雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法對(duì)直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的防治研究

谷曉明，袁維堂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450052)

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雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法對(duì)直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的防治研究

谷曉明，袁維堂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450052)

[摘要]目的探討雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法防治直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的臨床療效。方法回顧性分析217例數(shù)據(jù)完整的開腹直腸癌低位前切除術(shù)患者的臨床資料，其中110例采用簡易雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法防治術(shù)后吻合口瘺(觀察組)，107例采用傳統(tǒng)腹腔引流方法防治術(shù)后吻合口瘺(對(duì)照組)。對(duì)比2組患者吻合口瘺發(fā)生率以及手術(shù)干預(yù)率、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口狹窄發(fā)生率。結(jié)果全部217例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為4.0%(8/217)，其中觀察組4例(3.63%，4/110)，對(duì)照組4例(3.7%，4/107)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者吻合口瘺的發(fā)生時(shí)間均為(7.3±1.4)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者均未再次行手術(shù)干預(yù)，而對(duì)照組有5例經(jīng)保守治療無效而行手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組引流管放置時(shí)間分別為(9.7±2.7)d和(16.4±3.6)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間分別為(15.7±4.3)d和(21.5±6.4)d(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論自制簡易雙套管不能降低直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，但可提高吻合口瘺保守治療成功率，降低吻合口瘺手術(shù)干預(yù)率，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]吻合口瘺；低位直腸癌；雙套管；持續(xù)負(fù)壓沖洗

全直腸系膜切除術(shù)現(xiàn)已成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著該術(shù)式的熟練應(yīng)用以及吻合器技術(shù)不斷發(fā)展，直腸癌特別是低位直腸癌保肛率顯著提高，但術(shù)后吻合瘺發(fā)生率卻呈現(xiàn)上升趨勢[1],這會(huì)增加吻合口狹窄甚至局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。為此，我們采用自制簡易雙套管在直腸癌低位前切除術(shù)中放置于吻合口背側(cè)，經(jīng)左側(cè)腹壁穿出，并固定于腹壁皮膚進(jìn)行引流，若術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，再經(jīng)肛門在直腸內(nèi)另外放置雙套管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗治療吻合口瘺，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究通過與傳統(tǒng)腹腔引流方法進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步肯定了放置雙套管法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組2013年11月至2015年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科217例數(shù)據(jù)完整的開腹直腸癌低位前切除術(shù)患者，其中110例采用自制簡易雙套管在術(shù)中放置于吻合口背側(cè)，經(jīng)左側(cè)腹壁穿出，并固定于腹壁皮膚進(jìn)行引流(觀察組)，107例經(jīng)腹腔放置常規(guī)引流管(對(duì)照組)。2組患者性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。術(shù)后引流方式的選擇均遵循患者術(shù)前意愿。2種引流方式均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

所有患者均采用統(tǒng)一術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中均采用截石位，充分游離直腸遠(yuǎn)端，均選擇博朗森斯閉合器和吻合器，所有吻合一次完成，吻合后沿吻合口上下緣0.5 cm處漿肌層間斷縫合加固1周。吻合后行吻合口空氣滲漏試驗(yàn)均保證為陰性[6]。所有切除標(biāo)本均符合直腸癌根治術(shù)原則。

1.2方法觀察組粗管選用28#醫(yī)用橡膠管，用剪刀在管身均勻剪出側(cè)孔2～4個(gè)，孔徑≤管徑1/3，細(xì)管為12#吸痰管，內(nèi)管頭端距外管頭端平齊，于體外端用絲線將內(nèi)管固定于外管。確診吻合口瘺后，經(jīng)肛門在直腸內(nèi)放置另一自制雙套管(同上)，頭端經(jīng)直腸置于吻合口上方2～3 cm處。同時(shí)，用輸液器針頭鏈接內(nèi)管，3 000 mL無菌生理鹽水根據(jù)引流管引出液的混濁程序及糞渣多少間斷沖洗。將粗管芯接負(fù)壓吸引器，持續(xù)低負(fù)壓吸引。從內(nèi)管進(jìn)水，外管出水，達(dá)到?jīng)_洗效果。保持雙套管沖洗量與引流量基本平衡，確保引流通暢。

觀察組引流管頭端放置于骶前吻合口背側(cè)、由左下腹壁戳孔，放置自制雙套管引流管后，徹底關(guān)閉盆底腹膜，用7#絲線將套管固定于腹壁，體外部分約10 cm；若確認(rèn)無吻合口瘺發(fā)生，術(shù)中放置的雙套管可隨時(shí)將內(nèi)管撤除，從而成為普通此流管，之后在合適的時(shí)間撥除。對(duì)照組則腹腔放置28#橡膠引流管接引流袋。

1.3吻合口瘺的診斷及治療術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流液情況。術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、引流管有糞渣流出和肛門或會(huì)陰部疼痛感及墜脹感，及時(shí)行引流液培養(yǎng)及直腸指診或造影，以明確吻合口瘺的位置和大小。出現(xiàn)吻合口瘺后，在予以保守治療(包括禁食水、營養(yǎng)支持和抗感染)的同時(shí)，觀察組經(jīng)肛門放置另一雙套管于吻合口近端，按照前述方法進(jìn)行持續(xù)沖洗低負(fù)壓吸引；對(duì)照組則行經(jīng)腹腔引流管持續(xù)沖洗并聯(lián)合經(jīng)直腸放置雙套管沖洗。在保守治療中如癥狀體征進(jìn)行性加重，或經(jīng)治療瘺口無縮小趨勢甚至增大，或輔助檢查提示瘺口較大者予以二次手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)2組觀察指標(biāo)為吻合口瘺發(fā)生率、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間(手術(shù)當(dāng)日至出院)、術(shù)后半年復(fù)查吻合口狹窄情況等。

2結(jié)果

全部217例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為4.0%(8/217)，其中觀察組4例(3.63%，4/110)，對(duì)照組4例(3.7%，4/107)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者吻合口瘺的發(fā)生時(shí)間均為(7.3±1.4)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者均未再次行手術(shù)干預(yù)，而對(duì)照組有5例經(jīng)保守治療無效而行手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組引流管放置時(shí)間分別為(9.7±2.7)d和(16.4±3.6)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間分別為(15.7±4.3)d和(21.5±6.4)d(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后及時(shí)復(fù)查均未出現(xiàn)明顯吻合口瘺。

3討論

在直腸癌低位前切除術(shù)中，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)，暫時(shí)曠置直腸吻合口，以期降低吻合口瘺發(fā)生率[7]。但造口術(shù)以及后期閉瘺術(shù)將不可避免給患者增加手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加手術(shù)并發(fā)癥。全胃腸外營養(yǎng)和經(jīng)肛管沖洗引流等傳統(tǒng)非手術(shù)治療措施，可減少二次手術(shù)發(fā)生率，具有一定效果[8]。但間隙感染灶難以得到充分引流，甚至發(fā)展至盆腔感染。因此，傳統(tǒng)非手術(shù)治療的時(shí)間漫長，經(jīng)患者帶來諸多不便和痛苦，效果不甚理想。

我們采用的雙套管方法反復(fù)行骶前沖洗以保持骶前引流管通暢，聯(lián)合經(jīng)肛門直腸雙套管沖洗，保持腸道清潔，使直腸處于排空狀態(tài)，減少細(xì)菌向吻合滲出，同時(shí)適當(dāng)使用抗生素，為瘺口愈合創(chuàng)造有利環(huán)境。生理鹽水間斷沖洗合并負(fù)壓持續(xù)吸引，可使瘺口周圍保持相對(duì)清潔和低菌狀態(tài)，促進(jìn)新鮮肉芽組織及黏膜生長，從而為瘺口愈合提供條件。另外，持續(xù)負(fù)壓吸引，還可解決骶前引流不暢的問題。注意要低負(fù)壓吸引，沖洗液量與引流量基本均衡。因?yàn)檫^高的負(fù)壓對(duì)腸壁會(huì)造成損傷，有增大瘺口周圍的細(xì)菌污染及對(duì)肉芽組織的侵蝕，不利于瘺口的愈合。因此，有效引流壞死組織、腸內(nèi)容物和膿性分泌物并配合腸內(nèi)營養(yǎng)，可以治愈大部分的吻合口瘺患者。本研究中，觀察組在隨訪過程中無吻合口狹窄發(fā)生，可能原因是：1)在持續(xù)負(fù)壓吸引的環(huán)境下，2根雙套管對(duì)吻合口具有支撐塑性的作用，進(jìn)而提高沖洗引流效率；2)縮短治療時(shí)間，減輕炎性反應(yīng)，可有效減少炎癥反應(yīng)對(duì)吻合口的刺激，縮短吻合口的炎性反應(yīng)時(shí)間，增加吻合口自愈率。同時(shí)，雙套管沖洗法可避免二次手術(shù)縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，雙套管引流聯(lián)合肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗在理論上可有效降低吻合口瘺發(fā)生后二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且有效降低相關(guān)花費(fèi)，方法簡單易行，能為臨床防治低位直腸癌吻合口瘺提供新的有效選擇。

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(收稿日期：2015-11-20)

[中圖分類號(hào)]R735.3+7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0158-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.021

作者簡介：谷曉明(1989-)，男，碩士在讀，主要從事結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：guxiaoming000@126.com通信作者：袁維堂(1962-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：15286802808@139.com