完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝20例

尹潤彬 羅冬改 盧潤廣 熊德財(cái) 曾昭輝 蘇偉績

廣東省東莞市寮步醫(yī)院普外科，廣東東莞 523400

完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝20例

尹潤彬 羅冬改 盧潤廣 熊德財(cái) 曾昭輝 蘇偉績

廣東省東莞市寮步醫(yī)院普外科，廣東東莞 523400

目的探討雙側(cè)腹股溝疝實(shí)行完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析我科2014年6月～2016年7月收治的20例腹腔鏡完全腹膜外雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病例資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組20例患者，年齡32～72歲，平均49歲，疝的類型包括雙側(cè)雙側(cè)斜疝20例，其中1例為復(fù)發(fā)疝，20例全部完成腹腔鏡完全腹膜外雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功率100% 。手術(shù)時(shí)間55～135 min，平均77.55 min。住院時(shí)間5～7d。主要并發(fā)癥為陰囊血清腫或血腫，皮下穿刺抽吸后包塊消失, 無不良排異反應(yīng)，無腸梗阻，腸粘連等發(fā)生。無手術(shù)死亡。隨訪1個(gè)月～2年，術(shù)后復(fù)發(fā)1例。結(jié)論腹腔鏡完全腹膜外雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全，效果好，復(fù)發(fā)率低，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；雙側(cè)腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)；臨床研究

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，在我國的發(fā)病率約為0.1%～0.5%。臨床上主要是通過外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療[1]，傳統(tǒng)的手術(shù)切口大，分離比較廣泛，術(shù)后恢復(fù)的慢，復(fù)發(fā)的幾率比較高[2]，術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛發(fā)展，其臨床應(yīng)用受到限制。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腹股溝應(yīng)用解剖的認(rèn)識(shí)提高而發(fā)展起來有手術(shù)方式，腹腔鏡疝無張力修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)開放修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后疼痛輕[3]，康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，且TEP不需進(jìn)入腹腔，腸道并發(fā)癥少，使用大塊的網(wǎng)片對(duì)疝內(nèi)環(huán)修補(bǔ)而已成為腔鏡疝修補(bǔ)的首選術(shù)式[4]。為了更好的研究TEP在雙側(cè)腹股溝疝患者中的療效及安全性，為臨床工作提供有力參考,本次研究選取2014 年 6月～2016 年7月在我院接受治療的20例雙側(cè)腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2014年6月～2016年7月在我院普外科接受TEP手術(shù)治療的20例雙側(cè)腹股溝疝患者，全部為男性斜疝，其中1例為復(fù)發(fā)疝，年齡31～72歲，50歲以上10例，平均年齡（49歲）。疝囊大小4.0～13cm，合并糖尿病3例，原發(fā)性高血壓5例，超聲示前列腺增生4例，無尿潴留病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)（同腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程診斷標(biāo)準(zhǔn)）：（1）雙側(cè)腹股溝疝患者，根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）診斷依據(jù)：臨床癥狀、體征并結(jié)合超聲檢查，由2名副主任或以上醫(yī)師確診為雙側(cè)腹股溝疝患者；（2）心肺功能基本正常，胸片、心電圖檢查無異常，術(shù)前電解質(zhì)、血?dú)夥治稣?；?）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)為I、II級(jí)；（4）家屬及患者知情同意手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嵌頓、絞窄性腹股溝疝；（2）無法耐受麻醉或氣腹者；（3）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神障礙等；（4）不愿加入本手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者均術(shù)前留置尿管，采用標(biāo)準(zhǔn)氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭低腳高傾斜15°～30°位。手術(shù)采用“三孔法”，第一孔為臍孔，位于臍部下緣約1cm偏右側(cè)長約1.5cm橫切口，切開皮膚、皮下組織至腹直肌前鞘,電切腹直肌前鞘，分開腹直肌至后鞘，用手指沿腹直肌后鞘與腹直肌間間隙向下及兩側(cè)分離，下方超過腹直肌后鞘下緣弓狀線進(jìn)入腹膜外間隙，推開腹白線中隔至對(duì)側(cè)腹直肌后鞘[5]，沿該間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)插入10 mm Trocar和腹腔鏡后，并縫合固定Trocar，接氣腹機(jī)注入二氧化碳建立氣腹，其壓力分別維持在8～12mm Hg（視手術(shù)空間情況調(diào)節(jié)）。另兩孔分別位于平臍水平與腹直肌外緣，均置入5mm Trocar。術(shù)中分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，分離恥骨后間隙(Retzius間隙)和腹股溝后間隙（Bogrus間隙），顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，將精索完全腹壁化。對(duì)于疝內(nèi)容物與疝囊粘連或疝囊頸難以游離的，沿疝囊頸切開疝囊，分開粘連，將疝內(nèi)容物分開并回納入腹腔，于疝囊頸橫斷疝囊，止血后用2-0可吸收線縫合修補(bǔ)破損腹膜。而對(duì)于疝囊較大且進(jìn)入陰囊的，于疝囊頸游離疝囊并結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端止血后保留不需處理[6]。相同方法完成另一側(cè)疝囊。實(shí)施手術(shù)過程中，若患者腹膜出現(xiàn)撕裂破裂現(xiàn)象時(shí)，可通過4-0可吸收縫線將腹膜閉合。疝囊處理完畢后置入修剪好聚丙烯疝修補(bǔ)片（善釋）15cm×15cm大小補(bǔ)片（左右各一片），覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)，包括內(nèi)環(huán)口，精索，直疝三角和股環(huán)，用疝修補(bǔ)釘釘合補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)及補(bǔ)片外上緣各一枚防止補(bǔ)片移位,直視下見補(bǔ)片放置平整后放氣退出操作器械及腹腔鏡后，皮內(nèi)縫合切口，術(shù)畢厚敷料加壓壓住內(nèi)環(huán)口1d，并囑患者麻醉后6h可下床活動(dòng)。術(shù)后1d拔除尿管均可自行排尿。

2 結(jié)果

20例患者均順利完成TEP手術(shù)，無手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)TAPP、開放性手術(shù)治療者，TEP手術(shù)成功率100%；術(shù)中出血約10～30mL,均手術(shù)時(shí)間77.55min（55～135min），住院時(shí)間均符合全國疝標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑住院日（5～7d），術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間6～24h，術(shù)后使用止痛藥物病例3例，術(shù)后疼痛不適率為15%；陰囊血清腫或血腫2例，皮下穿刺抽吸后包塊消失, 無不良排異反應(yīng)，無腸梗阻，腸粘連等發(fā)生，無術(shù)后慢性疼痛病例，無手術(shù)死亡病，均達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。隨訪1個(gè)月～2年，術(shù)后8個(gè)月單側(cè)復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5%，為早期手術(shù)病例，回查錄像為術(shù)中精索腹壁化不完全所致，效果滿意。

3 討論

腹股溝疝的原因有很多，可能是由于先天的缺陷造成的，也可能是后天繼發(fā)性病變，根本原因是主要是由于腹股溝區(qū)腹壁深層逐漸薄弱、組織損失而造成腹部強(qiáng)度降低及腹內(nèi)壓力增高所致。傳統(tǒng)腹股溝疝的手術(shù)不符合腹股溝正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，將患者腹股溝區(qū)不同部位組織強(qiáng)行牽拉縫合修補(bǔ)加固腹壁缺損，術(shù)后張力大、疼痛不適、且復(fù)發(fā)率高，部分患者甚至術(shù)后長期會(huì)存在局部不適感[7]。TEP是在腹腔鏡引導(dǎo)下，完全在腹膜外進(jìn)行，用人造網(wǎng)片覆蓋疝的缺損，加固加固腹壁，且不可吸收，不會(huì)隨時(shí)間延長減弱致腹部強(qiáng)度降低，有效減少復(fù)發(fā)率。由于在整個(gè)腹股溝區(qū)進(jìn)行人造網(wǎng)片修補(bǔ)，增強(qiáng)了腹橫筋膜的支持能力,對(duì)這個(gè)區(qū)域進(jìn)行較廣泛的修補(bǔ)，故能有效地治愈和預(yù)防腹股溝疝的發(fā)生[8]。

TEP手術(shù)經(jīng)臍下進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)成功的核心是充分的空間創(chuàng)造，雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)要求更高，在腹膜外分離腹膜前空間創(chuàng)造上，國內(nèi)外報(bào)道有使用球囊擴(kuò)張器或腹腔鏡鏡頭鈍性分離完成的,而我們用手指分離完成的。本研究中，手指分離腹膜前間隙相對(duì)簡單實(shí)用，對(duì)初學(xué)者更易掌握，相對(duì)于球囊擴(kuò)張器或用腹腔鏡鏡頭來說，手指分離空間相對(duì)較大，且觸覺好，分離解剖暴露更快更佳，同時(shí)手指容易在正確的平面上創(chuàng)造間隙，出血也較少。缺乏經(jīng)驗(yàn)者，因解剖層次欠清晰，使用尖銳的工具易致術(shù)中腹膜破損的，更是中轉(zhuǎn)APTT或中轉(zhuǎn)開腹的始發(fā)因素。本次研究中雖有下腹部手術(shù)史、復(fù)發(fā)性疝患者腹膜出現(xiàn)破損大，經(jīng)4-0可吸收縫線將腹膜閉合后，無進(jìn)入TAPP或開放手術(shù)者。充分的空間建立后大網(wǎng)片植入整個(gè)腹股溝區(qū)，因此適用于成人腹股溝直疝、斜疝、股疝，隨著術(shù)者手術(shù)水平的提高，也適用于復(fù)雜的巨大疝、滑疝、雙側(cè)疝、多發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等[9]，療效更為顯著[10]。TEP將腹腔鏡技術(shù)完美地與無張力修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合,因此能有效治愈疝疾病、預(yù)防腹股溝疝,復(fù)發(fā)，且手術(shù)不會(huì)受到腹股溝管條件的影響，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療雙側(cè)疝[11]，應(yīng)為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式。

臨床手術(shù)操作手術(shù)效果主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作[12]。手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，不能滿足于一種類型疝的診斷，對(duì)于斜疝患者，要修補(bǔ)薄弱的腹橫筋膜[13]，患者手術(shù)后腹股溝疝容易在恥骨結(jié)節(jié)處復(fù)發(fā)，因此手術(shù)過程中要將精索完全腹壁化，大網(wǎng)片才能有效覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)，包括疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)所處區(qū)域，上緣與聯(lián)合腱有約5cm的重疊，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)與對(duì)側(cè)補(bǔ)片重合，下緣超過Cooper韌帶下方3 ～ 4cm，補(bǔ)片放置平整無皺折，并且進(jìn)行釘合器釘合固定，于恥骨聯(lián)合及雙側(cè)上緣各釘一枚即可，可減少補(bǔ)片移位及多枚釘釘合致術(shù)后疼痛發(fā)生。本組一例復(fù)發(fā)患者為早期手術(shù)病例，回查錄像為術(shù)中精索腹壁化不完全、網(wǎng)片覆范圍不夠大所致，后經(jīng)改進(jìn)手術(shù)方法行無再出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。整個(gè)手術(shù)過程不進(jìn)入腹股溝區(qū)，對(duì)腹股溝結(jié)構(gòu)損傷少，神經(jīng)損傷可能性少，術(shù)后疼痛發(fā)生率也低。

TEP術(shù)后主要并發(fā)癥有陰囊氣腫、血清腫、神經(jīng)感覺異常，尿潴留，感覺異常，補(bǔ)片感染[14]，嚴(yán)重少見的是血管損傷及內(nèi)臟損傷。陰囊血清腫或血腫是腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最常見的并發(fā)癥[15-16]。本組20例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫或血腫2例，皮下穿刺抽吸后包塊消失，考慮遠(yuǎn)端橫斷疝囊滲出所致。無補(bǔ)片排斥反應(yīng)，無尿潴留情況，隨訪1～24個(gè)月，除1例單側(cè)復(fù)發(fā)外,未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示住院時(shí)間為5～7d（術(shù)后3～5d）。許多文章提到腹腔鏡疝手術(shù)在日間手術(shù)后1d就出院。我們則是遵循全國疝標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，住院日為5～7d才給予辦理出院。手術(shù)后的住院時(shí)間實(shí)際上取決于許多手術(shù)以外的因素，隨著未來醫(yī)療的發(fā)展趨勢，尤其日間手術(shù)的推廣應(yīng)用和疝標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑等因素改變住院時(shí)間可相應(yīng)減少，TEP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)將更加明顯。

綜上所述，本研究回顧分析了完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)治療雙側(cè)腹股溝疝患者是符合人體解剖結(jié)構(gòu)的腹腹股溝疝修補(bǔ)方式，具有手術(shù)損傷小、康復(fù)快、疼痛發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝，尤其雙側(cè)疝的首選術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。研究仍存在一些不足：首先，由于樣本量稍顯不足，以至于無法對(duì)混雜因素諸如不同性別、不同類型腹股溝疝來進(jìn)行分析以避免這類因素對(duì)結(jié)果的影響；其次，研究僅在TEP手術(shù)中評(píng)價(jià)了雙腹股溝斜疝手術(shù)的效果，而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝直疝、股疝的優(yōu)勢還應(yīng)在更多病例手術(shù)中來共同完成評(píng)價(jià)，使結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，有待以后進(jìn)一步完善。

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Clinical study of total laparoscopic extraperitoneal herniorrhaphy(TEP) in treatment of 20 cases of bilateral inguinal hernia

YIN Runbin LUO Donggai LU Runguang XIONG Decai ZENG Zhaohui SU Weiji
Departmemt of General Surgery, Liaobu Hospital, Guangdong, Dongguan 523400, China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of total laparoscopic extraperit-oneal herniorrhaphy(TEP) in treatment of 20 cases of bilateral inguinal hernia.MethodsClinical data of 20 patients with bilateral inguinal hernia performed total lapamscopic extraperitoneal hemiorrhaphy during June 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed to review literature and to sum up experience.ResultsThere were 20 patients in the group, aged from 32 to 72 years old, average 49 years old, including 20 bilateral indirect hernia, and 1 recurrent hernia. All the 20 cases successed to perform total laparoscopic extraperit-oneal herniorrhaphy. The rate of successful operation was 100%. The operation lasted 55 - 135 min, and the mean operating duration was 77.55 min. The patients stayed in hospital for 5 - 7 d．The mostly complications were scrotum hematomas or seromas, which disappeared after subcutaneous puncture aspiration. No mesh rejection, intestinal obstruction, intestinal adhesion etc. appeared. There was no operative death. Followed up for 1 months to 2 years, there was only 1 case of recurrence.ConclusionTotal laparoscopic extraperitoneal hemiorrhaphy on the bilateral hernia is safe. It has good effect and low recurrence rate. It is worth excelent promotion.

Laparoseopy; Bilateral inguinal hernia; Herniorrhaph; Clinical study

R656.21

B

2095-0616（2016）19-202-03

2016-08-29）