臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病老年患者抗感染及免疫調節(jié)治療的藥學監(jiān)護

張志清，屠文蓮，曹　瑋(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學科，云南 昆明　650032)

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臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病老年患者抗感染及免疫調節(jié)治療的藥學監(jiān)護

張志清*，屠文蓮，曹瑋#(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學科，云南 昆明650032)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.055

摘要目的：為臨床藥師在呼吸內科參與抗感染及免疫調節(jié)治療提供參考。方法：介紹臨床藥師參與1例老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者抗感染及免疫調節(jié)治療方案的調整，充分考慮抗菌藥物的臨床特點，建議醫(yī)師選用相關治療藥物，增加免疫調節(jié)劑的過程。結果：臨床藥師結合老年患者的特點，從慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作抗感染及免疫調節(jié)方面積極配合醫(yī)師，為患者提供了合理的用藥方案。經(jīng)治療后，患者的感染控制良好，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作癥狀得以緩解。結論：臨床藥師參與抗感染臨床實踐，可從藥學的角度發(fā)揮優(yōu)勢，優(yōu)化治療方案，減少患者慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的發(fā)生，提高其生活質量。

關鍵詞臨床藥師； 抗感染； 免疫調節(jié)； 藥物調整

Pharmaceutical Care for Elderly Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Anti-infection and Immunoregulation Therapy by Clinical Pharmacists

ZHANG Zhiqing, TU Wenlian, CAO Wei(Dept.of Pharmacy, Yunnan the First People’s Hospital, Yunnan Kunming 650032, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for the anti-infection and immunoregulation therapy participated by the clinical pharmacists in respiration medicine. METHODS: By introducing the adjustments of anti-infection and immunoregulation therapy scheme for one elderly patient with chronic obstructive pulmonary disease with acute attack participated by the clinical pharmacists, the clinical characteristics of antibiotics were fully considered, the clinicians were suggested to select the related treatment drugs and increase the immunomodulator. RESULTS: Combined with the characteristics of the elderly patient, the clinical pharmacists cooperated with the clinicians from the aspect of anti-infection and immunoregulation therapy on chronic obstructive pulmonary disease with acute attack, so as to provide rational medication scheme for the patient. After treatment, the patient showed good infection control, and the acute attacking symptoms of chronic obstructive pulmonary disease were improved. CONCLUSIONS: The participation of clinical pharmacists in the clinical practice of anti-infection can took advantage in the perspective of pharmacy, optimize the treatment scheme, reduce the incidence of chronic obstructive pulmonary disease with acute attack and improve the life quality of patients.

KEYWORDSClinical pharmacists; Anti-infection; Immunoregulation; Drug adjustment

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以慢性支氣管炎或肺氣腫和氣流阻塞為特征的疾病，一般為進行性，可伴有氣道高反應性，可能有部分可逆性；以老年患者多見；呼吸道感染、機體免疫功能紊亂是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素，因此抗感染、調節(jié)機體的免疫功能是治療COPD急性發(fā)作的有效途徑之一。本調查針對1例COPD急性發(fā)作老年患者的抗感染及免疫調節(jié)治療進行討論。

1病例資料

1.1資料來源

患者，男性，79歲，身高174 cm，體質量57 kg，因“間斷咳嗽、咳痰30年，咳嗽、咳痰加重伴氣促、發(fā)熱1周”于2015年1月28日入院?；颊?0年前間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，為白色黏痰，嚴重時咳黃色膿痰，常于冬春季及天氣變冷時加重，未系統(tǒng)治療。4年前開始出現(xiàn)間斷喘憋，活動后加重，無端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，行肺功能檢查提示COPD，長期規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、鹽酸氨溴索片、茶堿緩釋片等對癥治療后可緩解。近1年來反復因COPD急性發(fā)作5次入院治療，最近1次入院時間為2014年12月12日，予注射用頭孢他啶等藥物治療2周后好轉出院。近期步行100米或上樓1層即感明顯喘憋。1周前患者洗澡受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，氣促伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃色膿痰，自服左氧氟沙星膠囊1次0.1 g、口服、1日3次；氫化潑尼松片1次15 mg、口服、1日1次，未見好轉，為求進一步診治收入院。有青霉素過敏史。

入院查體：體溫(T)37.8 ℃，脈搏(P)105次/min，呼吸頻率(R)24次/min，血壓(BP)(收縮壓/舒張壓)130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肋間隙增寬，桶狀胸，聽診雙肺底可聞及少許濕性啰音；血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)18.10×109/L，中性粒細胞百分比(N%)85.4%；血沉(ESR)：45 mm/h，C反應蛋白(CRP)148 mg/L，降鈣素原(PCT)：0.68 ng/ml。入院診斷：COPD急性發(fā)作。

1.2治療過程

1.2.1初始治療方案：患者入院后予低流量氧療，莫西沙星注射液(1次0.4 g、靜脈滴注、1日1次)聯(lián)合注射用頭孢米諾(1次2 g、靜脈滴注、12 h用藥1次)抗感染、多索茶堿注射液(1次300 mg、靜脈滴注、1日1次)及噻托溴銨粉吸入劑(1次1吸、1日2次)解痙平喘、鹽酸氨溴索注射液(1次30 mg、靜脈滴注、1日3次)及乙酰半胱氨酸祛痰(1次200 mg、口服、1日3次)，布地奈德混懸液(1次1支、霧化吸入、1日2次)抗炎等對癥治療。

1.2.2病程發(fā)展：入院第2日，患者氣促，咳嗽、咳黃色膿痰，不易咳出。查體：T 38.6 ℃，P 105次/min，R 22次/min，BP 130/85 mmHg。雙肺聽診呼吸音低，雙肺可聞及明顯呼氣相哮鳴音，雙肺底可聞及少許濕性啰音。T淋巴細胞亞群檢測結果：總T細胞(CD3+)36.6%，輔助性/誘導性T細胞(CD4+)16.8%，細胞毒/抑制性T細胞(CD8+)19.8%，CD4+/CD8+0.8，提示免疫功能下降，加用胸腺肽α1注射液(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)免疫調節(jié)治療。入院第3日，患者T 38.8 ℃，靜息間斷出現(xiàn)胸悶憋氣，伴咳嗽、咳痰，痰量增多為黃綠色膿痰。聽診雙肺滿布哮鳴音。血常規(guī)示：WBC 31.25×109/L，N% 90.6%；CRP：186.8 mg/L，ESR：60 mm/h；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)未查見病原菌。胸部CT示：雙肺氣腫，右肺可見小結節(jié)影。停用莫西沙星注射液(1次0.4 g、靜脈滴注、1日1次)及注射用頭孢米諾(1次2 g、靜脈滴注、每12 h給藥1次)更換為注射用美羅培南(1次1 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次)加強抗感染，停用霧化吸入布地奈德改為注射用甲強龍(1次40 mg、靜脈滴注、1日1次)抗炎治療。第7日，患者體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，痰為淡黃綠色稀痰，靜臥時無胸悶憋氣，活動后稍有喘憋。查體：T 36.8 ℃，R 20次/min，P 78次/min，BP 125/85 mmHg，聽診雙肺底未聞及濕性啰音，停用注射用甲潑尼龍，其余治療不變。第13日，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，無胸悶、憋氣。查體：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 125/80 mmHg，雙肺未聞及濕性啰音。血常規(guī)示：WBC 6.18×109/L，N% 63.5%；CRP 3.20 mg/L，ESR 6 mm/h。患者病情平穩(wěn)，予出院。出院后規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(50 μg：250 μg)(1次1吸、1日2次)、鹽酸氨溴索片(1次30 mg、口服、1日3次)、茶堿緩釋片(1次30 mg、口服、1日3次)、注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1周2次)等解痙平喘、抗炎、祛痰、調節(jié)免疫治療。

2分析

2.1抗感染治療

2.1.1COPD急性發(fā)作患者使用抗菌藥物的適應證：引起COPD急性發(fā)作最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管細菌感染，目前不推薦應用抗病毒藥物治療，但對COPD急性發(fā)作患者是否應用抗菌藥物仍有爭議，推薦抗菌藥物治療的指征有：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；(2)膿性痰在內的2個必要癥狀(即呼吸困難伴膿性痰或痰量增加且為膿性痰)；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療[1]，該患者符合上述條件(1)和(2)，因此有使用抗菌藥物的適應證。

2.1.2伴銅綠假單胞菌感染的COPD急性發(fā)作患者抗菌藥物選擇：COPD急性發(fā)作 繼發(fā)下呼吸道嚴重感染多由肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等感染所致[2]。銅綠假單胞菌為條件致病菌，常在患者體內或醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于合并免疫功能低下的肺部慢性疾病患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現(xiàn)黃綠色黏痰，呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應考慮銅綠假單胞菌感染。當COPD急性發(fā)作患者出現(xiàn)以下4項中的2項時也應考慮銅綠假單胞菌感染的可能：(1)近期住院史；(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內)有抗菌藥物應用史；(3)病情嚴重(1秒量比預計值FEV1% pred<30%)；(4)應用口服糖皮質激素(近2周服用氫化潑尼松>10 mg/d)[3]。該患者符合上述條件中的(1)(2)(4)，應選用具有抗銅綠假單胞菌作用的抗菌藥物進行抗感染治療。

2.1.3該患者初始經(jīng)驗性抗感染治療方案制訂：患者入院第1日，臨床醫(yī)師開具莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾經(jīng)驗性抗感染治療，第3日患者臨床癥狀未見明顯改善且有加重趨勢，分析原因與所選擇藥物未能覆蓋引起感染的銅綠假單胞菌有關。莫西沙星為第3代8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物，敏感革蘭陰性菌包括：流感嗜血桿菌、嗜血副流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、結核桿菌；頭孢米諾為半合成的頭霉素衍生物，其抗菌活性與第3代頭孢菌素相近，對大腸埃希菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌、流感嗜血桿菌、擬桿菌及鏈球菌敏感，因此莫西沙星聯(lián)合頭孢米諾均未能覆蓋銅綠假單胞菌，這也是患者初始抗感染治療失敗的主要原因。

2.1.4該患者抗菌藥物治療方案的優(yōu)化：臨床用于銅綠假單胞菌感染治療的藥物包括抗假單胞菌青霉素和頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及碳青霉烯類等，具有代表性的藥物為：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。2012年中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測的細菌耐藥性結果顯示，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦鈉的敏感度分別為74.0%、71.7%和62.5%，對亞胺培南及美羅培南的敏感度分別為66.6%和67.7%[4]。

美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗菌藥物，對大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均敏感，可單獨使用。臨床感染應用中表明，美羅培南對銅綠假單胞菌具有強大的抗菌活性，且在COPD病原菌中的耐藥株較低，治療效果明顯優(yōu)于其他抗菌藥物，成為治療COPD急性發(fā)作感染備選藥物之一[5]。臨床藥師根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況并結合患者病情、既往用藥史，建議停用莫西沙星及頭孢米諾，改用美羅培南(1次1 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次)抗感染，醫(yī)師采納。

2.2免疫調節(jié)方案的制訂

患者入院第2日，T細胞亞群檢測結果提示：細胞免疫功能下降。據(jù)相關文獻報道，COPD急性發(fā)作的老年患者由于機體臟器功能生理性減退、反復感染、營養(yǎng)不良、通氣換氣功能障礙、內環(huán)境缺氧等因素都會使其免疫功能受到影響，主要表現(xiàn)為細胞免疫功能降低，T淋巴細胞擴增減少[6-7]。T細胞是參與COPD急性發(fā)作的主要炎癥細胞，外周血中CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值的下降，表明在COPD急性發(fā)作，全身細胞免疫功能下降[8]。

胸腺肽α1是一種免疫調節(jié)劑，已有眾多的文獻證明其免疫增強作用，用于多種疾病的輔助治療，包括惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、肺癌、黑色素瘤)、感染性疾病(膿毒癥、骨髓移植后感染、包含COPD在內的肺部感染、嚴重急性呼吸道綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)以及老年免疫功能低下患者增強免疫治療。循證醫(yī)學證據(jù)[9]表明，加用胸腺肽α1治療COPD急性發(fā)作，研究組患者總有效率與對照組相比顯著提高[比值比(OR)=3.14，95%可信區(qū)間(CI)為(1.91，5.14)]；血清中T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4/CD8 水平也較對照組明顯上升[加權均數(shù)差(WMD)、95%CI分別為5.77(4.25，7.28)、6.06(4.84，7.28)、0.39(0.24，0.54)]。此外，還可縮短患者的住院時間，降低患者感染復發(fā)率。臨床藥師建議臨床醫(yī)師加用注射用胸腺肽α1(1次1.6 mg、皮下注射、1日1次)增強患者的免疫功能，該建議被醫(yī)師采納。

2.3治療方案的療效評價

該患者入院后，經(jīng)積極抗感染、抗炎、祛痰、平喘、免疫調節(jié)等治療，體溫恢復正常，氣促、喘憋癥狀緩解，肺部濕性啰音消失，病情好轉出院。出院后囑規(guī)律用藥，加強營養(yǎng)、適當鍛煉身體。8周后隨訪，患者病情平穩(wěn)，期間未出現(xiàn)急性發(fā)作入院治療。

3討論

COPD的急性發(fā)作、發(fā)展及轉歸與機體免疫系統(tǒng)的功能密切相關，免疫功能低下，機體容易發(fā)生感染，COPD急性發(fā)作的治療目標是減輕急性加重的病情，預防再次急性發(fā)作的發(fā)生[10-12]。在本病例中臨床藥師積極發(fā)揮作用[13-14]，建議臨床醫(yī)師在應用美羅培南抗銅綠假單胞菌感染同時聯(lián)合應用胸腺肽α1調節(jié)免疫功能治療，減少患者急性發(fā)作的發(fā)生，延緩病情進展，提高生活質量[15]。

參考文獻

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(收稿日期：2015-06-02)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)03-0428-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：591769489@qq.com

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：564267128@qq.com