甲狀腺結(jié)節(jié)微波熱消融治療的臨床進(jìn)展

吳震中,章建全

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，上海 200003)

·綜述·

甲狀腺結(jié)節(jié)微波熱消融治療的臨床進(jìn)展

吳震中,章建全*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，上海 200003)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，其治療方式目前主要以外科開放式手術(shù)為主，微創(chuàng)治療一直是臨床探索的熱點(diǎn)。經(jīng)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波熱消融具有重要的臨床意義。本文主要對微波熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)的治療指征、臨床療效及常見并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

甲狀腺結(jié)節(jié)； 微波熱消融

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，高頻超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20%～76%[1]。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但由于患者的某些主觀不適癥狀或擔(dān)心其惡變而愿意主動接受治療[2]。外科手術(shù)切除及傳統(tǒng)的保守治療均有不可避免的缺點(diǎn)：如手術(shù)可造成瘢痕，并可引起喉返神經(jīng)損傷，且大部甲狀腺切除后造成甲狀腺功能減退需終身服藥等。因此微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸引起關(guān)注和重視。經(jīng)皮無水乙醇注射、激光消融、射頻消融等方法治療甲狀腺結(jié)節(jié)均有顯著的療效[3]。微波消融作為一種微創(chuàng)治療方法，目前已經(jīng)成熟應(yīng)用于肝、腎、肺等器官良惡性腫瘤的治療。而其應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，近10年國內(nèi)外學(xué)者也均有報道[4]。本文主要闡述微波熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)的治療指征、臨床療效及常見并發(fā)癥。

1 微波消融的基本原理

微波設(shè)備通過發(fā)射微波使天線周圍組織中的水分子及蛋白質(zhì)分子發(fā)生振動和轉(zhuǎn)動并摩擦，產(chǎn)生熱量導(dǎo)致組織的熱凝固。治療時天線周圍5 mm處的溫度可迅速上升至60℃，對腫瘤組織造成不可逆的破壞；而天線周圍10 mm及15 mm處的溫度上升較慢，可保護(hù)周圍正常組織不受破壞[5]。相對于射頻消融，微波消融具有消融范圍大、治療時間短、腫瘤清除率高等特點(diǎn)[6]。

2 微波消融的納入標(biāo)準(zhǔn)

由于甲狀腺微波熱消融治療仍在探索研究階段，故目前對其納入標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。目前我國影響力較大的甲狀腺結(jié)節(jié)微波熱消融治療標(biāo)準(zhǔn)是2015年版甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識[7]。而相對于2015年版的浙江省專家共識，本科室的治療納入標(biāo)準(zhǔn)范圍更廣，并認(rèn)為原發(fā)性、復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)過微波熱消融治療后其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)[8],特別對微小癌的微波消融治療更具優(yōu)勢；但由于本科室收集的樣本量相對較少，還有待原發(fā)性甲狀腺癌微波消融治療的大樣本量多中心研究，以期得出微波消融治療在療效、安全性及技術(shù)應(yīng)用方法等方面的可靠循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。2012年，韓國學(xué)者[9]首次發(fā)布利用射頻消融治療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的參考意見，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險大或復(fù)發(fā)性甲狀腺癌可采用射頻熱消融治療。而微波消融具有升溫速度快、消融范圍大等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。有學(xué)者[10]報道，對21例早期原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行微波熱消融治療，術(shù)后隨訪11個月，所有病例均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，結(jié)節(jié)縮小率為90%。章建全[8]綜合應(yīng)用射頻和微波消融治療75例病理類型為T1N0M0或T1N1M0的原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，經(jīng)3個月～5年定期隨訪，除2例需要進(jìn)行2次消融外，其余患者均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Dupuy等[11-12]對分化良好的甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者進(jìn)行射頻治療，術(shù)后長期隨訪未發(fā)現(xiàn)有腫塊的復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。說明熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化良好的惡性結(jié)節(jié)是可行的，且具有良好的療效。同時也應(yīng)注意甲狀腺乳頭狀癌的淋巴轉(zhuǎn)移率較高，因此在熱消融治療時，需對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)全面的掃查。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1儀器和材料 配備高頻線陣探頭的彩色多普勒超聲診斷儀，微波治療儀及相應(yīng)的配套設(shè)備；急救預(yù)案及搶救設(shè)備。微波消融針專為甲狀腺消融設(shè)計，輻射尖端長度為3 mm，外徑為16G，針桿長度為10 cm。

3.2術(shù)前檢查 超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)以明確結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置、個數(shù)、回聲，內(nèi)部和周邊血流信號及鄰近重要的器官結(jié)構(gòu)、可疑的頸部淋巴結(jié)。完善血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能指標(biāo)等一系列實(shí)驗(yàn)室檢查。

4 手術(shù)流程

患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下以2%利多卡因局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺外側(cè)包膜。關(guān)于穿刺路徑的選擇，國內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了不斷的摸索與研究。早期方法以超聲掃查甲狀腺橫切面劃分為四個象限，位于外下象限的結(jié)節(jié)采用頸中線向外側(cè)穿刺，位于內(nèi)下象限由頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺，位于淺表的結(jié)節(jié)兩種穿刺路徑皆可選用。目前主流的方法是選擇頸中線為穿刺點(diǎn)，以超聲顯示甲狀腺橫切面，觀察消融針的整個穿刺路徑，可有效預(yù)防穿刺過程中的損傷。穿刺過程中，章建全等[13]提出了“液體隔離帶法”，即根據(jù)結(jié)節(jié)的位置，在超聲引導(dǎo)下用生理鹽水將甲狀腺與頸動脈、頸前肌群、食管、喉返神經(jīng)穿行區(qū)域分離，形成約5 mm的液體隔離帶，以保護(hù)鄰近神經(jīng)及組織免受損傷。

微波消融過程采用Baek等[14]提出的移動消融法，通過針尖移動形成多個大小不等的消融單位以覆蓋整個結(jié)節(jié)，即將甲狀腺結(jié)節(jié)分為多個小的消融單元，通過移動消融針進(jìn)行每個單元的逐個消融。將電極頭置于甲狀腺結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端，由深至淺，由背側(cè)至腹側(cè)逐步消融；對于部分含囊性成分的結(jié)節(jié)，可先將液體抽出，再對結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)性部分進(jìn)行消融，直至結(jié)節(jié)完全被消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲覆蓋；對于微小病灶可靈活采用“固定消融技術(shù)”，即將消融針固定在結(jié)節(jié)中持續(xù)消融。消融結(jié)束后以彩色多普勒超聲及CEUS檢查消融情況，確保消融完全。

5 術(shù)后評估及并發(fā)癥

目前主要采用常規(guī)超聲及CEUS探查治療區(qū)域及頸部情況。術(shù)后即可觀察消融區(qū)范圍、血供情況，有無出血水腫，并評估是否有聲音改變或其他不適發(fā)生，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查，主要評估消融區(qū)的體積大小、縮小率、內(nèi)部回聲及血流信號變化情況；同時對甲狀腺功能進(jìn)行復(fù)查。

微波消融主要并發(fā)癥：①聲音改變，最嚴(yán)重的為聲音嘶啞，可能為熱消融過程中損傷喉返神經(jīng)，但一般于3個月內(nèi)恢復(fù)正常[15]；但部分患者出現(xiàn)聲音嘶啞為利多卡因麻醉所致，多于1天內(nèi)自行恢復(fù)。②疼痛，是消融治療最常見的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在消融過程中，可出現(xiàn)不同程度的頸部疼痛，暫停消融即可。③出血，選擇正確的穿刺路徑，采用“液體隔離帶法”、移動消融法均可減少損傷出血的可能。少量出血可適當(dāng)加大消融功率，并術(shù)后局部按壓2 h進(jìn)行治療。④少數(shù)患者可出現(xiàn)心率加快、發(fā)熱等不良反應(yīng)，多于2天內(nèi)自行恢復(fù)。

6 臨床療效

目前國內(nèi)外的研究[4,10,16]均證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療是安全、有效的。Jeong等[17]首先使用體積縮小率評估消融后結(jié)節(jié)體積的變化。Feng等[5]報道微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后1年的體積縮小率約為45.9%； Yue等[15]對222例患者行超聲引導(dǎo)下微波消融，并于術(shù)后6個月將消融病灶和消融前結(jié)節(jié)的體積進(jìn)行對比，結(jié)果表明82.3%的結(jié)節(jié)體積縮小率超過50%，30.7%的結(jié)節(jié)在術(shù)后6個月復(fù)查時消失。

彩色多普勒超聲和CEUS均可觀察消融區(qū)血流灌注的損毀情況及術(shù)后新血流的灌注情況。但與彩色多普勒超聲比較，CEUS可提供更加準(zhǔn)確直觀的超聲圖像，能更精確地反映消融區(qū)和周圍腺體組織的血流灌注差異。研究[18-20]報道，CEUS可準(zhǔn)確判斷消融區(qū)，并可發(fā)現(xiàn)殘余未完全消融的區(qū)域。CEUS對血流灌注的清晰顯示避免了患者因?yàn)橄诓粡氐锥邮芏沃委煟粌H減少再次手術(shù)的痛苦，同時也避免了再次治療引起各種并發(fā)癥的風(fēng)險。

此外，彈性成像測定消融區(qū)與周圍腺體應(yīng)變率比值的變化也有非常重要的意義。熱消融可導(dǎo)致消融區(qū)組織凝固壞死，最終通過機(jī)體免疫吞噬而逐漸變小消失。應(yīng)變率可真實(shí)反應(yīng)消融區(qū)質(zhì)地硬度隨著時間而發(fā)生的變化，并可根據(jù)應(yīng)變率變化的速率推斷消融區(qū)體積縮小的速度。

7 展望

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，以乳頭狀癌為主的甲狀腺惡性腫瘤也呈上升趨勢。甲狀腺結(jié)節(jié)的微波治療是一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，超聲引導(dǎo)下微波消融治療可有效地消融結(jié)節(jié)，并消除結(jié)節(jié)的壓迫癥狀，且并發(fā)癥輕微、較少。目前甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療已經(jīng)取得了積極的效果，并得到越來越多的臨床工作者的關(guān)注，是外科開放式手術(shù)的良好補(bǔ)充，甚至在一些特定適應(yīng)證下已成為外科手術(shù)的替代方法。超聲引導(dǎo)下甲狀腺微波消融是一種安全有效可行的方法，但仍需要繼續(xù)完善、成熟，其適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范等還有待統(tǒng)一規(guī)范。

[1] Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am, 2007,36(3):707-735,vi.

[2] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: Executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest, 2010,33(5 Suppl):51-56.

[3] Gharib H, Hegedüs L, Pacella CM, et al. Clinical review: Nonsurgical, image-guided, minimally invasive therapy for thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab, 2013,98(10):3949-3957.

[4] Ha EJ, Baek JH. Advances in nonsurgical treatment of benign thyroid nodules. Future Oncol, 2014,10(8):1399-1405.

[5] Feng B, Liang P, Cheng Z, et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules: Experimental and clinical studies. Eur J Endocrinol, 2012,166(6):1031-1037.

[6] Simon CJ, Dupuy DE, Mayo-Smith WW. Microwave ablation: Principles and applications. Radiographics, 2005,25(Suppl 1):S69-S83.

[7] 葛明華,徐棟.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(2015版.中國普通外科雜志,2016,25(7):944-946.

[8] 章建全.經(jīng)皮熱消融治療在甲狀腺乳頭狀癌及其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用前景.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(8):1-4.

[9] Ha EJ, Baek JH, Lee JH, et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules does not affect thyroid function in patients with previous lobectomy. Thyroid, 2013,23(3):289-293.

[10] Yue W, Wang S, Yu S, et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of solitary T1N0M0 papillary thyroid microcarcinoma: initial experience. Int J Hyperthermia, 2014,30(2):150-157.

[11] Dupuy DE, Monchik JM, Decrea C, et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy. Surgery, 2001,130(6):971-977.

[12] Park KW, Shin JH, Han BK, et al. Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers: Preliminary result of radiofrequency ablation. Ann Surg Oncol, 2011,18(9):2564-2568.

[13] 章建全,馬娜,徐斌,等.超聲引導(dǎo)監(jiān)測下經(jīng)皮射頻消融甲狀腺腺瘤的方法學(xué)研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(10):861-865.

[14] Baek JH, Moon WJ, Kim YS, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of autonomously functioning thyroid nodules. World J Surg, 2009,33(9):1971-1977. .

[15] Yue W, Wang S, Wang B, et al. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules: Safety and imaging follow-up in 222 patients. Eur J Radiol, 2013,82(1):e11-e16.

[16] Yang YL, Chen CZ, Zhang XH. Microwave ablation of benign thyroid nodules. Future Oncol, 2014,10(6):1007-1014.

[17] Jeong WK, Baek JH, Rhim H, et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: safety and imaging follow-up in 236 patients. Eur Radiol, 2008,18(6):1244-1250.

[18] 劉玉江,錢林學(xué),趙軍鳳,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效觀察.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(12):1820-1824.

[19] 叢志斌,王雪,張鈞.超聲引導(dǎo)下甲狀腺髓樣癌微波消融1例.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(3):415

[20] 岳雯雯,王淑榮.超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,9(5):396-398.

Clinical progresses of microwave ablation therapy in thyroid nodules

WUZhenzhong，ZHANGJianquan*

(DepartmentofUltrasound,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China)

Thyroid nodule is a common disease in clinic, which is mainly treated by surgical open operation presently, while minimally invasive treatment has always been focused during the clinical research. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of thyroid nodules has great significance. The clinical application, curative effect and common complication of microwave ablation in treatment of thyroid nodules were reviewed in this article.

Thyroid nodule; Microwave ablation

國家自然科學(xué)基金(81171436)。

吳震中(1985—)，男，浙江嘉興人，在讀碩士。研究方向：超聲介入。E-mail: wzzstc@163.com

章建全，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，200003。

E-mail: ultramez@sina.com

2016-08-09

2016-08-30

R736.1; R816

A

1672-8475(2016)12-0772-03

10.13929/j.1672-8475.2016.12.014