胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)乳糜漏1例報(bào)告

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胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)乳糜漏1例報(bào)告

趙鵬，王禹*，張亞偉，董正，董緒德

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)學(xué)院,吉林 長春130041)

乳糜性腹水是指乳糜液外滲積聚于腹腔而產(chǎn)生的一種臨床癥狀,比較少見且發(fā)生后較難處理，多發(fā)生于手術(shù)創(chuàng)傷、外傷、炎癥、淋巴管畸形以及惡性腫瘤導(dǎo)致淋巴管回流障礙或淋巴管破裂等。其中腹部術(shù)后并發(fā)淋巴漏是臨床乳糜性腹水主要原因，乳糜漏、乳糜性腹水可引起脫水、營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等[1]。胰十二指腸切除術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1.3%-6.7%，國內(nèi)報(bào)道很少，本院于2014年12月一患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并確診為乳糜性腹水，現(xiàn)將該病例匯報(bào)如下。

1臨床資料

患者24歲，女性，術(shù)前診斷為胰頭癌。術(shù)中行胰十二指腸切除術(shù)及淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，切除膽囊、膽總管、胃遠(yuǎn)端、十二指腸、胰頭、空腸上端。擴(kuò)大清掃的淋巴結(jié)范圍：8a(肝總動(dòng)脈前)、8p(肝總動(dòng)脈后)、12a(肝動(dòng)脈旁)、12p(門靜脈后)、12b(膽總管旁)、13(胰頭后)、14v(腸系膜上靜脈旁)、14a(腸系膜上動(dòng)脈旁)、15(結(jié)腸中血管旁)、16a(腹腔干上緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣)、16b(左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣)。吻合順序依次為胰腸、膽腸、空腸側(cè)側(cè)、胃腸吻合，并于膽腸吻合口、胰腸吻合口附近常規(guī)放置1根引流管。術(shù)后給予抗炎、抑酸、保肝、靜脈營養(yǎng)等處置，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用生長抑素，并定期檢測肝功、腎功、離子、血糖、血常規(guī)，未出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，無腹腔感染。術(shù)后第 4天引流液不足30 ml，引流液由淡紅色逐步變?yōu)榈S色。術(shù)后第5天拔除胃管并進(jìn)食少量流質(zhì)飲食后，腹腔引流液突增至600 ml 以上,黃白色，略渾濁。觀察2天，腹腔引流液量未見減少，并行引流液乳糜定性試驗(yàn)，蘇丹染色為陽性。術(shù)后第6天繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、低脂肪流食，并加強(qiáng)腸外營養(yǎng)攝入量及維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)保持引流管通暢，之后引流量逐漸減少，每日引流量約200-300 ml。術(shù)后第17天囑患者禁食水、改為全腸外營養(yǎng)，引流液每日不足50 ml，于術(shù)后21 天突然消失。囑患者進(jìn)低脂飲食后，并行腹腔積液彩超檢查，未見液體引出，逐步撤管。

術(shù)后檢測引流液及血清甘油三酯水平，血清中甘油三酯多維持在0.9 mmol/L左右，引流液中甘油三酯維持在1.50 mmol/L以上。根據(jù)乳糜定量試驗(yàn)，引流液中甘油三酯水平持續(xù)高于1.25 mmol/L,可進(jìn)一步明確為乳糜漏[2]。術(shù)后定期腹水常規(guī)檢查及引流液淀粉酶檢測，未見異常。

術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)：胰頭高-中分化導(dǎo)管腺癌，脈管內(nèi)見癌栓，十二指腸周圍淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(5/36)，幽門下(0/13)、膽總管周圍(0/4)淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移，胃粘膜慢性炎，慢性膽囊炎，胃、十二指腸及胰腺、膽總管切緣均未見癌細(xì)胞。

2討論

2.1乳糜性腹水常見原因及臨床癥狀

乳糜性腹水是由胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支損傷、破裂或阻塞后致使淋巴液溢入腹腔而形成的。乳糜性腹水在嬰兒中以先天性病因?yàn)槎嘁?,成人常見病因包括腫瘤、先天性畸形、感染、創(chuàng)傷、結(jié)核、絲蟲病以及肝硬化等，以惡性腫瘤最多見，腹部手術(shù)是創(chuàng)傷類病因的主要類型，多發(fā)生于術(shù)后5天至8個(gè)月[3]。臨床表現(xiàn)主要為腹脹、腹痛、體重增加、呼吸困難、惡心、嘔吐等，可繼發(fā)感染、營養(yǎng)障礙，甚至死亡。

腹部惡性腫瘤行根治手術(shù)時(shí)需常規(guī)清掃淋巴結(jié)，一般不可避免損傷淋巴管，尤其在腰干、腸干匯合成的乳糜池前，淋巴管常在腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)間形成環(huán)狀迂回通路[4]。該處淋巴引流量較大且壓力較高，術(shù)中損傷容易導(dǎo)致淋巴漏。胰十二指腸切除術(shù)中清掃第8-14組、第16組淋巴結(jié)時(shí)，容易造成淋巴管損傷，本例術(shù)中行16組淋巴結(jié)清掃中可見淋巴管損傷致淋巴液漏出，術(shù)中及時(shí)結(jié)扎，但術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏仍考慮該處淋巴管術(shù)中損傷，局部淋巴管壓力較高所致。

2.2術(shù)中預(yù)防處置

腸干常由腹腔淋巴結(jié)及腸系膜上下血管周圍淋巴結(jié)的輸出管在降主動(dòng)脈左側(cè)匯合而成，橫跨L2前方與腰干合成乳糜池[5]。胰十二指腸切除術(shù)在腹主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下血管右側(cè)分離組織或清掃淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)避免傷及腸干。本病例術(shù)中清掃此處時(shí)損傷該處淋巴結(jié)，并予以結(jié)扎?，F(xiàn)今電刀在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，清掃淋巴結(jié)時(shí)一些淋巴管被電刀切斷后閉合，但術(shù)后很容易再通，國內(nèi)報(bào)道超聲刀的應(yīng)用可減少這方面的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)中14A及16組淋巴結(jié)清掃和血管侵犯是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。此處位于腹主動(dòng)脈、腎靜脈水平，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，集中于此的淋巴管粗大，壓力大，引流量也大，故術(shù)中須做好淋巴管的識(shí)別與保護(hù)，謹(jǐn)慎分離、逐步結(jié)扎，必要時(shí)行小圓針雙重縫扎，結(jié)束時(shí)腹膜后創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠。有報(bào)道空腸內(nèi)注射脂肪乳劑，觀察術(shù)中是否有淡黃色液或乳糜狀液滲出，可用于明確淋巴漏的位置并及時(shí)處置。

2.3術(shù)后診斷

乳糜漏一般發(fā)生在術(shù)后5天左右，根據(jù)引流量(約300-550 ml/d)、顏色(乳白色、淡黃色)及腹水常規(guī)檢查可與腸液鑒別，如考慮乳糜性腹水可通過乳糜試驗(yàn)以明確，陽性即可確診為乳糜漏。另外積極調(diào)整患者飲食類型，如引流液變清或引流量明顯減少，也可證實(shí)乳糜漏。國內(nèi)已有研究證實(shí)通過測定引流液及血清中甘油三酯含量，行乳糜漏定量實(shí)驗(yàn)，用于診斷乳糜性腹水[2]。此外放射性核素淋巴顯像與 X線淋巴造影用于淋巴漏的診治，可顯示瘺道部位和范圍，而且兩者結(jié)果具有良好的一致性、重復(fù)性[8]。

2.4術(shù)后乳糜漏的治療

目前治療術(shù)后乳糜漏的措施包括保守治療和手術(shù)治療等。臨床上經(jīng)規(guī)范的保守治療約85%的患者可治愈[9]，因而保守治療是術(shù)后乳糜漏的首選治療方式。保守治療主要包括：低脂高蛋白高熱量飲食、胃腸外營養(yǎng)。食物中脂類應(yīng)以中鏈甘油三酯為主,其可直接由腸道細(xì)胞吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式彌散入門脈系統(tǒng),可減少胸導(dǎo)管乳糜液量,有利于受損的淋巴管閉合。整個(gè)治療過程約為3-6周。對于無法控制的乳糜腹水，完全阻止乳糜的產(chǎn)生是非常必要的，因此需要患者禁食，行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。此外行TPN治療過程中，聯(lián)合使用生長抑素能夠抑制多種胃腸道激素的分泌和釋放而減少腸道淋巴液的生成，可以明顯提高療效[10]。保守治療過程中應(yīng)采取早期積極引流、預(yù)防感染、腹部加壓包扎，1-2周后視病情夾閉引流管以增加腹壓來促進(jìn)瘺道閉合，期間定期檢查生化、肝功等，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。

手術(shù)治療的目的在于修補(bǔ)結(jié)扎淋巴管破裂處、去除淋巴管阻塞因素或結(jié)扎破裂的淋巴管，其中腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)勢。其他方式還有OB膠粘堵、腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流、自體大隱靜脈倒轉(zhuǎn)分流術(shù)等。但乳糜漏的部位尋找困難，可于術(shù)前口服或術(shù)中腸腔、腸系膜注射親脂性染料(如蘇丹)進(jìn)行定位。

胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有胰瘺、出血、腹腔膿腫、胃排空障礙等，但術(shù)后乳糜性腹水、乳糜漏的發(fā)生率較低，出現(xiàn)后可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、延長住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。術(shù)中淋巴結(jié)的清掃是導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏的主因，因此術(shù)中需謹(jǐn)慎處理，注意保護(hù)淋巴管，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早期積極保守治療具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王秀茹.乳糜腹水 247 例國內(nèi)文獻(xiàn)分析[J].臨床消化病雜志,2009,21(1):41.

[2]孫杰.乳糜定量試驗(yàn)的應(yīng)用與探討[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2002,20(5):299.

[3]Jensen EH,Weiss CA.Management of chylous ascites after laparoscopic cholecystectomy using minimally invasive techniques:a case report and literature review[J].Am Surg,2006,72(1):60.

[4]彭釗,李民郴,劉曉飛,等.腹部術(shù)后淋巴漏 5 例臨床分析[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,8(4):28.

[5]劉家霖,謝振斌,陳國斌,等.胃腸癌手術(shù)淋巴漏6例臨床分析[J].癌癥,2002,21(5):555.

[6]胡建昆,張波,陳心足,等.新型超聲刀在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用及技巧[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(10):718.

[7]Assumpcao L Cameron JL wolfgang CL et al.Incidence and management of chyle leaks following pancreatic resection;a high volume single-center institutional experience.J.Gastrointest.Surg,2008;12(11):1915-1923.

[8]Wagayama H,Tanaka T,Shimomura M,et al.CASE REPORT:pancreatic cancer with chylous ascites demonstrated by lymphoscintigraphy:successful treatment with peritoneovenous shunting[J].Digestive diseases and sciences,2002,47(8):1836.

[9]紀(jì)榮明,蔣爾鵬,申曉軍,等.腹部手術(shù)致乳糜漏解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究[J].中華外科雜志,2004,42(14):857.

[10]黃琦,江志偉,姜軍,等.腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素治療乳糜腹水[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,10(2):74.

(收稿日期：2015-03-08)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0136-02

*通訊作者