從絡(luò)病論治慢性腎衰竭研究進(jìn)展

● 高匡嫣 于俊生

從絡(luò)病論治慢性腎衰竭研究進(jìn)展

● 高匡嫣1于俊生2

本文簡(jiǎn)述了近10年國(guó)內(nèi)對(duì)于從絡(luò)病論治慢性腎衰竭的研究近況，指出以化瘀、泄?jié)?、通絡(luò)作為用藥要點(diǎn)已受到廣泛重視，療效確切。

慢性腎衰竭 絡(luò)病 研究進(jìn)展

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。中醫(yī)藥治療作為延緩慢性腎衰竭疾病進(jìn)展的非替代療法越來(lái)越受到重視。絡(luò)病理論作為近年來(lái)發(fā)展迅速的一種學(xué)說(shuō)，其理論體系逐步完善，有著確切的臨床療效。因此，本文對(duì)近10年國(guó)內(nèi)對(duì)于從絡(luò)病論治慢性腎衰竭的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 絡(luò)病的內(nèi)涵

絡(luò)病是指各種因素致使絡(luò)中氣血津液運(yùn)行、滲化、輸布失常，最終出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯，痹阻不通的一類病證。絡(luò)脈的概念首次于《內(nèi)經(jīng)》中提出，《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！敝赋鼋j(luò)脈由經(jīng)脈別出，散布全身，運(yùn)行氣血。除具有經(jīng)絡(luò)所共有作用之外，還具有獨(dú)特功能，如滲濡灌注作用、溝通表里經(jīng)脈作用、貫通營(yíng)衛(wèi)作用、津血互滲作用等[1]。張仲景進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！薄督饏T要略心典》云：“是則絡(luò)淺而經(jīng)深，絡(luò)小而經(jīng)大。故絡(luò)邪病于肌膚，而經(jīng)邪病連筋骨，甚而入腑，又甚而入臟?！边M(jìn)一步揭示了邪氣由經(jīng)入絡(luò)地層層深入。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，認(rèn)為邪氣侵襲人體之后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”是“久病入絡(luò)”的主要理論依據(jù)[2]“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，因而總結(jié)出較為完整的絡(luò)病辨治理法。外感六淫與內(nèi)傷七情是疾病形成的常見原因，邪氣侵襲人體，由經(jīng)入絡(luò)，漸漸深入。邪氣一旦入絡(luò)，影響氣血津液的正常輸布，日久導(dǎo)致絡(luò)脈阻滯，氣機(jī)不通，則形成絡(luò)病?！鹅`樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，滲孫脈，血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”，說(shuō)明經(jīng)絡(luò)具有充盈、灌注和輸布?xì)庋蛞旱墓δ?。因此絡(luò)脈之病，多與氣、血、水相關(guān)。《金匱要略·水氣病脈證并治》更是提出了“血不利則為水，名曰血分”的著名論述。絡(luò)脈眾多細(xì)小，邪氣入各臟絡(luò)，不易導(dǎo)出，久則血不達(dá)絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，因此造成絡(luò)病“易入難出、易滯易積、易毒易虛”的病機(jī)特點(diǎn)[3]。生理狀態(tài)下，腎氣充沛，攝納正常，腎絡(luò)通暢，開合、出入、收斂平衡，氣血、水谷精微、津液等各種物質(zhì)得以輸布于全身；病理狀態(tài)下，絡(luò)脈虧虛，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣血、水谷、津液輸布障礙，濁毒泛溢郁滯，入絡(luò)難解，發(fā)為腎病。[4]

各種腎臟病遷延日久，或其它疾病失治誤治，易致腎虛氣化異常，久則氣郁成滯，血聚成瘀，津凝成痰，痰瘀互結(jié)化為濁毒，痰、瘀、毒相互搏結(jié)，日久則會(huì)導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致腎功能衰竭。因此在臨床可觀察到大部分患者有不同程度的血瘀表現(xiàn)，如面色晦暗或黧黑、肌膚甲錯(cuò)、腰部有固定痛、舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈粗隆迂曲、脈澀等，同時(shí)也有濕濁瘀阻的表現(xiàn)，如面浮肢腫、小便不利、口黏不爽、舌苔白膩或濁膩等[5]。

2 辨治方法

2.1 活血化瘀通絡(luò) 張琪[6]指出，慢性腎衰多因腎病日久，由氣及血腎絡(luò)痹阻致瘀。葉景華[7]認(rèn)為慢性腎衰竭的病因基礎(chǔ)是腎之絡(luò)脈瘀阻，因此通絡(luò)法是慢性腎衰的主要治法，并將活血化瘀貫穿于疾病的治療過(guò)程，創(chuàng)立泄?jié)峤舛臼杞j(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)、解表透經(jīng)達(dá)絡(luò)三法。王自敏[8]認(rèn)為，血瘀證既是誘發(fā)及加重慢性腎臟病的病理因素，也是發(fā)病及病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此將本病分為氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽(yáng)虛致瘀、氣滯致瘀、痰飲致瘀、濕熱致瘀、久病致瘀等7種證型，并主張將活血化瘀法貫穿于慢性腎臟病辨治始終。何立群[9]發(fā)現(xiàn)血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%，并認(rèn)為無(wú)論是脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、氣血雙虛或氣血陰陽(yáng)之不足，均可造成氣血阻滯，瘀血內(nèi)生，因此，活血祛瘀之法應(yīng)貫穿慢性腎衰治療的始終。傅奕[10]認(rèn)為治療本病當(dāng)重視活血化瘀，并根據(jù)正虛邪實(shí)的不同，采取化濕泄?jié)峄钛?、解毒清利活血、益氣活血、溫?yáng)活血、養(yǎng)陰活血等法。

2.2 泄?jié)峤舛就ńj(luò) 李羅德等[11]以毒邪、瘀血的輕重作為分界點(diǎn)。在絡(luò)脈損傷初期，腎絡(luò)瘀阻，血流不暢，血行流緩時(shí)，治療當(dāng)以溫陽(yáng)益腎，通絡(luò)活血為原則；日久瘀血凝滯絡(luò)脈，濕濁痰邪尚未郁積成毒時(shí)，又當(dāng)以破血逐瘀解毒為原則，兼以健脾益腎；在慢性腎衰后期，瘀血久滯絡(luò)中，濕、濁、痰郁久化毒，治以健脾益腎、通腑泄?jié)峄?，?duì)“濁毒”應(yīng)化，對(duì)“溺毒”應(yīng)排，對(duì)“瘀毒”應(yīng)行散。馬曉燕等[12-13]認(rèn)為，內(nèi)毒深伏，腎絡(luò)受損是慢性腎衰竭的基本病機(jī)，濕毒、瘀毒是慢性腎衰竭頑惡纏綿之關(guān)鍵，治療當(dāng)從解毒、排毒、抗毒三法論治，并針對(duì)濕毒、水毒、瘀毒、痰毒之不同，分別予祛濕化濁、溫陽(yáng)利水、活血化瘀、理氣化痰等解毒法，暢達(dá)氣血，疏通腎絡(luò)，并佐以排毒、扶正以抗毒。阮維遵[14]認(rèn)為慢性腎衰竭患者病機(jī)多較為復(fù)雜，單因濁邪聚于體內(nèi)而影響機(jī)體臟腑功能的情況較為少見，故運(yùn)用泄?jié)岱〞r(shí)多聯(lián)合它法，如佐以化痰、祛瘀、通絡(luò)之法。

2.3 通補(bǔ)兼施，扶正祛邪 沈會(huì)[15]認(rèn)為，慢性腎衰竭雖然主要責(zé)之于腎絡(luò)瘀阻，以活血化瘀為基本大法，但仍應(yīng)重視脾腎虧虛之“本”，注意脾腎關(guān)系，防治本病亦應(yīng)從活血通絡(luò)與脾腎雙補(bǔ)兩法入手。李杰一等[16]認(rèn)為，治絡(luò)當(dāng)從實(shí)論治，以通為補(bǔ)，且應(yīng)循“久病當(dāng)應(yīng)緩攻，不致重?fù)p”的治療原則，通補(bǔ)緩攻，通絡(luò)活絡(luò)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，主張辨證為正虛絡(luò)空、瘀血阻絡(luò)、邪毒壅絡(luò)，治以調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，疏通腎絡(luò)宜分清濁、瘀、毒而施以化濕濁、利水消腫、活血化瘀、清熱解毒之法。曹式麗[17]認(rèn)為，慢性腎衰竭雖可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，諸臟腑功能失調(diào)等情況，但在眾多需要解決的矛盾中，調(diào)理脾胃，把握中焦是治療本病的首務(wù)。在扶正固本的同時(shí)，通腑泄?jié)?、活血化瘀、適時(shí)通絡(luò)。趙振昌教授[18]認(rèn)為慢性腎衰竭之本在脾腎虛損，而陰陽(yáng)失調(diào)是其關(guān)鍵，痰(濕)瘀互結(jié)為其主要病機(jī)貫穿于疾病的始終，因此臨床用藥以平補(bǔ)脾腎陰陽(yáng)為主，兼以活血化瘀祛痰。

3 常用方藥

3.1 活血化瘀方藥 現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥物能夠擴(kuò)張腎血管，改善腎臟微循環(huán)；改善血液流變學(xué)性質(zhì)，改變血液的高凝狀態(tài)；加快壞死組織的吸收，改善細(xì)胞代謝和促進(jìn)細(xì)胞再生，使廢用的腎單位得以部分修復(fù)；減輕炎癥，清除免疫復(fù)合物，調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)，有利防止慢性腎衰的發(fā)展[19]。因此，活血化瘀藥物在改善腎絡(luò)瘀血阻滯方面占有重要地位。唐敬東[20]運(yùn)用活血化瘀藥物治療慢性腎衰，在常規(guī)辨證基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品，如赤芍、紅花、川芎、益母草、桃仁等。魏仲南[21]認(rèn)為慢性腎衰竭患者脾腎衰敗，本虛突出，不可冒用峻猛活血之品，恐其耗氣動(dòng)血，提倡用丹參、牛膝、紅花、赤芍、三七等平和之品，加用大量補(bǔ)氣之黃芪，使氣行則血行，增加化瘀之功，同時(shí)丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血，使祛瘀而不傷正，扶正而不留邪。

3.2 泄?jié)嵬ńj(luò)方藥 熊芳等[22]指出，在應(yīng)用活血化瘀藥物的同時(shí)，應(yīng)兼顧舒經(jīng)通絡(luò)，或加雞血藤、當(dāng)歸、桃仁等活血；或以人參、阿膠、鹿茸等養(yǎng)絡(luò)；或予竹瀝、絲瓜絡(luò)、白附子等祛痰；或佐桂枝、檀香、細(xì)辛等行氣；或合雷公藤、鉤藤、地龍等搜風(fēng)祛風(fēng)。于俊生[23]運(yùn)用和絡(luò)滲濕解毒法治療早中期慢性腎衰竭，方選當(dāng)歸芍藥散合升降散加減，調(diào)肝養(yǎng)血、健脾利濕、濕瘀同治，血水同調(diào)，瘀血甚者酌加澤蘭、鬼箭羽、益母草，脾虛顯著者佐黨參、黃芪以益氣健脾。張睿華[24]認(rèn)為，慢性腎衰竭患者體內(nèi)濁毒內(nèi)蘊(yùn)，為害氣血津液正常生成及運(yùn)行，因此治療當(dāng)注意解毒泄?jié)?，給病邪以出路，可在補(bǔ)腎潤(rùn)腸之外，酌加大黃，以期通腑泄?jié)?、活血通絡(luò)、去瘀生新。

3.3 扶正祛邪方藥 張傳方[25]采用健脾益腎化瘀通絡(luò)法，重用黃芪、山藥大補(bǔ)脾腎之氣；再取六君子以益氣健脾、燥濕止嘔；加杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；菟絲子、枸杞、肉蓯蓉補(bǔ)益肝腎；佐草豆蔻、砂仁燥濕行氣、溫中散寒；丹參、紅花、桃仁三藥活血通經(jīng)化瘀，與酒大黃配伍共奏逐瘀泄?jié)嶂πАＱ芯勘砻?，該法?duì)腎臟段動(dòng)脈與腎臟葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)具有明顯改善作用。孫偉[26]認(rèn)為，慢性腎衰竭患者脾腎雖虛，然不可峻補(bǔ)，當(dāng)以甘平之劑，緩緩圖之，常以生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、太子參、懷山藥等益氣健脾；厚杜仲、川續(xù)斷、懷牛膝、桑寄生、菟絲子、制何首烏、山茱萸等補(bǔ)益腎元，健骨強(qiáng)腰配合紫蘇葉、防風(fēng)、金銀花、川芎、丹參、鬼箭羽、六月雪、大黃、土茯苓等祛風(fēng)除濕、活血化瘀、解毒泄?jié)崴幬?，以達(dá)和絡(luò)之效。張昱[27]認(rèn)為虛、濕、瘀、毒為慢性腎衰竭的主要表現(xiàn)，常以太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益腎，佐以蘇葉、茵陳、土茯苓、魚腥草等清熱解毒化濁，合用丹參、赤芍、川芎等活血祛瘀，以收標(biāo)本兼顧之效。

4 小結(jié)與展望

近年來(lái)，絡(luò)病理論與腎絡(luò)瘀阻學(xué)說(shuō)不斷受到各地各家的重視，從病機(jī)分析到辨證論治到處方用藥，無(wú)不體現(xiàn)了化瘀、泄?jié)帷⑼ńj(luò)三個(gè)關(guān)鍵詞，將理論與臨床實(shí)踐緊密的結(jié)合到一起，收獲了良好的臨床療效。繼續(xù)不斷地充實(shí)并發(fā)展絡(luò)病理論體系是未來(lái)臨床研究及實(shí)踐的重要目標(biāo)，以便更好地指導(dǎo)臨床，讓廣大患者收益。

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生(250355)；2.山東省青島海慈醫(yī)療集團(tuán)(266000)