從證素辨證角度分析脾胃升降失司的辨治※

● 李書楠 劉 霏 林 平

從證素辨證角度分析脾胃升降失司的辨治※

● 李書楠1劉 霏2林 平2

脾胃作為氣機升降樞紐，其生理特點及病理變化對人體生命活動影響重大。脾升則健，胃降則和，脾胃升降失司，不但運化功能異常，更影響到各個臟腑的氣機功能異常。證素作為辨證診斷中最小的診斷單元，能精確地描述疾病的病位及病性，概括機體在某階段的整體反應狀態(tài)，揭示疾病的病理本質。因此，利用證素辨證的方法從理論上、臨床上認識脾胃升降異常，對疾病的辨治具有十分重要的意義。

證素 辨證 脾升 胃降

“元氣一元論”認為，氣是最原始的、宇宙的唯一本原或本體，萬物皆由氣化生?！端貑枴毭握摗吩唬骸疤斓睾蠚猓蝗?。”[1]47氣是人體的重要組成部分，也是維持人體生命活動的最基本物質。氣的運動推動和調控著臟腑的機能，維系人體的生命過程。氣的運動稱作“氣機”，氣機的基本運動有升、降、出、入四種形式。人體的臟腑、經絡等組織器官都是氣機升降出入的場所。

升降出入是氣最基本的運動形式，是臟腑經絡、陰陽氣血矛盾運動的基本過程。人體臟腑經絡的生理病理活動、氣血陰陽的相互關系無不依賴著氣的升降出入運動以維持相對的平衡?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”[1]74，表明人體之氣升降出入失?？蓪е挛迮K六腑、表里內外、四肢九竅等多種病變。氣機失司主要表現(xiàn)為氣的升降出入失常而引起的氣滯、氣陷、氣逆、氣閉和氣脫等病理變化。脾胃居于中焦，是一身之氣的樞紐，脾主升，胃主降，相反相成。脾氣升，則水谷精微得以輸布，胃氣降，則水谷及糟粕得以下行，脾胃升降正常，出入有序，構成了人體正常的生命活動。

“證素”即證的基本要素，是辨證的關鍵，是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎。在證素辨證的思維指導下根據(jù)不同的病位與病性(不同證候)將其組合，便可以對脾胃病進行準確的辨證。

1 脾升胃降為氣機樞紐

脾與胃同居中焦，胃主受納而降濁，脾主運化而升清。二者相輔相成，共同完成食物的消化吸收從而將水谷精微輸布至全身，滋養(yǎng)一身之氣血，為后天之本。黃元御《長沙藥解》曰：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆?！盵2]脾胃居于中焦，連通上下，是為氣機之樞紐，又主受納、運化，是水谷精氣的發(fā)源地，也是氣血生化之源。脾胃的生理功能正常，水谷精微不斷化生，則人體氣血陰陽協(xié)調，五臟六腑安和，從而維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”[3]的正常生理功能，使人腠理固密，筋強骨壯，耳聰目明，濕濁滲泄，下竅通利，臟腑調和。

《格致余論》曰：“脾具坤靜之德而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升”[4]，表明肝之疏泄、腎水上升、肺之肅降、心火下降無不依賴脾胃氣機輸布。正所謂“其氣上輸心肺，下達肝腎，而灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四方如是。”[5]脾胃一升一降，一潤一燥，一運一納，一陰一陽，二者相互依賴，相互制約，脾氣上升可吸收和傳輸水谷，使諸臟安其位，也促使胃氣下降，保證飲食水谷受納下行，令脾有物可化，精微上奉心肺、布散周身，為人體生命活動提供必需的物質基礎。脾與胃二者納運協(xié)調，升降相因，燥濕相濟，陰陽相合，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，為臟腑氣機運動提供物質基礎。因此，正如《醫(yī)碥》曰：“脾胃居中，為上下升降之樞紐?！盵6]因此脾升胃降是人體氣機的樞紐，亦是生命活動最重要的一個部分。

2 脾胃升降失常則百病生

清代張琦《素問釋義·玉機真臟論》注云：“五臟相通，其氣之旋轉本有一定之次……其左右之行，則水木左升，火金右降，土居中樞，以應四維……中樞旋轉，水木因之左升，火金因之右降。”[7]由此可見，脾胃正常升降功能失常則內而五臟六腑，外而四肢九竅均會產生一定的病理反應，如脾不升則氣機不暢，引發(fā)頭暈目眩、氣短乏力、語聲低微、咳吐痰液、氣血兩虛、脘腹重墜、便意頻數(shù)，甚則脫肛、久泄。胃失和降而氣逆，則呃逆、噯氣、反胃、嘔吐、腹脹、腹痛等[8]。脾胃互為表里，二者病理特點聯(lián)系密切，因而常相互致病，癥狀?；ヒ姟５捎谏硖攸c的不同，二者在病理變化上存在一定的差異：脾為臟，屬陰，其性濕，喜燥，病易從寒從虛；胃為腑，屬陽，其性燥，喜濕，病易從熱從實。脾胃升清降濁功能的失常不但影響相關臟腑的功能，亦會導致氣血津液運化失常，如脾胃虛弱、中陽不振、運化無權、清氣下陷的泄瀉，或長夏感受濕熱之邪，加之飲食不節(jié)或不潔，壅遏脾胃，蘊結腸腑，影響脾胃的升清降濁功能，則可發(fā)生身熱不揚、有汗不解、頭重身困重、脘痞、腹脹、苔膩、脈濡的濕溫病[9]。正如《素問·陰陽應象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生腹脹?！盵10]另一方面，由于脾胃為氣機升降的樞紐，對全身氣機的升、降、出、入發(fā)揮重要的作用，故脾胃升降失司?？衫奂靶?、肝、肺、腎等臟腑，出現(xiàn)心悸、怔忡、頭痛、眩暈、氣喘、中風、水腫、便血、崩漏等病癥。

3 從證素辨證看脾胃升降失司

證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性，是構成證名的基本要素。朱文峰教授[11]根據(jù)古今醫(yī)家提出的證素概念篩選出50項共性證素，即病位證素19項、病性證素31項，根據(jù)證候辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系。因此，我們可以從這一角度分析脾不升清、胃不降濁的病理特點及病變所累及的臟腑。如出現(xiàn)脘腹重墜，食后益甚，或便意頻數(shù)，肛門重墜，久泄不知，甚則脫肛，或內臟下垂，氣短懶言，神疲乏力，頭暈目眩，面色無華，舌淡苔白，脈緩弱等證候，用證素辨證的方法，則可以確定病位在脾，病性為氣虛、氣陷，因此辨出脾虛氣陷證，其病機在于脾不升清，無法升舉清陽，托舉內臟，或脾氣虛衰，升舉無力，氣墜于下，以致清濁不分，精微不布。由于證素辨證有識別兼證的特點及優(yōu)勢，可以解決證的相兼、錯雜的問題，因此，從臟腑關系看，如出現(xiàn)心悸怔仲，頭暈，多夢，健忘，食欲不振，腹脹，便溏，神疲乏力，面色萎黃，舌淡嫩等證候，則可確定病位在心、脾二臟，病性為氣虛、血虛，因此不難辨出心脾氣血虛證，其病機在于脾氣虛弱，運化失司，氣血生化不足，心血不足，心失所養(yǎng)。如出現(xiàn)脘腹痞脹，胃中有振水聲，嘔吐清水痰涎，口淡不渴，眩暈，苔白滑，脈沉弦等證候，則可確定病位主要在胃，與脾有一定的兼夾關系，病性屬寒、水，得出寒飲停胃證，其病機為脾失健運，水飲內停，留滯胃中，胃失和降。從證素角度分析，脾不升病位在脾，病性有寒、濕、熱、痰、飲、水、氣虛、氣陷、氣不固等；胃不降病位在胃，病性有氣虛、陰虛、陽虛、熱、寒、飲、氣滯等。根據(jù)不同的病位與病性(不同證候)將其組合，便可以對脾胃病進行準確的辨證。

4 從證素辨證談脾胃病的辨治

證素辨證是中醫(yī)診斷學的特點與創(chuàng)新，也是優(yōu)勢。證素辨證是基于全面的臨床癥狀及體征信息并通過量化標來辨識病位和病性，不僅準確性高，還有識別兼證的優(yōu)勢，其結果也符合臨床上疾病復雜多變的規(guī)律。證素辨證[12]指“辨證”是在中醫(yī)學理論指導下對患者的臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病的病位和病性作出判斷，對證候進行分析，認識其本質——證素，并做出證名診斷的思維過程。任何復雜的證都是由病性證素和病位證素組合而成，證候即證的外候，是病變的現(xiàn)象，證素才是病變的本質。因此，證素是解決證的相兼和錯雜的重要手段?；谧C素辨證在臨床上的優(yōu)勢，不難歸納出脾胃病的治法與治則。從病性角度而言，當氣機失調，氣上逆不順導致的惡心、嘔吐、噯氣等證候是為氣逆，治當降逆；當氣的推動、溫煦、防御、固攝和氣化功能減退，出現(xiàn)面色蒼白、四肢乏力、呼吸短促、語聲低微等證候是為氣虛，治當補氣；氣虛失治誤治則發(fā)為氣陷，出現(xiàn)久瀉久痢，腹部墜脹，甚則脫肛等證候，治當升陽舉陷。從病位角度考慮，病位在脾的病證，治應醒脾、健脾、運脾、補脾，可用黨參、白術、茯苓、甘草等藥健脾益氣；病位在胃的病證，當和胃、消胃、清胃、養(yǎng)胃，可用陳皮、半夏、木香、柴胡和胃降逆。從脾胃病的論治中，不難得出一個結論——證素作為診斷疾病的依據(jù)，可以十分準確地描述其病理特點，確定病位、病性及病因病機。用證素辨證的方法立法治療既避免了主觀因素的影響，又提高了辨證的準確性和客觀性。

5 總結

脾不升，胃不降，使得人體一身之氣機受到影響，所表現(xiàn)出的證候多種多樣，甚至是錯綜復雜的，這就需要一個準確、客觀的辨證方法以提高臨床診療水平。因此，利用證素辨證從臨床上認識脾胃升降及其異常活動的病理本質從而指導臨床治療有著十分重要的意義。每個規(guī)范的證名都是由一個或者多個病位證素及病性證素共同組合而成的。證素是有限的，而證和證候是無限的，因此我們以證素辨證為核心進行辨證，通過癥狀等臨床信息來識別證素，從而組合成證名(證候→證素→證名)，便能夠化繁為簡，準確把握各種復雜、動態(tài)的“證”。它結合了以往的辨證方法，并且使用全面、規(guī)范的辨證要素，使辨證結果準確，避免了概念重復、自相矛盾的弊端。隨著研究的不斷進展，各種證素辨證量表也逐漸完善并且服務于臨床。這種辨證量表可操作性強，并可構建證素辨證的信息化支撐平臺，不但提高了辨證的準確率，也有助于揭示辨證的基本規(guī)律和科學原理。

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2013年福建省中醫(yī)藥科研項目計劃(No.wzpw201305)

1.福建中醫(yī)藥大學(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(350122)