阮詩瑋辨治泌尿系結(jié)石經(jīng)驗擷英※

● 陳雅文 指導(dǎo)：阮詩瑋

阮詩瑋辨治泌尿系結(jié)石經(jīng)驗擷英※

● 陳雅文1指導(dǎo)：阮詩瑋2▲

本文對阮詩瑋教授從“正邪辨證，通塞莫失”“氣血通調(diào)，三焦不窒”等辨證治療泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗進行總結(jié)，并舉相關(guān)案例加以闡述。

阮詩瑋 泌尿系結(jié)石 名醫(yī)經(jīng)驗

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，雖然體外沖擊波碎石在臨床廣泛使用，但結(jié)石殘留率、殘石再生長率和結(jié)石復(fù)發(fā)率仍較高，且有近期及遠(yuǎn)期腎損傷之虞[1]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治泌尿系統(tǒng)的方面經(jīng)驗豐富，值得探究。

阮詩瑋教授從醫(yī)30余載，擅長腎臟病的診治，創(chuàng)立了以病理為基礎(chǔ)，以癥候為先導(dǎo)，根據(jù)體質(zhì)不同、時令之變化、辨病與辨證相結(jié)合的腎臟病診療體系。筆者有幸伺診，現(xiàn)將其辨治泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗予以總結(jié)。

1 正邪辨證，通塞莫失

阮師臨證時重視“正邪辨證”，有正氣辨證和邪氣辨證兩方面。辨正氣須了解正氣的虛實、體質(zhì)寒熱；辨邪氣當(dāng)分析邪氣衰盛、性質(zhì)歸屬、病情輕重，以預(yù)估病情發(fā)展趨勢、權(quán)衡用藥的分量。泌尿系結(jié)石相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)之“石淋”，形成時多位于腎盂或腎盞，可排入輸尿管和膀胱，除體檢超聲發(fā)現(xiàn)外，多因腰部鈍痛或絞痛，沿腰背部、會陰部放射，并伴血尿、排尿困難、尿中排出結(jié)石等癥狀而起病?！吨T病源候論》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”[2]《內(nèi)經(jīng)》論及淋癃病因以氣不足而熱有余為主，病位主要涉及到腎、膀胱與足厥陰肝經(jīng)。而《中藏經(jīng)》謂：“虛傷真氣，邪熱漸深，結(jié)聚成砂，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石。”[3]提出虛熱煎熬成石的觀點。由此可知石淋作為淋證一種，大抵以虛實兼夾為多，其中以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)。因而臨證時，重視正邪辨證尤為重要。

阮師認(rèn)為辨治石淋時，對于正氣不足者，當(dāng)辨清脾腎不同，及氣陰不足之偏頗，到疾病后期又有傷陽之虞，不可不知。而邪氣盛者，又須分清濕熱、瘀熱之不同。萬不可以為膀胱熱即是濕熱之由。如此把握正虛邪實兩端，或分而治之，或兼而治之，據(jù)證取舍。此恰如徐靈胎所言：“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分別?！倍毒霸廊珪诽峒埃骸爸瘟苤蠓ā矡嵴咭饲?，澀者宜利，下陷者宜升，虛者宜補，陽虛者宜溫補命門?！盵4]臨證時，辨清虛實，權(quán)衡莫失，或通或補，不失偏頗，方能取得療效。

2 氣血通調(diào)，三焦不窒

阮師臨證時，重視氣血之別。病初者在氣在經(jīng)，而病久者則入血入絡(luò)。故而省病問疾，通調(diào)氣血居于首要。華佗謂：“血脈流通，百病不生。”可見對于疾病的預(yù)防，氣血通調(diào)如此重要。而在治療疾病時，通調(diào)氣血又萬不可忽視。恰如《素問·至真要大論》曰：“疏其血氣，令其條達，而致和平，此之謂也。”在石淋發(fā)病過程中，氣機不利是重要的發(fā)病因素，而無論濕熱久蘊下焦而引起氣機不遂，或砂石熬成，留滯尿道，損傷血絡(luò)，或濕熱彌漫，久煉陰液，血行遲滯，又可引起瘀血內(nèi)停。瘀血久留又復(fù)影響氣機，砂石與瘀血沆瀣一氣，難以排出，可引起三焦壅滯，氣機不遂，出現(xiàn)尿路梗阻、并發(fā)感染、急性腎衰等，而導(dǎo)致逆證叢生。故而阮師在治療該病時，往往在益腎利石通淋的基礎(chǔ)上，加入疏肝理氣之品；此外，適當(dāng)佐入當(dāng)歸、附子、桃仁、肉桂等辛溫通絡(luò)之品，可以促進氣血通調(diào)而獲顯效。

3 審證治之，精于藥用

阮師認(rèn)為石淋辨證先分虛實。臨證之時在辨證論治基礎(chǔ)上，將石淋大抵歸為濕熱壅滯、氣滯血瘀、脾腎氣虛、腎陰(陽)不足4個證型。濕熱壅滯型多用石葦、車前子、瞿麥等利濕通淋類中藥；氣滯血瘀型多用三棱、莪術(shù)、王不留行、川牛膝等活血祛瘀之品；脾腎氣虛型多用太子參、山藥、熟地、枸杞子、菟絲子等補虛之品；腎陰(陽)不足型在用補虛之品同時，加以肉桂、附子、茴香、山茱萸、山藥等。

在辨證論治基礎(chǔ)上常加入四金湯，即金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金。我國泌尿系結(jié)石成分中草酸鈣結(jié)石最為常見[5]，而金錢草中含有甾醇，甾醇中含有的多糖成分可以抑制草酸鈣結(jié)晶，且金錢草可酸化血液、尿液，中和堿性結(jié)石，延緩結(jié)晶生長速度、降低晶體聚集的程度，從而發(fā)揮治療結(jié)石的作用[6]；海金沙可降低腎組織草酸含量，保護腎組織上皮細(xì)胞，減少尿鈣、磷、尿素分泌，增加尿鎂水平，增加排尿量，從而抑制結(jié)石形成[7]；近代醫(yī)家張錫純明確提出雞內(nèi)金可治療石淋，現(xiàn)代藥理表明，雞內(nèi)金含鍶、鋅、鋁、鉬、錳、鈷等微量元素，能抑制尿石形成，或使已形成的結(jié)石發(fā)生溶解作用，且實驗證明，鍶可阻止1，25-(OH)2D3的生成，并有使已形成的草酸鈣結(jié)石解體或縮小的作用[8]；目前國內(nèi)外對郁金能否作用于泌尿系統(tǒng)尚無明確藥理實驗結(jié)果，但其排石利膽，抑制奧狄氏括約肌、收縮膽囊平滑肌的作用已獲證實[9]。

4 衷中參西，再論軒岐

阮師在臨床實踐中不拘泥于傳統(tǒng)中醫(yī)的理法方藥，還努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識。其曾苦于泌尿系結(jié)石防治之難，而博覽泌尿系結(jié)石治療方面的書籍，在學(xué)習(xí)中得知吡哆醇能大大減少草酸的生成，抑制草酸鈣結(jié)晶形成，而維生素B6以磷酸吡哆醇為主要成分，且此藥簡便廉效，便將該藥配合中藥湯劑一起使用，獲效頗著?，F(xiàn)已有大型流行病學(xué)研究顯示，攝入大劑量的維生素B6與結(jié)石的形成呈負(fù)相關(guān)，每天至少攝入40mg的維生素B6，可降低婦女形成結(jié)石的危險度[10]。

在泌尿系結(jié)石的發(fā)病演變過程中，極易出現(xiàn)尿路梗阻、并發(fā)感染、甚則急性腎衰等急危證，阮師常請泌尿外科會診，以協(xié)助診療。阮師認(rèn)為，對于孤立腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻者，極易發(fā)生急性腎功能衰竭，此時不能遲疑，應(yīng)在輸尿管鏡引導(dǎo)下取石，或手術(shù)治療盡快解除梗阻；合并感染嚴(yán)重者，仍需按藥敏實驗結(jié)果，選用抗生素。

5 病案舉隅

案1 周某，男，34歲，2016年3月1日初診。主訴：反復(fù)腰背痛15年余?，F(xiàn)病史：15年余前從高處跳至地面突發(fā)右側(cè)腰痛，伴惡心欲嘔，嘔吐胃內(nèi)容物少許，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腎區(qū)叩擊痛(+)，查全腹B超，未發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石，初步診斷為“結(jié)石脫落”，予抗炎治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，后每于疲累時感腰背隱痛不舒。9天前，再發(fā)腰背隱痛，遂行泌尿系彩超提示：右輸尿管上段結(jié)石伴右腎輕度積水；左腎結(jié)石(檢查描述：腎：雙腎大小、形態(tài)正常，包膜光滑，右側(cè)腎竇分離，最寬處徑約16mm，左腎中盞探及兩個強回聲斑，大者徑約5mm，后伴聲影，雙腎實質(zhì)回聲未見明顯異常，CDFI顯示未見明顯異常血流。輸尿管：右側(cè)輸尿管上段擴張，徑約13.4mm，距腎門約65mm探及一強回聲斑，大小約11×6mm，后伴聲影；左側(cè)輸尿管未見明顯異常)。辰下：右側(cè)腰背疼痛，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅舌苔白厚，脈弦細(xì)。處方：金錢草15g，海金沙15g，雞內(nèi)金15g，郁金15g，赤芍15g，白芍15g，甘草3g，牛膝15g，車前草15g，香附6g，當(dāng)歸6g，附子6g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。維生素B620mg，每日3次。

2016年3月19日二診：復(fù)查泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石(檢查描述：腎：雙腎大小、形態(tài)正常，雙腎皮質(zhì)回聲均勻，錐體分布正常，右腎下盞探及點狀強回聲聚集，大小約5×4mm，左腎中盞探及一強回聲斑，直徑約4mm，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯異常分離。輸尿管：雙側(cè)輸尿管無擴張，CDFI顯示未見明顯異常血流信號)?；颊邿o訴明顯不適，納寐可，二便可，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈細(xì)稍數(shù)。處方：已金排石顆粒(福建省人民醫(yī)院院內(nèi)制劑，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金等藥物組成)1包tid，維生素B6 20mg tid。后復(fù)查泌尿系彩超未見明顯異常。

按 患者先天稟賦不足，加之病程長，腎氣虧虛，腎陽虧損，膀胱氣化不利，濕熱蘊結(jié)下焦，煎熬尿液成石；有形實邪阻滯氣機，不通則痛，故發(fā)為腰背疼痛；舌質(zhì)紅舌苔白厚，脈弦細(xì)均為腎陽不足、濕熱蘊結(jié)之象。治療當(dāng)以清熱通淋排石，溫陽行氣活血為法。本方標(biāo)本兼治，攻補兼施。方中以金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金、車前草清熱通淋排石；輔以牛膝、附子溫陽，固腎培元；赤芍、當(dāng)歸活血；白芍、甘草緩急止痛；香附行氣導(dǎo)滯，調(diào)理氣機。

案2 盧某，女，57歲，2016年3月26日初診。主訴：腰背脹痛1周?，F(xiàn)病史：1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背脹痛，并伴尿頻、尿急等癥狀，行全腹彩超檢查示：雙腎小結(jié)石(左3mm、右3mm)；子宮肌瘤；尿常規(guī)：BLD(+)?？滔拢貉趁浲矗蝾l、尿急，大便調(diào)，納食尚可，夜寐欠佳，舌淡紅苔黃，脈弦細(xì)。處方：金錢草15g，海金沙15g，雞內(nèi)金15g，郁金15g，王不留行15g，路路通15g，車前子15g，牛膝15g，合歡皮15g，甘草3g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。維生素B620mg，每日3次。

2016年4月8日二診：復(fù)查泌尿系彩超未見明顯異常；尿常規(guī)正常。

按 患者或因情志不暢，氣機不暢，故見腰背脹痛，小便頻、急，窘迫難耐。《金匱翼·諸淋》曰：“散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已……其膏淋、石淋，必須開氣行郁，破血滋陰方可?！惫时咀C治療時，在清熱通淋排石的同時，輔以王不留行、路路通行氣化瘀，車前子、牛膝通導(dǎo)下行，合歡皮解郁、寧心。

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福建省中醫(yī)藥科研項目計劃(No.wzsb201307)

▲通訊作者 阮詩瑋，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：腎病方向。E-mail：1476068677@qq.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350003)