胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀

● 馮世綸

胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀

● 馮世綸1，2*

胡希恕先生通過(guò)臨床實(shí)踐不斷重新認(rèn)識(shí)《傷寒論》，因此在不同時(shí)期有著不同注解，其中對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)最具代表性。本文就胡希恕先生30年間對(duì)第147條和148條的不同注解，來(lái)探討柴胡桂枝干姜湯方證。

柴胡桂枝干姜湯 經(jīng)方 方證 《傷寒論》 胡希恕

對(duì)于《傷寒論》，胡希恕先生在上世紀(jì)60年代、70年代和80年代有著不同的認(rèn)識(shí)。1982年，胡希恕先生帶病講完了《傷寒論》原文(現(xiàn)已整理出版為《胡希恕講傷寒雜病論》)；1983年，他仍在不斷地修改筆記，我們從他對(duì)《傷寒論》第147條和148條的修改便可見(jiàn)一斑。

中醫(yī)自古即存在兩大理論體系，史書(shū)《漢書(shū)·藝文志》已明確有“經(jīng)方”和“醫(yī)經(jīng)”的記載。以《傷寒論》為代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，不同于以《內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)體系。經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系，其主要理論是八綱、六經(jīng)及其方證。其理論來(lái)自于方證應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，即根據(jù)疾病癥狀，選用適應(yīng)有效藥物治愈疾病，這種藥證相對(duì)治愈疾病反復(fù)驗(yàn)證，歷經(jīng)幾年、幾十年甚至幾代、幾十代臨床實(shí)踐，總結(jié)出其證治理論，形成了經(jīng)方的辨證論治理論體系。翻看一下胡希恕先生的研究筆記，如同看到這一縮影，而對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)最具代表。對(duì)該方證的認(rèn)識(shí)更有著漫長(zhǎng)曲折的過(guò)程。

有關(guān)柴胡桂枝干姜湯方證的記載，在《傷寒論》只有第147條一條，在《金匱要略·虐病》亦只一條。值得注意的是，胡希恕先生在晚年通過(guò)考證，《傷寒論》第148條亦是柴胡桂枝干姜湯方證。今就胡希恕先生在30年間對(duì)第147條和148條的注解來(lái)探討柴胡桂枝干姜湯方證。

1 胡希恕先生對(duì)第147條的注解

《傷寒論》第147條原文：“傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿(陽(yáng))微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

60年代注解：傷寒五六日，為病常傳少陽(yáng)時(shí)期，發(fā)汗外未解，而復(fù)下之，病必不愈、胸脅滿微結(jié)者，謂不但有柴胡證的胸脅苦滿，而且有據(jù)于胸脅的水微結(jié)。水結(jié)于上而不下行于下，故小便不利；胃中燥，故渴；以無(wú)飲，故不嘔；氣上沖，故但頭汗出；往來(lái)寒熱、心煩者，邪在少陽(yáng)也，柴胡桂枝干姜湯主之。

胡希恕按：微結(jié)是針對(duì)大陷胸湯證說(shuō)的，即是說(shuō)此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)硬如石者顯異。此由于誤下，陽(yáng)氣內(nèi)陷和沖氣所致，以里無(wú)實(shí)熱，所結(jié)程度輕微而未成結(jié)胸證也。

70年注解：傷寒五六日，常為病傳少陽(yáng)時(shí)期，既已發(fā)汗外未解，又復(fù)下之，邪遂內(nèi)陷，胸脅滿且微結(jié)，重亡津液，故小便不利；胃中干無(wú)飲，故渴而不嘔；氣上沖熱亢，故但頭汗出；往來(lái)寒熱、心煩者，此仍邪在少陽(yáng)(注：筆記中此處“少陽(yáng)”兩字被圈改刪痕跡)半表半里而未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

80年代注解：傷寒五、六日，為由表傳半表半里之時(shí)，已發(fā)過(guò)汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習(xí)，汗之不解便瀉下，使邪熱內(nèi)陷，不僅見(jiàn)胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽(yáng)明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實(shí)特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利，里有微結(jié)而渴，胃中無(wú)停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來(lái)寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。

胡希恕按：本證有柴胡證故用小柴胡湯為底方；因胃不虛，故不用人參、大棗；因不嘔，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蔞根、牡蠣，二藥相配有潤(rùn)下通便作用。瓜蔞根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全瓜蔞，去熱解渴則用瓜蔞根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點(diǎn)：①大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用于治療無(wú)名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。

解讀：以上是摘自胡希恕先生的筆記，可看出，先生對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)是不斷變化的，主要對(duì)“病傳少陽(yáng)”還是“半表半里”，以及對(duì)“微結(jié)”的認(rèn)識(shí)漸有不同。即60年代認(rèn)為“傷寒五六日為病傳少陽(yáng)，柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)證未解”；對(duì)“微結(jié)”注解為“據(jù)于胸脅的水微結(jié)”，“微結(jié)”是對(duì)結(jié)胸證而言。認(rèn)識(shí)與陸淵雷近似。70年代雖仍謂“傷寒五六日為病傳少陽(yáng)”，但認(rèn)為邪在半表半里，即改“少陽(yáng)”為半表半里，并遺留“少陽(yáng)”被涂改的筆跡；對(duì)“微結(jié)”注解為“邪遂內(nèi)陷，胸脅滿且微結(jié)”。80年代注解把“傳少陽(yáng)”改為“傳半表半里”，并對(duì)“此為未解”，注解為“既有表證未解，又有柴胡證未解”；對(duì)“微結(jié)”，注解為“使邪熱內(nèi)陷，不僅見(jiàn)胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽(yáng)明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實(shí)特甚”，并在按語(yǔ)中強(qiáng)調(diào)：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明確了“微結(jié)”指大便硬結(jié)。

2 胡希恕先生對(duì)第148條的注解

《傷寒論》第148條原文：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯；若不了了者，得屎而解?！?/p>

60年代注解：傷寒五六日，常為傳入少陽(yáng)之期，頭汗出，為熱亢于上；微惡寒，為表還未解；手足冷，即熱微厥微之征；口不欲食，脈細(xì)者，轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)也；心下滿、大便硬者，里亦有結(jié)也；此為陽(yáng)微結(jié)者，謂此不過(guò)為陽(yáng)明的微結(jié)證，故必有表復(fù)有里，較熱實(shí)于里的承氣湯證還遠(yuǎn)也。脈沉雖為在里，若純陰結(jié)的寒實(shí)結(jié)胸，則悉入在里，不得復(fù)有外熱證，今則半在里半在外，其非純陰結(jié)甚明。脈雖沉緊(當(dāng)為細(xì))，不得為少陰病，所以然者，陰不得有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。此可與小柴胡湯通其津液、和其內(nèi)外；若仍不了了者，酌加通便藥，得屎則解。

胡希恕按：若就“微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細(xì)”的外觀，最易誤為純陰結(jié)的寒實(shí)結(jié)胸。脈細(xì)為少陰脈；微惡寒、手足冷，亦易誤為少陰病，因并提出逐一細(xì)辨，學(xué)者宜精心而細(xì)玩之。

70年代注解：傷寒五六日，常為傳內(nèi)之時(shí)，頭汗出，微惡寒，則表還未解；心下滿，口不欲食，大便硬，則里已成實(shí)；但脈不大而細(xì)，手足不溫而冷，為陽(yáng)氣不足血少之征，知為津液內(nèi)竭，因致大便硬的陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里也，脈沉亦在里也。陽(yáng)明病法多汗，今只頭汗出，則為陽(yáng)微；若純陰結(jié)則不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外，其非純陰結(jié)甚明。雖脈沉細(xì)亦不得為少陰病，所以然者，陰不得有熱亢的頭汗出，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯以通津液和其內(nèi)外；設(shè)服藥后，而仍不了了者，微和其胃氣，得屎則解。

胡希恕按：脈雖沉緊，當(dāng)是脈雖沉細(xì)，以前文有脈細(xì)而無(wú)脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿，口不欲食，大便硬，為里實(shí)，但同時(shí)又微惡寒，手足冷，脈沉細(xì)，最易誤為純陰結(jié)的寒實(shí)證，只頭汗出一證屬陽(yáng)不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表復(fù)有里的陽(yáng)微結(jié)。陽(yáng)微結(jié)者，即陽(yáng)氣(津液)內(nèi)竭的大便硬結(jié)證，詳見(jiàn)陽(yáng)明病篇互參自明。脈沉細(xì)為少陰脈，微惡寒，手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢于上，故知非少陰。辨證要在全面觀察、反復(fù)細(xì)推才可無(wú)誤。本條即最好一例，宜細(xì)玩。

80年代注解：本條即為解釋上條(第147條)“微結(jié)”一詞。根據(jù)本條文意，“脈雖沉緊”應(yīng)改為“脈雖沉細(xì)”。陽(yáng)微，指津液微少，陽(yáng)微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)的為證言，本條可分以下三段解：①頭汗出，微惡寒，太陽(yáng)的表證還在；心下滿，口不欲食，大便硬，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少，則脈細(xì)；不充于四末，則手足冷，可見(jiàn)此之陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽(yáng)微結(jié)，而與胃家實(shí)的陽(yáng)明病不同，所以必有表(指頭汗出，微惡寒言)，復(fù)有里也(指心下滿，口不欲食，大便硬言)，雖脈沉亦在里之診，如其為陽(yáng)明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽(yáng)微，而非胃家實(shí)的陽(yáng)明病也。②假令是純陰證的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。③脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內(nèi)竭的陽(yáng)微結(jié)，汗下俱非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而即解矣。

胡希恕按：此亦由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為“微結(jié)”者。不過(guò)“可與小柴胡湯”，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫(xiě)有遺誤亦未可知。又，脈沉緊，當(dāng)是脈沉細(xì)之誤。

解讀：胡希恕先生對(duì)第148條的注解與第147條緊密相連，即60年代注解“傷寒五六日，常為傳入少陽(yáng)之期”；70年代注解為“常為傳內(nèi)之時(shí)”；80年代注解為“半在里半在外”。更重要的是，漸漸體悟出第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。

3 筆者對(duì)胡希恕先生注解的解讀

以上概略以10年為期，展示了胡希恕先生注解《傷寒論》第147條和第148條的筆記?？梢钥闯?，胡希恕先生在不同時(shí)期有著不同注解，說(shuō)明其通過(guò)臨床實(shí)踐在不斷重新認(rèn)識(shí)《傷寒論》的條文，如對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證和小柴胡湯方證的認(rèn)識(shí)，就在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高認(rèn)識(shí)，更難得可貴的是，能識(shí)破第148條不是小柴胡湯方證而是柴胡桂枝干姜湯方證。

對(duì)第147條的注解，胡希恕先生特著筆墨，甚至在一個(gè)筆記本中有多次修改，而最關(guān)鍵之處，是對(duì)本方的適應(yīng)證先謂“往來(lái)寒熱，心煩者，此為少陽(yáng)證未解也”，而最終改為“往來(lái)寒熱，心煩者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改動(dòng)亦可知其聯(lián)系了第148條，反復(fù)思考后改少陽(yáng)為半表半里。其思考的是：由于津液一再傷損，邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽(yáng)證？還是陰證？如同太陽(yáng)表證的第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止……桂枝加附子湯主之”，由表陽(yáng)證陷為表陰證，治屬少陰；同理，原是半表半里陽(yáng)證的少陽(yáng)病，由于津液損傷，當(dāng)不再是陽(yáng)證，應(yīng)變?yōu)殛幾C？半表半里陽(yáng)證用小柴胡湯治療可也，半表半里陰證當(dāng)然不能用小柴胡湯！

更值得注意的是，胡希恕先生對(duì)“胸脅滿微結(jié)”的認(rèn)識(shí)，最初亦如后世注家一樣，認(rèn)為是“胸脅滿”之意，如湯本求真謂：“胸脅滿微結(jié)，為胸脅苦滿之輕微者”；山田氏謂：“胸脅滿微結(jié)，即是胸脅苦滿，結(jié)謂郁結(jié)之結(jié)”；有的注家認(rèn)為是水飲郁結(jié)，如元堅(jiān)氏謂：“此病涉太少，而兼飲結(jié)……蓋心下微結(jié)之省文也”；陸淵雷謂：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛……其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳”。胡希恕先生早期認(rèn)為：“微結(jié)是針對(duì)大陷胸湯證說(shuō)的，即是說(shuō)此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)硬如石者顯異?！钡笃趧t改而認(rèn)為：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出現(xiàn)少陽(yáng)證的胸脅滿，而且有微結(jié)于里的證候”。尤其明確指出，第148條是專(zhuān)為解釋第147條的“微結(jié)”而設(shè)。這里應(yīng)特別注意，第148條稱(chēng)“陽(yáng)微結(jié)”，第147條稱(chēng)“微結(jié)”，也許原文漏掉一個(gè)“陽(yáng)”字，致使后世難以理解，即原文應(yīng)是“胸脅滿，(陽(yáng))微結(jié)”，這樣就好理解了。

胡希恕先生解讀第148條獨(dú)具慧眼，后世對(duì)該條的注解，多以附會(huì)小柴胡湯作解，如《醫(yī)宗金鑒》謂：“少陽(yáng)表未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之變法也”；柯韻伯謂：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加瓜蔞根……以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也”；亦有人認(rèn)為：“此為陽(yáng)微結(jié)以下，至非少陰也，理論牽強(qiáng)，文氣拙劣，必是后人旁注，傳寫(xiě)誤入正文”，主張刪除此條文，故后世注家如湯本求真未做注解。而反觀醫(yī)史，成無(wú)己對(duì)該條的注解最值得推崇，尤其對(duì)陽(yáng)微結(jié)認(rèn)識(shí)明確，認(rèn)為：“大便硬為陽(yáng)微結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽(yáng)微結(jié)。”

胡希恕先生最初認(rèn)為：本條與前條緊接，是在標(biāo)明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別，并提示與少陰病、寒實(shí)結(jié)胸的鑒別要點(diǎn)。后來(lái)經(jīng)前后對(duì)照研究、反復(fù)體會(huì)，認(rèn)為本條即為前條做注解，主要在說(shuō)明“陽(yáng)微結(jié)”。仔細(xì)讀胡希恕先生注解可知：“陽(yáng)微，指津液微少，陽(yáng)微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的為證言”，這里顯然與成無(wú)己的觀點(diǎn)一致。為了讀懂本條文，胡希恕先生特分為三段詳述(詳見(jiàn)其對(duì)第148條的80年代注解)。胡希恕先生就全文注解至此，仍自感勉強(qiáng)，“半表半里津液傷重，見(jiàn)陽(yáng)微結(jié)，還是小柴胡湯證嗎？”聯(lián)系到第147條“此為未解也”，是“言既有表證未解，又有柴胡證未解”，只用小柴胡湯當(dāng)然不合適，故經(jīng)反復(fù)思考后用按語(yǔ)鎖定觀點(diǎn)：“此亦由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者。不過(guò)可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫(xiě)有誤亦未可知?！?/p>

4 柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰

胡希恕先生對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)，可以說(shuō)是經(jīng)方理論形成和發(fā)展的縮影，我們的前輩都在前仆后繼問(wèn)道經(jīng)方理論，對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的研究可見(jiàn)其一斑。歷代對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)，是在通過(guò)反復(fù)臨床、不斷深入探討來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這也顯示了經(jīng)方理論體系形成的歷史——經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，起源于方證的臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，即以八綱為理論指導(dǎo)應(yīng)用方證，最早先認(rèn)識(shí)到表證，后來(lái)認(rèn)識(shí)到里證，最后才認(rèn)識(shí)到半表半里證，認(rèn)識(shí)到半表半里證后，由八綱上升到六經(jīng)辨證，才總結(jié)出六經(jīng)辨證理論體系。而對(duì)半表半里認(rèn)識(shí)過(guò)程是最長(zhǎng)，亦是最晚的，可以說(shuō)有著艱苦的歷程。時(shí)至今日，仍有不少人(包括筆者自己)仍未完全正確認(rèn)識(shí)，如有人認(rèn)為“小柴胡湯為發(fā)汗劑”“半表半里作為一個(gè)綱與中醫(yī)理論不符”“成無(wú)己《注解傷寒論》提出了半表半里一語(yǔ)，實(shí)為誤解，進(jìn)一步說(shuō)明不可把半表半里作為一個(gè)辨證綱領(lǐng)”“少陽(yáng)不是半表半里之部位……少陽(yáng)為半表半里的理論是不正確的”[1]。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，《傷寒論》三陽(yáng)三陰的排位次序，先太陽(yáng)，次陽(yáng)明，后少陽(yáng)，亦反映了這一認(rèn)識(shí)過(guò)程。對(duì)少陽(yáng)病爭(zhēng)論多，對(duì)厥陰病爭(zhēng)論尤多，正是說(shuō)明人們?nèi)栽谶M(jìn)一步探討“半表半里”理論，而理論的形成則來(lái)自于方證的反復(fù)應(yīng)用認(rèn)識(shí)，如《傷寒論》第96條、第97條正是講病不在表，不在里，而是在半表半里的陽(yáng)證，即少陽(yáng)?。坏珜?duì)于半表半里陰證的認(rèn)知者，至今仍甚少。不過(guò)，我們的先輩們從臨床應(yīng)用方證上進(jìn)行了長(zhǎng)期探討：小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識(shí)，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來(lái)，多數(shù)注家亦成共識(shí)，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里，那么怎樣判定六經(jīng)所屬，這需要大家考證原文、總結(jié)歷代注家經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)探討來(lái)認(rèn)識(shí)。對(duì)此，不少先輩進(jìn)行了探討，如《劉渡舟傷寒臨證指要》說(shuō)：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰。”又，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨證之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽(yáng)，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰?！标幾C機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽(yáng)是什么？未曾明確說(shuō)明，而實(shí)際上是指明八綱、六經(jīng)所屬。從陽(yáng)即小柴胡加桂枝干姜后，方藥變以溫下寒為主；從陰即小柴胡加瓜蔞根、石膏，方藥變?yōu)榍謇餆?、上熱為主。由?yīng)用、認(rèn)識(shí)小柴胡湯方證，發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩在臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)方證的漫長(zhǎng)過(guò)程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來(lái)，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”而來(lái)，正是說(shuō)明，人們先認(rèn)識(shí)到“半表半里”的“陽(yáng)證”，后認(rèn)識(shí)到“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。這一認(rèn)識(shí)，是由眾多經(jīng)方家，經(jīng)過(guò)不斷臨床應(yīng)用方證和探討方證所體悟到的。

筆者常以本方加減治療發(fā)熱、急慢性肝病、更年期綜合癥、白塞氏綜合癥、月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等，與湯本求真、陸淵雷所集眾多醫(yī)案、醫(yī)論有很多相同的體悟，說(shuō)明該方證漸漸被經(jīng)方界所認(rèn)識(shí)。簡(jiǎn)而言之，認(rèn)識(shí)該方證，據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見(jiàn)為上熱下寒，又見(jiàn)陽(yáng)微結(jié)者，即可認(rèn)定。即本方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱，可以斷定，柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰。

5 經(jīng)方方證研究常待后來(lái)人

對(duì)方證的不斷深化、經(jīng)驗(yàn)的積累，進(jìn)一步促進(jìn)對(duì)六經(jīng)的認(rèn)識(shí)。胡希恕先生通過(guò)畢生研究經(jīng)方方證及《傷寒論》全書(shū)，深切體會(huì)到：經(jīng)方方證的積累和六經(jīng)理論的形成，不是什么帝王、宰相、圣人一人所為，而是眾多前輩幾代、幾十代的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。胡希恕先生多次講到：“晉·皇甫謐于《針灸甲乙經(jīng)·序》中，謂‘仲景論廣湯液為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)’?？梢?jiàn)仲景著作大都取材于《湯液經(jīng)》，謂為論廣者，當(dāng)不外以其個(gè)人的學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)，或間有博采增益之處，后人以用之多驗(yàn)?！稖航?jīng)》又已失傳，遂多誤為張氏獨(dú)出心裁的創(chuàng)作，因有方劑之祖、醫(yī)中之圣等無(wú)稽過(guò)譽(yù)的推崇。試問(wèn)：在科學(xué)還不發(fā)達(dá)的古代，只是于變化莫測(cè)的疾病證候反映上，探求疾病一般的發(fā)展規(guī)律和治療準(zhǔn)則，并制定出種種必驗(yàn)的治方，若不是在長(zhǎng)久的年代里和眾多的人體上，歷經(jīng)千百萬(wàn)次的反復(fù)試驗(yàn)、觀察，反復(fù)實(shí)踐，又如何可能完成這樣百試百驗(yàn)的精確結(jié)論？故無(wú)論伊尹或張仲景都不會(huì)有這樣奇績(jī)的發(fā)明，而只能是廣大勞動(dòng)群眾，在不斷的疾病斗爭(zhēng)實(shí)踐中，逐漸積累起來(lái)的偉大成果。它有很長(zhǎng)的歷史發(fā)展過(guò)程，而決不是，亦不可能是某一個(gè)時(shí)代，更不要說(shuō)是某一個(gè)人便能把它創(chuàng)造出來(lái)?！稖航?jīng)》的出世即標(biāo)志了辨證施治的方法長(zhǎng)成，但《湯液經(jīng)》亦不會(huì)出于遙遠(yuǎn)的商代，更與伊尹拉不上關(guān)系，至于張仲景，要不外是《湯液經(jīng)》的杰出傳人，《湯液經(jīng)》已不可得，賴(lài)有仲景書(shū)，則辨證施治的規(guī)律法則和多種多樣的證治驗(yàn)方，幸得流傳下來(lái)，此又不能不說(shuō)是仲景功也。”

讀胡希恕先生筆記，我們得到啟示：①《傷寒論》第147、148條主在醞釀半表半里陰證證治；②經(jīng)方的理論來(lái)自于臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，亦即應(yīng)用方證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)；③經(jīng)方的辨證論治起源形成于神農(nóng)時(shí)代，始用八綱辨證，至東漢形成六經(jīng)辨證理論，但并沒(méi)有臻至完善，尤其對(duì)有關(guān)方證尚認(rèn)識(shí)不足。尤其要說(shuō)明的是，西晉王叔和以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，混淆了兩大理論體系，不僅阻礙了后世認(rèn)識(shí)經(jīng)方，更阻礙了經(jīng)方的發(fā)展。

晉代皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·序》中說(shuō)：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》以為《湯液》……仲景論廣《湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)。”宋代高保衡、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序?qū)懙剑骸笆侵倬氨疽烈?，伊尹本神農(nóng)本草之經(jīng)”；傷寒大家劉渡舟先生晚年嘆曰：“我從‘仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個(gè)本字中，悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的，張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人(見(jiàn)《經(jīng)方臨床應(yīng)用與研究》)”。這些考證資料，以不爭(zhēng)的事實(shí)說(shuō)明，經(jīng)方《傷寒論》是與《內(nèi)經(jīng)》不同的醫(yī)藥學(xué)體系，其起源、發(fā)展、形成，是不斷應(yīng)用眾多方證治病、不斷認(rèn)識(shí)眾多方證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，它起源于遠(yuǎn)古的神農(nóng)時(shí)代，其代表著作是《神農(nóng)本草經(jīng)》，其后發(fā)展于秦漢，其代表著作是《湯液經(jīng)法》，至東漢形成了六經(jīng)辨證理論體系，其代表著作是《傷寒論》。

由于經(jīng)方理論體系的形成，來(lái)自治病用藥的方證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一些考證資料說(shuō)明，經(jīng)方的基礎(chǔ)理論是八綱，方證經(jīng)驗(yàn)的積累漸漸產(chǎn)生半表半里病位概念，由八綱發(fā)展至六經(jīng)，這是在東漢才初步形成的辨證理論體系，由于初步形成，并沒(méi)有完善終結(jié)。其理論和方證須臨床反復(fù)驗(yàn)證來(lái)充實(shí)提高，尤其對(duì)半表半里的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)半表半里方證的認(rèn)識(shí)更不足。又由于知經(jīng)方者非常少，幾乎失傳，后幸有王叔和發(fā)現(xiàn)整理傳承，卻以《內(nèi)經(jīng)》注解，遂難覓其實(shí)質(zhì)，對(duì)經(jīng)方的發(fā)展造成麻煩。因此，至今人們對(duì)少陽(yáng)病有小柴胡湯方證較為明確，而半表半里陰證的方證一個(gè)亦不明確，可能有人謂烏梅丸屬之，也僅多用于蛔厥，后世方劑學(xué)卻列為殺蟲(chóng)劑，因厥陰病實(shí)質(zhì)不清，其方證更無(wú)從認(rèn)知。

胡希恕先生經(jīng)畢生研究，集前賢研究成果，艱難排除誤讀傳統(tǒng)，明確《傷寒論》的六經(jīng)，與《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)根本不同，提示了中醫(yī)有兩大理論體系，即以《傷寒論》為代表的經(jīng)方理論體系，和以《內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)理論體系。明確了《傷寒論》六經(jīng)來(lái)自八綱，又探討了以病位類(lèi)方證，并努力探討六經(jīng)類(lèi)證，對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的研究可見(jiàn)其一斑。對(duì)經(jīng)方的理論和方證，需要每一個(gè)人不斷努力實(shí)踐認(rèn)識(shí)。一個(gè)人的生命是短暫的，對(duì)經(jīng)方的發(fā)展認(rèn)識(shí)卻是漫長(zhǎng)、無(wú)限的，因此需要世世代代繼承和弘揚(yáng)。

[1]陶有強(qiáng).馮世綸經(jīng)方臨床帶教實(shí)錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：124.

馮世綸，男，主任醫(yī)師，教授。發(fā)表了“《傷寒雜病論》是怎樣撰成的”等多篇論文，出版了《經(jīng)方傳真》《讀懂傷寒論》《經(jīng)方六經(jīng)類(lèi)方證》等專(zhuān)著，獲國(guó)家科技大會(huì)獎(jiǎng)。擅長(zhǎng)對(duì)經(jīng)方理論和方證研究。

1.胡希恕名家研究室(100029)；2.北京馮世綸經(jīng)方中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究院(100029)