從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

鄭春雷，陳艷偉

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450008)

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從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

鄭春雷1，陳艷偉2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450008)

摘要類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜性，目前尚未明確其病因。醫(yī)務(wù)工作者一直在探索治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法，開(kāi)發(fā)針對(duì)性的藥物。文中總結(jié)從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的原則以及相對(duì)應(yīng)的辨證、治療方法，驗(yàn)證了從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的正確性、合理性。

關(guān)鍵詞從腎論治；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；尪痹；腎虛寒盛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的以關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征的全身自身免疫性疾病，以慢性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前，RA的病因以及發(fā)病機(jī)制尚不明確；在治療上，主要目標(biāo)是為了緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，以提高患者的生存、生活質(zhì)量。筆者臨證常從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，頗獲良效。現(xiàn)將從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1RA病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”之病名，從該病的臨床表現(xiàn)來(lái)看,RA可歸為中醫(yī)學(xué)的“痹”范疇。歷代醫(yī)家有不少對(duì)類似RA的描述，如：《素問(wèn)·痹論》曰:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰: “腎者水也，而生于骨, 腎不生則髓不能滿, 故寒甚至骨也……病名曰骨痹, 是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄端貑?wèn)·氣穴論》曰:“積寒留舍, 榮衛(wèi)不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內(nèi)為骨痹,外為不仁。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》曰:“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫?！薄肚Ы鹨健吩?“夫歷節(jié)風(fēng)著人,久不治者,令人骨節(jié)蹉跌?！薄吨T病源候論》曰:“歷節(jié)風(fēng)之狀, 短氣自汗出,歷節(jié)疼痛不可忍,屈伸不得是也?！薄夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》曰:“肘膝疼痛,臂骨行細(xì)小,名鶴膝風(fēng),以其像鶴膝之形而名之也?；蛑挥袃上ツ[大, 皮膚拘攣, 不能屈伸, 骨行腿枯細(xì), 俗謂之鼓槌風(fēng), 要皆不過(guò)風(fēng)寒濕之流注而作病也?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》曰:“骨節(jié)痛極,久則手足蜷攣……甚則身體塊瘰?！本C上，歷代將RA的病名描述為“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”“頑痹”等。近代中醫(yī)名家焦樹(shù)德首創(chuàng)“尪痹”的病名，并于1994 年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局將該病名列入中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中,以規(guī)范、條例的形式發(fā)布, 在全國(guó)范圍內(nèi)推廣運(yùn)用[2]。

2病因病機(jī)

RA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，繼而僵硬、畸形,以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形[3]?！端貑?wèn)·痹論》首次提出尪痹病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，因“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，患者自身正氣虛為發(fā)病的根本原因；腎虛寒盛、寒濕互結(jié)、痰瘀經(jīng)絡(luò)是RA的發(fā)病基礎(chǔ)。腎主水，通于冬季，寒濕發(fā)病最先應(yīng)之腎，寒濕之邪深侵入腎會(huì)使腎虛更加嚴(yán)重，不能生養(yǎng)肝木, 并影響到肝, 導(dǎo)致骨骼缺損，筋短攣縮；腎虛復(fù)感風(fēng)、寒、濕3邪，可致3邪入里，寒濕化為痰凝，加之正氣不足，導(dǎo)致氣機(jī)郁閉，閉久則化熱；病程日久, 寒濕、賊風(fēng)、痰濁、瘀血互為交結(jié), 凝聚不散，經(jīng)絡(luò)閉阻, 血?dú)獠恍? 使得病機(jī)更為復(fù)雜。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中尪痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①多因小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹而發(fā)病，有明顯的晨僵表現(xiàn)；②反復(fù)發(fā)病，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹改變；③血常規(guī)檢查檢查提示類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，有較強(qiáng)的特異性；④C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)加快或正常；⑤X線片檢查提示出現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變、關(guān)節(jié)面侵蝕，久病者可出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)融合。

4治療方法

筆者以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，確立了從腎論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則，并將尪痹辨證分為腎虛寒盛證、痰瘀痹阻證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證等4種常見(jiàn)證候類型分別論治。

①腎虛寒盛證：臨床多表現(xiàn)為肢體疼痛，拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，怕冷惡風(fēng)，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)腎驅(qū)寒。方選腎氣丸加減。關(guān)節(jié)屈伸不利甚者，多加海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等以滑利關(guān)節(jié)。

②痰瘀痹阻證：此證乃瘀邪入里時(shí)間較長(zhǎng)、瘀阻經(jīng)絡(luò)所致。臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬變形、刺痛難忍，膚色暗沉，知覺(jué)減退，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍有結(jié)節(jié)，腫脹，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)精，化瘀通絡(luò)。方選滋腎通絡(luò)方加減，可酌情加紅花、丹參、雞血藤以助化瘀之效，也可添加蟲(chóng)類藥如全蝎、蜈蚣、地龍等以增加散結(jié)化痰通絡(luò)的效果。

③脾腎兩虛證：此證多見(jiàn)于久病反復(fù)的患者。臨床多表現(xiàn)為面色少華，精神不振，腰膝酸軟，食少納呆，脘腹冷痛，性欲減退，舌質(zhì)淡、有齒痕，苔白滑，脈細(xì)弱無(wú)力。治宜補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)脾胃。方選薏苡仁湯加減，酌情加味。腎虛甚者，加填精益髓的藥物。

④肝腎虧虛證：臨床多表現(xiàn)為腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，體型瘦削，關(guān)節(jié)不利，畏寒肢冷，五心煩熱，口干，骨蒸勞熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄少津，脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)肝，清虛熱。方選六味地黃丸加減。陰虛骨烝重者，可多加地骨皮、旱墨蓮、牡丹皮、秦艽、柴胡等。

5病案舉例

患者，女，35 歲，2014年9月12 日初診。主訴：雙手關(guān)節(jié)腫痛2 a,加重半年?；颊? a前出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹，半年后相繼出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，近期患者病情逐漸加重，疼痛難忍，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，活動(dòng)度降低，嚴(yán)重影響日常生活，于某省級(jí)醫(yī)院行實(shí)驗(yàn)室檢查提示抗CCP 抗體陽(yáng)性、RF陽(yáng)性，診斷為RA，先后給予甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片、羥氯喹片、醋酸潑尼松片及美洛昔康片等藥物治療，病情緩解不明顯?，F(xiàn)癥：面色少華，畏寒肢冷，腰膝酸軟，全身無(wú)力，關(guān)節(jié)腫脹，小便清長(zhǎng)，食少納呆，舌淡，苔少，脈沉緊。體征：雙手指間關(guān)節(jié)梭形改變，雙腕關(guān)節(jié)腫脹，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性、壓痛明顯、活動(dòng)不利。X線片檢查示：雙手指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，骨質(zhì)稀疏，間隙增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查示：ESR 90 mm/h，CRP 63 mg/L，RF 162 IU/L，肝腎功能正常。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，證屬腎虛寒盛型。治宜補(bǔ)腎驅(qū)寒，活絡(luò)止痛。方用腎氣丸加減，處方：桂枝15 g，制附子6 g，熟地黃15 g，山藥20 g，澤瀉20 g，牡丹皮 15 g，牛膝 20 g，防風(fēng) 20 g，杜仲15 g，鹿角膠20 g，當(dāng)歸 15 g，淫羊藿15 g，菟絲子20 g，雷公藤15 g，干姜10 g，焦三仙各15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。同時(shí)口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羥氯喹片，每次0.2 g，每日1 次；塞來(lái)昔布膠囊，每次0.2 g，每日1次。服藥期間根據(jù)肝腎功能的變化調(diào)整藥量。并囑患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的功能鍛煉。治療7 d，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，畏寒肢冷癥狀減輕，飲食好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療14 d，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，精力明顯變好，飲食正常。效不更方，繼續(xù)治療3個(gè)月，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本消失，病情得到控制，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，ESR、CRP恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，生活基本正常。

6討論

RA因其病因病機(jī)復(fù)雜，至今尚未明了其病因。筆者認(rèn)為：RA的病因病機(jī)為腎虛寒盛、寒濕互結(jié)、痰瘀經(jīng)絡(luò)；治當(dāng)從腎論治，以補(bǔ)腎祛邪、養(yǎng)肝健脾為法。腎為先天之本，腎虛則元?dú)饣靵y，衛(wèi)氣不足，營(yíng)衛(wèi)不能夠各司其職，導(dǎo)致百病生，百邪侵。RA主要以風(fēng)、寒、濕3邪為致病因素，風(fēng)、寒、濕邪侵入機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)拘攣；氣血不暢，邪氣凝結(jié)于關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)難以滑利。患者體質(zhì)不一，體質(zhì)較為虛寒者易遭受寒、濕、邪侵襲，更易患RA。治療當(dāng)從腎論治，補(bǔ)腎以強(qiáng)壯身體，抵御外邪，而使正氣存內(nèi)；由于RA病機(jī)復(fù)雜、易遷延不愈，加之腎水不能生養(yǎng)木，故在治療過(guò)程中要同時(shí)滋補(bǔ)肝腎。此外，在治療RA的過(guò)程中，應(yīng)運(yùn)用部分顯效快、效果好、毒副作用小的西藥以迅速控制癥狀；在用藥的同時(shí)注意養(yǎng)護(hù)脾胃，因脾為后天之本，在疾病恢復(fù)過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為：久病反復(fù)用藥是RA 患者脾胃損傷的主要原因, RA 的治療應(yīng)在規(guī)范運(yùn)用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，注重培護(hù)后天之本，扶正祛邪，辨證論治，才能有效減輕抗風(fēng)濕藥物的毒副反應(yīng)，提高機(jī)體的抗病御邪能力，達(dá)到有效治療的作用。治療的同時(shí)，還應(yīng)該注重患肢的功能鍛煉，保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

7參考文獻(xiàn)

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0061-02·臨床經(jīng)驗(yàn)·

中圖分類號(hào):R593.22

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.30

收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-02-22