從《脈經(jīng)》論大柴胡湯證治

張　毅，王　萌，李　娟, 李金田

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 甘肅 蘭州 730000)

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從《脈經(jīng)》論大柴胡湯證治

張毅，王萌，李娟, 李金田

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 甘肅 蘭州 730000)

摘要《脈經(jīng)》第七卷是現(xiàn)存最早的《傷寒論》版本，是補(bǔ)正《傷寒論》非常重要的文獻(xiàn)資料。通過對(duì)《脈經(jīng)》中有關(guān)大柴胡湯條文的研讀和梳理，并與《宋本傷寒論》和《金匱要略》進(jìn)行比較和互參，認(rèn)為大柴胡湯既可作為清熱劑以清解少陽經(jīng)腑之郁熱，又可作為攻下劑以通下少陽、陽明之腑實(shí)。拓寬了大柴胡湯的證治范圍，以期對(duì)臨床使用大柴胡湯有所啟發(fā)。

關(guān)鍵詞《脈經(jīng)》；大柴胡湯；證治

條文互參是學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》的重要方法?！睹}經(jīng)》作為王叔和整理仲景著作的結(jié)晶,對(duì)考證《傷寒論》有重要的意義，尤其《脈經(jīng)》第七卷可視為現(xiàn)存最早的《傷寒論》版本。傳統(tǒng)認(rèn)為大柴胡湯治療少陽、陽明合病，然而，筆者通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，《脈經(jīng)》中對(duì)大柴胡湯應(yīng)用的論述與宋本《傷寒論》有所不同，在此書中大柴胡湯的證治范圍較《傷寒論》大大擴(kuò)增。本文試從《脈經(jīng)》論大柴胡湯證治，以期為臨床應(yīng)用大柴胡湯拓寬思路。正所謂法隨證立，方隨法出。大柴胡湯方既涉及到無形邪熱，又涉及到有形實(shí)邪，故其治療的病證并非單一局限于少陽陽明合病。

1大柴胡湯法為清法

1.1大柴胡湯清少陽經(jīng)熱

少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！秱摗分兄赋?“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩?！睘樯訇柦?jīng)表受邪，經(jīng)氣不利，風(fēng)動(dòng)火炎之證。仲景明確提出禁用吐、下法，但未給出適合的方藥。諸多醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)以小柴胡湯和解表里[1]。然筆者認(rèn)為，少陽內(nèi)寄相火，火性炎上，風(fēng)火循經(jīng)上擾清竅故耳聾，足少陽膽經(jīng)起于目外眥，膽火循經(jīng)上炎發(fā)為目赤。少陽雖為弱陽，但其氣生發(fā)，極易從熱化火，且少陽中風(fēng)純實(shí)無虛，仲景雖言“中風(fēng)”，但無“惡風(fēng)”之象，則實(shí)非少陽表證，而為少陽經(jīng)證。此時(shí)當(dāng)清泄少陽經(jīng)之風(fēng)火，但小柴胡湯之人參三兩、炙甘草三兩大有補(bǔ)氣助火之弊，故可用大柴胡湯，既可清泄少陽經(jīng)表之邪，又可防邪氣入腑。方中柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)之熱，枳實(shí)、半夏下氣除滿，大黃合柴胡、黃芩清熱之余又有防邪氣入腑化燥成實(shí)之效，體現(xiàn)了仲景治未病的思想。仲景的用藥習(xí)慣雖為胸滿不用芍藥，但只禁用于胸陽不振之胸滿，此處的胸滿則為少陽經(jīng)氣不利，氣機(jī)失于疏泄，熱壅氣滯之胸脅滿。芍藥酸柔，可收斂少陽相火歸于本位，氣機(jī)條達(dá)而胸滿自去。

1.2大柴胡湯清少陽腑熱

《脈經(jīng)》卷第七“病發(fā)汗以后證第三”曰：“傷寒發(fā)熱，汗出不解后，心中痞堅(jiān)，嘔而下利，屬大柴胡湯?！薄安“l(fā)汗吐下以后證第八”指出：“太陽病，過經(jīng)十余日，反再三下之，后四五日，柴胡證續(xù)在，先與小柴胡湯。嘔止小安，其人郁郁微煩者，為未解，與大柴胡湯，下者止。”六經(jīng)中，少陽為氣機(jī)出入的樞紐。太陽病由于誤治或傳變，從陽化熱侵犯少陽膽腑，極易引起膽腑氣機(jī)不通，故心下痞堅(jiān)；少陽之郁火上擾于心，則發(fā)為心煩；膽腑之熱犯于中焦，脾胃升降之機(jī)失常則發(fā)為嘔利。雖然小柴胡湯可和樞機(jī)、解郁結(jié)，但此時(shí)氣機(jī)痞塞不通更為嚴(yán)重，所謂“痞堅(jiān)之處必有伏陽”，雖未形成腑實(shí)之證，但火郁較重，單用小柴胡湯之和解法恐難以祛邪，故屬大柴胡湯。方用芍藥、枳實(shí)、大黃消痞堅(jiān)，除瘕聚[2]，且可通調(diào)腸腑，使郁熱由下而去，所謂清瀉并用、以瀉代清。

2大柴胡湯為下法

2.1大柴胡湯下少陽腑實(shí)

《金匱要略》中提到：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”《脈經(jīng)》“病吐下后第七”指出：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱，屬大柴胡湯證?！倍嗾J(rèn)為這兩條條文為少陽陽明合病，且有燥屎結(jié)于腸中。郝氏[2]最先闡述了“少陽腑實(shí)”的概念，其病位在心下膽腑，胃脘之上，高于陽明之位。從腹診上看，患者胸脅苦滿更為嚴(yán)重，連及于心下，雙側(cè)腹直肌結(jié)實(shí)痙攣[3]，與且心下由痞堅(jiān)之抵抗感變?yōu)闈M痛拒按，這種腹證與陽明腑實(shí)證的腹證大有不同，且仲景明確指出“此為實(shí)”、“熱結(jié)在里”，說明無形邪熱煎灼膽中精汁，化燥成實(shí)，形成少陽腑實(shí)。尤在涇也認(rèn)為：“心下滿痛，結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣湯，而為大柴胡。”柯琴指出大柴胡湯證為“胃口之病，而不在胃中，解熱在里，非結(jié)實(shí)在胃”。而《傷寒論》明示：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。”更證實(shí)了這種腑實(shí)雖曰陽明病，卻不是邪實(shí)結(jié)于胃家，所以談不上陽明腑實(shí)。這種理論也為用大柴胡湯治療膽汁淤積癥、膽石癥等病癥提供了理論基礎(chǔ)。大柴胡湯可以看作在小承氣湯基礎(chǔ)上的加減，因病位較高，故去直驅(qū)大腹之厚樸，減少大黃的用量，加入大隊(duì)和解少陽的藥物，旨在引大黃入少陽以通利膽腑。

2.2大柴胡湯下陽明腑初實(shí)

《脈經(jīng)》中“病可下證第七”提出：“太陽病未解，其脈陰陽俱沉，必先振，汗出解。但陽微者，先汗之而解；但陰微者，先下之而解。屬大柴胡湯證?！北咀C為太陽病壞病，從陽化熱，漸成腑實(shí)之證時(shí)當(dāng)用大柴胡湯。仲景以脈象示病機(jī)，“陰微”為熱邪入里煎灼胃中津液化燥成實(shí)之象。此雖已成腑實(shí)，但未發(fā)潮熱，且腑實(shí)較輕，用大、小承氣湯恐克伐正氣。大柴胡湯中柴胡、黃芩和肝膽之氣、達(dá)出入之機(jī)，生姜、半夏理脾胃之氣、調(diào)升降之機(jī)，四藥相合開樞機(jī)、暢三焦，使腑實(shí)隨氣機(jī)通達(dá)而下瀉，且大黃、枳實(shí)直通陽明，芍藥顧護(hù)陰液，使攻下無傷陰之弊。

本卷中，另有一條言：“病者無表里證。發(fā)熱七八日，脈雖浮數(shù)，可下之，屬大柴胡湯證?！闭f屬大柴胡湯證，且無表里證、脈浮而數(shù)，說明熱在陽明經(jīng)且有化燥成實(shí)入腑之象，當(dāng)見口干燥、大便秘或大變硬。此時(shí)若用承氣湯類通腑泄熱則，恐難除陽明經(jīng)之邪熱，且硝黃之屬恐使邪熱下陷，導(dǎo)致邪去而熱未清。大柴胡湯中柴胡、大黃、黃芩相配除寒熱、推陳致新、蕩滌腸胃結(jié)氣；半夏、生姜、枳實(shí)相伍調(diào)理腸腑氣機(jī)，使腸腑以降為順；芍藥緩急止痛。此方清經(jīng)瀉腑，給邪氣以外透下出之機(jī)。故當(dāng)陽明經(jīng)腑同病時(shí)，大柴胡湯可以代替調(diào)胃承氣湯，泄熱通腑之外調(diào)暢氣機(jī)，使陰陽和則愈。可以說，此時(shí)應(yīng)用大柴胡湯比用調(diào)胃承氣湯更勝一籌。

2.3大柴胡湯下陽明腑實(shí)重證

《脈經(jīng)》中，諸多條文明示大柴胡湯可以代替大承氣湯治療陽明腑實(shí)證。如：“少陰病，下利清水，色青者，心下必痛，口干燥者，可下之，屬大柴胡湯、承氣湯”，“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，微熱者，此為實(shí)，急下之，屬大柴胡湯、承氣湯證”，“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，屬大柴胡湯”及“病者煩熱，汗出即解，復(fù)如瘧狀，日晡所發(fā)者，屬陽明。脈實(shí)者，當(dāng)下之，屬大柴胡湯、承氣湯證”。雖然大柴胡湯證在典型癥狀表現(xiàn)上與承氣湯證迥然不同，方藥組成和作用機(jī)理也不盡相同?？v觀上述條文，有關(guān)二便的癥候?yàn)椤跋吕逅?、“大便難”而非“燥屎五六枚”，說明此時(shí)雖然熱勢(shì)急重、腑氣不通、真陰耗竭，但大便并非極堅(jiān)極硬。故可不用大黃峻下、芒硝軟堅(jiān)，但可用大柴胡湯，尤其可用于非急下不可卻不耐大承氣湯峻猛之力的羸人。大柴胡湯雖無將軍斬關(guān)奪門之功，卻可推陳致新，暢達(dá)三焦，使上焦得通、津液得下、胃氣因和，再有枳實(shí)、大黃相助，使腸中糟粕可隨氣機(jī)調(diào)達(dá)而下瀉?？梢?，大柴胡湯比承氣湯類的應(yīng)用范圍更加廣泛，在一定程度上可以代替大承氣湯治療陽明腑實(shí)重證。

2.4大柴胡湯下宿食

《脈經(jīng)》卷第七“病可下證第七”言：“脈滑而數(shù)者，有宿食，當(dāng)下之，屬大柴胡湯、承氣湯證?！薄夺t(yī)宗金鑒·張仲景<金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病>》曰：“宿食病，即今之傷食病也，謂食隔宿不化也?！?/p>

滑、數(shù)均為有余之脈，表谷氣充實(shí)，這種宿食病當(dāng)伴有口氣惡臭、噯腐吞酸、惡聞食臭、不欲飲食、脘腹大滿不通、舌紅苔黃膩等。治療當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路。故用大柴胡湯或大承氣湯通腑泄熱。筆者認(rèn)為，在熱實(shí)宿食的治療上，大柴胡湯比大承氣湯更為適合。因?yàn)槎鄶?shù)宿食病伴有噯腐吞酸甚至嘔吐不消化的食物，此時(shí)是禁用大承氣湯直搗腸腑，峻下猛攻的。《傷寒論》第204條明確提出：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！倍蟛窈鷾猩胂膭t可和胃降逆；柴胡、黃芩、芍藥疏泄膽胃、清中有柔；枳實(shí)、大黃下氣通腑；生姜、大棗顧護(hù)中焦，如此氣行谷去則正氣不傷。

3小結(jié)

綜上所述，大柴胡湯絕不只為少陽陽明合病而設(shè)。筆者認(rèn)為在《脈經(jīng)》中，典型的少陽陽明合病的條文只有“傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，而微利，此本當(dāng)柴胡湯下之”一條?！睹}經(jīng)》版本的《傷寒論》對(duì)大柴胡湯的應(yīng)用多有發(fā)揮。大柴胡湯清下并用，當(dāng)邪氣側(cè)重于少陽經(jīng)時(shí)，可清解少陽邪熱。當(dāng)邪氣側(cè)重于少陽腑實(shí)或陽明腑實(shí)時(shí)，又可攻下陽結(jié)腑實(shí)。但其病機(jī)總不離氣機(jī)失常，熱盛火郁。在臨證時(shí)，當(dāng)秉承“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則，使用大柴胡湯時(shí)酌情加減，如此才能更加貼合病機(jī)。

4參考文獻(xiàn)

[1]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:113.

[2]郝萬山.論少陽腑實(shí)和仲景用大柴胡湯[J].中國中醫(yī)藥,2003,7(3):17-18.

[3]湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:182.

(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0008-03·學(xué)術(shù)探討·

中圖分類號(hào):R222.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.04

作者簡介

張毅(1967-)，男(漢族)，甘肅秦安人，講師，碩士學(xué)位，主要從事《傷寒論》的教學(xué)與科研工作。

通信作者：李金田，教授，博士導(dǎo)師,ljt@gszy.edu.cn

收稿日期：2015-11-20