馬鴻杰治療復(fù)雜性尿路感染驗(yàn)案二則

● 趙紫威 馬鴻杰

馬鴻杰治療復(fù)雜性尿路感染驗(yàn)案二則

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馬鴻杰教授認(rèn)為瘀血阻絡(luò)、脾腎虧虛是復(fù)雜性尿路感染遷延難愈的癥結(jié)所在，臨證時(shí)不應(yīng)一味拘泥于清利下焦?jié)駸?。若根?jù)辨證酌加活血化瘀、補(bǔ)益脾腎、清金泄熱之品，標(biāo)本兼顧，三焦并調(diào)，常有顯著療效。

復(fù)雜性尿路感染 中醫(yī)藥療法 臨床經(jīng)驗(yàn) 馬鴻杰

尿路感染是指各種病原微生物侵犯尿道粘膜及組織所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，是內(nèi)科常見病癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，其中復(fù)雜性尿路感染常見于患者尿路有器質(zhì)性梗阻、功能性梗阻、尿路有異物存在或有腎實(shí)質(zhì)病變等[1]。由于致病因素復(fù)雜、病原體耐藥、患者免疫功能低下等因素往往導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作和遷延難愈，引起菌血癥、敗血癥、腎周膿腫等并發(fā)癥，甚至最終導(dǎo)致腎功能的損害[2]。對(duì)于此病西醫(yī)多采用抗生素治療，由于療程長易產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)造成菌群失調(diào)，往往療效欠佳。而中藥治療該病具有癥狀緩解迅速、毒副作用小、無耐藥性等優(yōu)勢(shì)，因此日益受到醫(yī)療界的重視。

余師馬鴻杰教授為第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從國家級(jí)名中醫(yī)曹式麗，從事科研、教學(xué)、臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，屢起沉疴，尤其在治療復(fù)雜性尿路感染方面療效顯著?，F(xiàn)簡介其治療經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 衷中參西，從瘀論治

復(fù)雜性尿路感染多病情反復(fù)，遷延日久，“久病必瘀，久病入絡(luò)”，淋證日久，濕熱之邪留滯下焦，煎熬津液，耗傷腎氣，以致血行不暢，氣滯血瘀，互為因果，導(dǎo)致腎絡(luò)壅塞，經(jīng)脈瘀阻。

從西醫(yī)角度來說，慢性腎盂腎炎病久腎間質(zhì)常有灶狀疤痕形成，同時(shí)炎癥時(shí)局部組織充血腫脹亦可造成血流障礙，產(chǎn)生血痂，這亦與中醫(yī)所講的久病入絡(luò)相一致[3]。另一方面復(fù)雜性尿路感染往往并存有尿路梗阻、尿路畸形、多囊腎等器質(zhì)性病變，亦屬于中醫(yī)的濕熱血瘀之象。

綜上所述，馬師認(rèn)為“瘀”為復(fù)雜性尿路感染重要的病理因素。臨證可以《傷寒論》理血?jiǎng)┐矸教液顺袣鉁珵榛A(chǔ)進(jìn)行加減，桃核承氣湯系調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。方中大黃、芒硝功專瀉熱破結(jié)，芒硝味苦性寒，瀉火而退燔蒸，利水而通淋瀝；大黃雖有祛瘀行血?dú)⑾x之效，但力度尚顯不足，遂加味苦性平之品桃仁助破瘀結(jié)、殺小蟲；《長沙藥解》載桃仁“通經(jīng)而行瘀塞、破血而化癥瘕”，與大黃并用，清熱逐瘀，其效更宏；桂枝辛溫，行血分而達(dá)營郁，有通陽理氣之效?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，理氣則能行血，血行則結(jié)散。另由于本方用藥寒涼，酌加辛溫之桂枝可助藥性發(fā)散，增強(qiáng)藥效；炙甘草既可和中護(hù)胃，又可調(diào)和諸藥。全方共奏清熱殺蟲，祛瘀行血之功。對(duì)于瘀象不重的患者，也可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品，如桃仁、赤芍、郁金、大血藤等。

現(xiàn)代藥理研究證明，活血藥不僅可增加腎臟血流量，增加尿量，提高腎臟、膀胱的細(xì)菌清除率，而且可以通過促進(jìn)血液循環(huán)，提升病灶內(nèi)藥物的濃度，從而加強(qiáng)療效[4]。

2 脾腎虧虛，調(diào)補(bǔ)兼行

腎為先天之本，當(dāng)人體腎氣健旺之時(shí)，未入之邪不易侵入，而已入之邪難以留滯。孫思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！比四昀现畷r(shí)，腎陽不足，諸陽皆虛，難以鼓邪于外。而淋證癥見錯(cuò)綜，纏綿難愈，濕熱之邪久蘊(yùn)下焦，必更加耗傷腎氣[5]。因此，受體質(zhì)因素影響，老年人群所患尿路感染更加遷延難愈。

馬師認(rèn)為患者正氣不足，難以御邪是其病情反復(fù)的關(guān)鍵。老年人由于臟腑機(jī)能下降，脾氣虛衰，且多數(shù)復(fù)雜性尿路感染患者都曾大量服用抗生素等苦寒傷胃之品，以致中焦虛寒，運(yùn)化無權(quán)。脾氣虧虛，濕邪內(nèi)生，蘊(yùn)于下焦，久而生熱成淋，形成惡性循環(huán)。因此治療老年患者的復(fù)雜性尿路感染調(diào)補(bǔ)脾腎尤為重要。

對(duì)于此類病人，馬師常選用溫補(bǔ)中焦的代表方補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方。補(bǔ)中益氣湯為《脾胃論》內(nèi)傷熱中證的代表方，《內(nèi)經(jīng)》曰“勞者溫之，損者溫之”，本方重用黃芪為君，人參、白術(shù)、甘草調(diào)補(bǔ)脾胃為臣，四藥協(xié)同，共奏溫補(bǔ)中焦、益氣升陽之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，陳皮理氣化滯為佐；酌加少量升麻、柴胡助黃芪升陽舉陷為使。長期反復(fù)尿路感染患者多下焦?jié)駶岵换?，補(bǔ)中益氣湯乃提氣之劑，提其清陽于上則濁陰自降，清陽升則鼓邪于外，濁陰降則濕濁得化?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)中益氣湯中的多味藥都具有明確的調(diào)節(jié)及增強(qiáng)免疫力的功能，還可以加強(qiáng)細(xì)胞代謝，對(duì)心血管、胃腸、肝膽、腫瘤疾病等均有積極影響，同時(shí)有一定的抗炎、抗病原微生物能力。因此對(duì)于老年性、久治不愈的復(fù)雜性尿路感染具有特殊療效。

馬師臨證常配伍益智仁、烏藥溫腎縮尿；熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎填精；白花蛇舌草、連翹清熱解毒；草扁蓄、瞿麥清熱利濕；車前草、澤瀉、白茅根利尿通淋；小薊、生地清熱涼血止血；赤芍、路路通行氣活血，通絡(luò)利水；茯苓利水滲濕，健脾補(bǔ)中[6]。

3 清宣肺氣，通調(diào)水道

氣化為膀胱的主要功能，膀胱濕熱，氣化不利則發(fā)為淋證。肺為主氣之臟，“肺主一身之氣”“肺者，氣之本也”，雖然人體內(nèi)小便的排泄是胃的受納、脾的轉(zhuǎn)輸、三焦的決瀆、腎氣的蒸化、膀胱的開合等多個(gè)臟腑器官協(xié)同共作的結(jié)果，但這些臟腑之所以能各司其職配合無間，全賴肺氣的推動(dòng)作用?！毒霸廊珪份d：“小水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不攝，顧治水者，必治氣，治腎者，必治肺。”可見，肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能正常，腎與膀胱才能發(fā)揮其正常的生理作用排泄小便。

此外，濕熱為有形之邪，其性粘滯重濁，最易阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致表里出入受阻，上下氣機(jī)紊亂。因此，淋證日久，必阻遏氣機(jī)導(dǎo)致肺的宣降功能失常?？梢?，治肺實(shí)為淋證辨治中不可忽略的一環(huán)。

馬師臨證多在辨證的基礎(chǔ)上選用土貝母、葛根、桑白皮、金銀花、連翹、桔梗等藥，其中土貝母多與苦參配合使用，土貝母清金泄熱、利水消腫，苦參具有抗炎、抗病毒的作用，還可調(diào)節(jié)免疫，對(duì)急慢性炎癥之耐藥者多有良效。

4 驗(yàn)案舉隅

案一 李某，女，56歲，于2014年6月2日初診。反復(fù)尿頻、尿急、尿痛5年余，再發(fā)6日就診?；颊呦甸L期依賴性血液透析患者，已持續(xù)透析6年余，每周2～3次?；颊?年前感冒后出現(xiàn)尿頻、急、澀痛，在外院診斷為“尿路感染”，后病情反復(fù)發(fā)作，每年2～3次，經(jīng)抗生素治療后可緩解。本次于2014年5月23日再發(fā)小便頻急疼痛，自備銀花泌炎靈及左氧氟沙星口服4天癥狀未見明顯改善，遂就診于我院門診。查尿常規(guī)示：白細(xì)胞(+++)、潛血(+)。癥見小便頻急熱痛，小腹墜漲，氣短，倦怠乏力，形體消瘦，納減，寐差，大便難下，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。辨證為中氣虛弱，濕熱下注。治以補(bǔ)中益氣，清熱利濕。處方：黃芪30g，黨參20g，柴胡10g，升麻10g，當(dāng)歸10g，白花蛇舌草30g，連翹20g，草扁蓄10g，瞿麥10g，澤瀉10g，車前草20g，白茅根30g，茯苓15g，小薊10g，生地10g。共7劑，水煎服，日1劑。

2014年6月10日二診：尿道灼熱、小便頻急較前大為緩解，仍有淋漓不盡之感，乏力，小腹墜脹，納少，舌質(zhì)淡，苔黃，脈細(xì)。此時(shí)患者濕熱已去大半，辨證為中氣虛弱，脾腎虧虛。治以補(bǔ)中益氣，健脾補(bǔ)腎。在初診處方基礎(chǔ)上調(diào)整為：黃芪30g，黨參20g，柴胡10g，升麻10g，白術(shù)15g，山藥15g，薏苡仁15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，桃仁15g，砂仁15g，陳皮15g，烏藥15g，益智仁15g，甘草6g。7劑后患者尿路癥狀已完全消失，體力較前好轉(zhuǎn)，食欲漸復(fù)。效不更方，繼服7劑，至今未見復(fù)發(fā)。

按 患者中老年女性，尿道黏膜的防御功能較前減退，易致細(xì)菌感染。且患者慢性腎功能衰竭，此時(shí)病人自身免疫力極低，抗病能力下降，病邪愈甚，正氣愈虛，循環(huán)往復(fù)，病情遷延難愈。對(duì)于此類患者，扶正培本和免疫調(diào)節(jié)為治療關(guān)鍵。一診補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加入清熱利濕通淋之品，使祛邪而不傷正。二診患者濕熱之邪已去，故功專健脾補(bǔ)腎，防止復(fù)發(fā)。

案二 華某，女，55歲，2014年10月11日就診。反復(fù)泌尿系感染4年。患者4年前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自行服用抗生素治療(具體藥物不詳)，癥狀可得到緩解，其后曾反復(fù)發(fā)作。在外院診斷為“慢性腎盂腎炎”，治以口服頭孢類抗生素，但效果欠佳?；颊哂捎陂L期服用抗生素類藥物，導(dǎo)致病原體耐藥，故尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見尿頻、尿急，尿后淋漓澀痛，陰道灼熱、分泌物增多，少腹拘急，按之疼痛，口苦而干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈澀，尿常規(guī)示：白細(xì)胞220個(gè)/μL，紅細(xì)胞100個(gè)/μL。證屬下焦瘀熱。治以活血化瘀，清利濕熱。方用桃核承氣湯加減。藥用：大黃10g，桃仁6g，桂枝10g，知母10g，黃柏10g，茯苓15g，澤瀉10g，瞿麥15g，萹蓄15g，土貝母10g，苦參10g，當(dāng)歸10g，冬葵子10g，甘草6g，砂仁6g。服藥后患者諸癥皆有減輕，效不更方，繼服14劑，尿檢(-)。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按 患者反復(fù)發(fā)作泌尿系感染多年，遷延不愈，久病入絡(luò)。其辨證屬下焦瘀熱證，治當(dāng)清熱利濕、活血化瘀。因此組方以桃核承氣湯為主加清熱利濕通淋之品。一方面增加腎臟血流量，增加尿量，促進(jìn)尿路細(xì)菌的排泄，緩解膀胱刺激癥狀；另一方面消除血尿，減輕腰痛，改善腎實(shí)質(zhì)損害，故有良好療效。

[1]王 悅.復(fù)雜性尿路感染臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(12)：19-20.

[2]李曉忠，鄒 敏.復(fù)雜性尿路感染的診斷及治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，200，24(5)：398-400.

[3]龔學(xué)忠，鄭平東，楊 踐，等.“泰淋方”對(duì)慢性腎盂腎炎大鼠腎小管功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，3(2)：138-140.

[4]寧振東.對(duì)復(fù)雜性尿路感染的治療心得[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014(06)：280-281.

[5]何 偉，金勁松.邵朝弟治療復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2009(08)：26-27.

[6]馬鴻杰，楊曉琨，李三環(huán).維持性血透患者合并泌尿系感染的中醫(yī)治療探討[J].天津中醫(yī)藥，2005，22(02)：154.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)七年制2014級(jí)研究生(300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(300193)

▲通訊作者 馬鴻杰，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。E-mail：mhjgdlt@sina.com