張延昌主任醫(yī)師運用《武威漢代醫(yī)簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則

王智明，田雪梅

(甘肅省中醫(yī)院張延昌全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，甘肅 蘭州 730050)

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·名師高徒·

張延昌主任醫(yī)師運用《武威漢代醫(yī)簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則

王智明，田雪梅

(甘肅省中醫(yī)院張延昌全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，甘肅 蘭州 730050)

摘要張延昌主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，甘肅省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥工作40 a余年，?？茝氖轮委熀脱芯匡L濕病20 a。文中介紹張延昌主任醫(yī)師運用《武威漢代醫(yī)簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則，總結其經驗，充分顯示了古方治療今病的可行性和辨證論治的重要性。

關鍵詞《武威漢代醫(yī)簡》；神經根型頸椎病/中醫(yī)藥療法；腰椎間盤突出癥/中醫(yī)藥療法；急性膝關節(jié)滑膜炎/中醫(yī)藥療法；風濕性關節(jié)痛/中醫(yī)藥療法；經驗；張延昌；主任醫(yī)師

張延昌主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，甘肅省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥工作40 a余，?？茝氖轮委熀脱芯匡L濕病20 a余。他挖掘并潛心研究古醫(yī)籍的精髓，融會貫通，將《武威漢代醫(yī)簡》所載方藥巧妙運用到頸肩腰腿痛的治療上，取得較好療效。現(xiàn)將張延昌主任醫(yī)師運用《武威漢代醫(yī)簡》方藥治療頸肩腰腿痛的經驗介紹如下。

1祛寒除濕、化瘀通絡治療神經根型頸椎病

患者，女，45歲，2014年7月3日初診。主訴：左手指麻木疼痛2個月。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)左手指麻木疼痛，主要為拇指、食指和中指，掌面麻木疼痛明顯，同時伴有項部僵硬、發(fā)緊感，于當?shù)啬吃\所行頸部按摩后，雖頸部僵硬、發(fā)緊感減輕，但手指麻木疼痛無緩解，給予中藥(具體不詳)口服，效果不明顯。現(xiàn)癥：頸部多點壓痛明顯，頸臂牽拉試驗及扣頂試驗陽性，舌質淡，苔薄白，脈沉澀。頸椎正側位X線片檢查示：頸椎生理曲度存在，頸5～7椎體后緣骨質增生，頸6，7椎間隙變窄。西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為寒濕瘀阻型。治宜祛寒除濕，化濕通絡法。方選《武威漢代醫(yī)簡》治痹手足臃腫方合瘀方，處方：附子10 g(先煎)，秦艽15 g，當歸15 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，漏蘆10 g，桂枝10 g，川椒10 g，虻蟲10 g，甘草5 g。5劑。1 d 1劑，每劑附子先煎30 min，再將其他藥物倒入混合煎30 min，分2次服用。7月8日二診，患者手指疼痛明顯減輕，麻木稍緩解，舌質淡，苔薄白，脈沉澀。上方加威靈仙15 g、伸筋草15 g、桑枝10 g、黃芪15 g，以加強益氣通脈之效。繼服5劑。7月13日三診，患者手指疼痛已消失，麻木減輕。再服5劑，諸癥皆消。隨訪1 a,未復發(fā)。

按神經根型頸椎病是由于各種原因刺激或壓迫頸神經根等組織而發(fā)生的一種以項部及雙上肢疼痛麻木為主要表現(xiàn)的疾病，是頸椎病最常見的臨床表現(xiàn)。該病屬中醫(yī)學“痹證”范疇，具體可歸為“頸筋急”“項強”“肩背痛”等范疇。張延昌主任醫(yī)師認為：疼痛、麻木是神經根型頸椎病的主要癥狀。痛者不通也，有形之邪阻滯經脈，氣血不通，故疼痛；外邪不去，疼痛難除，有形之邪為瘀、為濕、為寒，因為有瘀阻經脈，經脈不暢，氣血不榮，故出現(xiàn)麻木。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，不通則痛，故卒然而痛。”《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！焙魇找?，寒邪侵襲機體，可使氣機收斂，腠理、經絡、經脈收縮而攣急，正如《素問·舉痛論》所言“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”。寒客經絡關節(jié)，經脈拘急收引，可使肢體屈伸不利，或冷厥不仁。濕性重著黏滯，阻礙氣血運行，表現(xiàn)為肢體疼痛重著。寒、濕2邪關系密切，寒中多寓濕邪，濕成多有寒助，2者同氣相感，最易相合。清代陳念祖在《時方妙用·痹》中言：“深究其源，自當以寒濕為主……寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛?！焙?邪致痹性強，對氣血、肌肉、經脈損害性大，故神經根型頸椎病之疼痛麻木主要歸結于寒濕瘀邪所致。因此，祛寒除濕、化瘀通絡為主要治法。本例患者以左手指疼痛麻木為主要表現(xiàn)，舌質淡、苔薄白、脈沉澀均為寒濕瘀阻之象，故治宜祛寒除濕、化瘀通絡，以祛發(fā)病之因?！段渫h代醫(yī)簡》所載方治痹手足臃腫方由附子、秦艽組成，主要功效為祛風勝濕、溫經通絡，主治風寒濕痹、骨節(jié)疼痛及手足臃腫等證。瘀方由當歸、川穹、牡丹皮、漏蘆、桂枝、川椒、虻蟲組成，有養(yǎng)血活血、溫經止痛之效。方中附子大辛大熱，回陽救逆，溫補脾腎，散寒止痛，溫陽逐寒，可祛沉痼之里寒，先煎者，減其毒也；秦艽祛風除濕，和血舒筋，用于風濕痹痛、周身或關節(jié)拘攣及手足不遂等；當歸甘辛，性溫，補血活血，調經止痛，通補兼施，用干當歸者，取其量足質佳效好；川芎辛溫，通利散瘀，活血行氣，善于走散；牡丹皮清熱涼血，活血消瘀；漏蘆苦能下泄，咸能軟堅，清熱解毒，消腫排毒；虻蟲破血逐瘀。全方以治血為主，痰瘀同治，寒熱并調。2方合用，可祛寒濕，通經脈，養(yǎng)血活血，切中病因病機，故獲良效。

2補肝益腎、益氣通絡治療腰椎間盤突出癥

患者，男，55歲，2013年2月16日初診。主訴：腰及左下肢疼痛20 d?；颊?0 d前因抬重物突然出現(xiàn)腰部及左下肢疼痛，彎腰及下蹲、行走困難，自用止痛藥及活血通絡中藥(具體不祥)，效果不明顯，后去某診所行推拿治療，病情稍緩解，但因患者害怕扎針而未行針灸治療，漸漸出現(xiàn)左足趾麻木感?，F(xiàn)癥：腰部疼痛，左下肢酸困，左足趾麻木，舌質淡紅，苔薄白，脈細澀。體征：腰3到骶1椎體棘突及雙側橫突壓痛明顯，左臀部多點壓痛，左下肢直腿抬高試驗陽性。腰椎CT平掃檢查示：腰4、腰5椎間盤向左后突出，椎管狹窄，硬膜囊受壓，黃韌帶無肥厚。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為肝腎不足、氣虛血瘀型。治宜補益肝腎，益氣活血，通絡止痛。方選《武威漢代醫(yī)簡》治東海白水侯所奏方合瘀方加減治療，處方：附片10 g(先煎)，牛膝15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，黃柏10 g，防風10 g，遠志10 g，赤石脂10 g，桔梗15 g，熟地黃10 g，雞血藤15 g，威靈仙15 g，黃芪15 g，桂枝10 g，干當歸15 g，川芎15 g，牡丹皮12 g，漏蘆15 g，虻蟲10 g。4劑。1 d 1劑，水煎服。2月20日二診，患者腰部及左下肢疼痛明顯減輕，左足趾麻木無改善，舌脈同前。上方去桔梗、附片、防風、遠志，加蜈蚣2條，黃芪加量至20 g，以加強益氣通絡之效。繼服4劑。2月24日三診，患者腰部及左下肢疼痛消失，左足趾麻木減輕，休息時無麻木感，活動時出現(xiàn)麻木感。效不更方，再服4劑。同時囑患者不可搬動重物，適當功能鍛煉。隨訪1 a，未復發(fā)。

按張延昌主任醫(yī)師認為：正氣虛弱是發(fā)病的關鍵，是內因；邪氣侵襲是發(fā)病的條件，是外因。正氣虛弱主要為肝腎不足，因腎主骨生髓，腰為腎之俯?！端貑枴つ嬲{論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！痹摬≈饕娪谥欣夏耆耍瑥氖麦w力勞動者發(fā)病率更高，究其原因主要為年老體弱，加之積年勞累，肝腎虧損，腎虛不能主骨，肝弱不能柔筋，成為發(fā)病的潛在因素。促使椎間盤突出癥發(fā)病的外邪有寒濕、濕熱、瘀血。寒濕者，乃因感受寒濕之邪，腰腿經脈受阻，氣血運行不暢；濕熱者，常因寒濕痹阻或脾虛濕運日久，郁而化熱，阻礙經脈所致；瘀血者，多由姿勢不正或用力不當，或跌仆外傷，導致經絡氣血運行阻滯，瘀血留著，不通則痛。張延昌主任醫(yī)師認為：該病以腎虛為本，瘀血、寒濕、濕熱為標；一般急性起病、病程短者為實，慢性反復發(fā)作、年老體衰或病程遷延不愈者為虛或虛實夾雜。張延昌主任醫(yī)師指出：腰椎間盤突出癥雖然以腎虛為本，瘀血、寒濕、濕熱為標，但臨證時應注意分清虛實寒熱，或實或虛，或虛實夾雜，切不可一律從腎虛而治；急性期應以祛邪為主，慢性期應以補肝腎為要。本例患者為中老年男性，年老體弱，加之積年勞累，肝腎衰矣，而舌質淡紅、苔薄白、脈細澀皆為肝腎不足、氣虛血瘀之象?！段渫h代醫(yī)簡》治東海白水侯所奏方功效為補肝腎、強筋骨、祛風寒，瘀方功效為養(yǎng)血活血、溫經止痛。方中牛膝、續(xù)斷、杜仲、黃柏、肉蓯蓉、熟地黃補肝腎，益精血，強筋健骨，附片、防風、桂枝、威靈仙祛寒除濕通絡；雞血藤、當歸、虻蟲養(yǎng)血活血，通絡止痛。全方補肝腎不足之本，去寒濕阻絡之標，更有黃柏、熟地黃2味，既補肝腎之陰，又能制諸補肝腎藥之溫燥之性。2方合用，共奏補益肝腎、益氣活血、通絡止痛之效。此外，張延昌主任醫(yī)師指出:腰椎間盤突出癥容易復發(fā)，故在生活中一定要注意合理使用腰椎，不要抱或搬重物，多行飛燕式或五點式功能鍛煉，以減少復發(fā)。

3清熱利濕、通絡止痛治療急性膝關節(jié)滑膜炎

患者，女，15歲，2009年5月18日初診。主訴：雙膝關節(jié)腫痛10 d?；颊?0 d前感冒后出現(xiàn)雙膝關節(jié)腫痛，關節(jié)局部發(fā)熱，漸漸關節(jié)脹痛，局部飽滿，壓痛明顯，功能受限。現(xiàn)癥：雙膝關節(jié)腫脹飽滿，局部皮膚發(fā)熱，觸痛明顯，主動及被動活動均受限，浮髕試驗陽性，大便干，小便數(shù)，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑。實驗室檢查示：紅細胞沉降率36 mm/h，抗鏈球菌“O” 116 IU/L，類風濕因子8 IU/L,自身抗體均陰性。關節(jié)液常規(guī)化驗示：白細胞2個，單核細胞5個。關節(jié)B超檢查示:雙膝滑膜炎，關節(jié)腔積液。西醫(yī)診斷：急性膝關節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為濕熱壅滯型。治宜清熱利濕，通絡止痛。方選《武威漢代醫(yī)簡》治魯氏青行解解腹方加減，處方：麻黃10 g，大黃5 g(后下)，厚樸10 g，石膏15 g，苦參10 g，連翹15 g，制川烏5 g(先煎)，附子10 g(先煎)，當歸10 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，車前子10 g，青風藤15 g，桂枝10 g。5劑。1 d 1劑，水煎服。5月23日二診，患者關節(jié)腫痛明顯減輕，關節(jié)局部已不發(fā)熱，浮髕試驗陰性，大、小便正常，舌質稍紅，苔薄黃。上方減大黃、石膏、豬苓以防苦寒過量，加伸筋草15 g、木瓜15 g、薏苡仁20 g等健脾利濕。再服5劑，諸癥皆除。

按急性滑膜炎屬中醫(yī)學“熱痹”范疇，病因為濕熱毒邪下注關節(jié)、聚于局部。濕為陰邪，性質趨下，濕聚成水，不能正常疏布，積于關節(jié)，導致關節(jié)腔積液，感受熱邪或濕郁化熱，故出現(xiàn)舌紅、苔黃、關節(jié)局部發(fā)熱等癥狀。濕熱不去，則積液難消。治療應以清熱利濕、通絡解毒止痛為法?！段渫h代醫(yī)簡》治魯氏青行解解腹方為治療濕熱阻絡痹證的主要方劑，方中石膏為君藥，解肌清熱，除煩治渴，不僅是清熱之要藥，而且具有明顯的涼血消腫作用，多用于關節(jié)紅腫熱痛并伴有全身出汗、煩渴等熱證；大黃攻積導滯，瀉火解毒，活血消瘀，與石膏合用解熱作用效果更顯著；川烏性辛熱，臨床用制川烏者以解其毒性，其功能為祛寒濕、散風邪、溫經止痛；茯苓、澤瀉、豬苓、車前子利水滲濕，以小劑溫熱藥與大隊清熱藥相伍，寒熱并用，清熱除濕。張延昌主任醫(yī)師指出：痹證之熱,非實熱大熱,究其病因仍以感受風寒濕邪為主，正如清代林佩琴在《類證治裁》所言“初因寒濕風郁痹陰分,久則化熱攻痛”。倘若一味單純清熱,并非熱清病愈,故少佐溫熱之品,但其藥味要少,藥量要小,總以清熱為主；且在郁熱得清之后,繼以溫經通絡之劑,療效更為徹底。本例患者所用方藥以清熱利濕為主，佐以小劑溫經通絡解毒之品，諸藥相合，使?jié)岫救?、濕熱除，則病愈。

4祛寒除濕、溫經通絡治療風濕寒性關節(jié)痛

患者，女，45歲，2014年11月7日初診。主訴：四肢多關節(jié)冷痛1個月?；颊?個月前淋雨后出現(xiàn)四肢多關節(jié)冷痛，大小關節(jié)均累及，怕風，怕冷，每遇寒冷潮濕天氣加重，天熱干燥時減弱，無關節(jié)局部發(fā)熱及腫脹，經中西醫(yī)治療(具體不詳)1個月，病情時好時壞，無明顯改變?，F(xiàn)癥：四肢多關節(jié)冷痛，怕風，怕冷，雖厚棉衣棉帽仍不解其寒，各關節(jié)活動正常，大便不爽，小便清長，舌質淡，苔白厚膩，脈沉。實驗室檢查示：紅細胞沉降率12 mm/h，抗鏈球菌“O” 182 IU/L，類風濕因子6 IU/L,自身抗體均陰性。西醫(yī)診斷：風濕寒性關節(jié)痛。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為寒濕阻絡型。治宜祛寒除濕，溫經通絡。方選《武威漢代醫(yī)簡》治傷寒遂風方加減，處方：附片10 g(先煎)，川椒10 g，澤瀉15 g，麻黃10 g，白術10 g，細辛3 g，制川烏5 g(先煎)，雞血藤15 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，豬苓10 g，蒼術10 g，薏苡仁20 g，當歸10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g。7劑。1 d 1劑，水煎服。11月14日二診，患者關節(jié)冷痛減輕，仍怕風、怕冷，舌質淡，苔薄白，脈沉。藥證相合，已經取效，為加強祛寒除風之效，上方去豬苓，加防風10 g、肉桂5 g、干姜10 g。繼服7劑。11月21日三診，患者關節(jié)留有輕微疼痛，口干，無怕風，怕冷，舌質稍紅，苔薄黃，脈沉。結合癥脈，患者寒濕之邪已去，所用藥物溫燥太過，已有化熱之象，考慮患者癥狀基本消失，改用四君子湯加減以善后。處方：黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，附片5 g，肉桂5 g，生地黃10 g，陳皮10 g，山藥10 g，甘草5 g。再服5劑，病愈，再未復發(fā)。

按張延昌主任醫(yī)師認為：風濕寒性關節(jié)痛中醫(yī)病因病機有二：一為感受寒濕之邪，寒濕留滯于經絡關節(jié)，陽氣被遏，加之寒濕為有形之邪，寒性收引，經絡阻滯，氣血不通，不能溫煦肢體關節(jié)，出現(xiàn)四肢關節(jié)冷痛，甚者寒濕內侵臟腑而出現(xiàn)臟腑寒濕證，其中最易出現(xiàn)的臟腑為脾、腎2臟，常出現(xiàn)寒濕內侵、脾腎陽虛的表現(xiàn)；二為臟腑虛弱，陰寒內生，多見于脾陽虛證、腎陽虛證亦或脾腎陽虛證，主要表現(xiàn)為臟腑的虛寒之證，脾主四肢，腎陽為元陽，為全身陽氣之本，脾腎陽虛，不能溫煦四末，故出現(xiàn)四肢冷痛，其痛徹骨，并可見臟腑寒癥的表現(xiàn)。因此，對于該病的治療首先要區(qū)分虛實，實者為外寒，宜祛寒，虛者為內寒，宜溫陽，兼芳香化濕、溫中燥濕、利水滲濕、益氣行氣、活血通絡之法；其次宜相須為用，臨床中應辨證區(qū)分虛實主次及兼邪的性質和輕重，靈活選用諸法，切忌見寒祛寒、見濕燥濕，以免犯虛虛實實之戒，加重病情。本例患者發(fā)病時間較短，乃感受寒濕后發(fā)病，就診時見一派寒濕阻絡之表現(xiàn)，邪氣亢盛，故治宜祛寒除濕、溫經通絡。選用附片、川椒、川烏大辛大熱，以祛在里之寒；麻黃、細辛發(fā)表散寒，祛在表之寒，使表里之寒皆去；茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁健脾滲濕，專祛濕邪；當歸、雞血藤、桂枝、威靈仙溫經通絡。諸藥相合，使寒濕去、經絡通，氣血流暢，則病痊愈。

5小結

《武威漢代醫(yī)簡》成書于東漢早期，為西北地區(qū)當時醫(yī)療水平的總結，所載藥物和治法具有濃郁的地方特色，與其他醫(yī)學著作相比，更有利于指導西北部常見病和多發(fā)病的治療。張延昌主任醫(yī)師靈活選用書中方藥治療頸肩腰腿痛，充分說明了古方治今病的可行性和辨證論治的重要性，值得借鑒。

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)03-0051-04

中圖分類號:R681.5+5

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.26

收稿日期：2015-10-29