1例超高齡急性腦梗死患者靜脈溶栓治療藥學監(jiān)護分析

鐘文山，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣東 廣州　510800）

1例超高齡急性腦梗死患者靜脈溶栓治療藥學監(jiān)護分析

鐘文山，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣東 廣州510800）

目的 探討臨床藥師在臨床藥物治療中的作用。方法 評價和分析1例超高齡（81歲）急性腦梗死患者的藥物治療及藥學監(jiān)護情況。結果 患者用藥合理，病情恢復良好。結論 臨床藥師參與臨床藥物治療，可提高臨床合理用藥的水平。

急性腦梗死；合理用藥；藥學監(jiān)護

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，靜脈溶栓治療是恢復血流最重要的措施，也是唯一公認的挽救缺血腦組織積極有效的治療方式［1］。阿替普酶是目前國內(nèi)外唯一公認用于救治急性缺血性腦卒中的藥物，其靜脈溶栓的有效性和安全性已被國外大型臨床試驗證實［2］，但對于超高齡腦梗死患者的靜脈溶栓缺乏隨機、雙盲、多中心的研究，仍存在較多爭議。現(xiàn)分析臨床藥師參與1例81歲超高齡急性腦梗死患者的藥學監(jiān)護和療效，探討臨床藥師如何發(fā)揮其作用，最大限度地保證治療的有效性和安全性。

1　病例資料

患者，男，81歲，因“不能言語、右側肢體乏力2+h”于2015年5月24日15：00入院?；颊哂诋斎?3：00左右（午飯后）出現(xiàn)無明顯誘因行走乏力，右下肢拖步樣行走，言語不清，當時尚可說話，無意識不清、抽搐，無惡心、嘔吐，右上肢上抬乏力，可自行上樓梯，經(jīng)休息后無好轉，漸不能說話，右上肢不能上抬，不伴胸悶、胸痛、心悸、氣促，無二便失禁，急診入院，查頭顱CT示腦軟化灶，擬診“腦梗死”收入院。發(fā)病以來，精神疲倦，已進食，未排大小便。高血壓史數(shù)十年，現(xiàn)服用代文（纈沙坦膠囊）80 mg，每日1次。20多年前患腰椎間盤突出癥，行手術治療后已愈。否認飲酒、藥物依賴等不良嗜好，否認家族性遺傳疾病，否認藥物、食物過敏史。

入院體格檢查示：體溫 36.3℃，血壓（BP）165／87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重56 kg。神清，完全性運動性失語，不全性感覺性失語，不言語，雙眼球各向運動充分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱、閉目有力，右側鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌右偏。四肢肌張力正常，左側肢體肌力5級，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，雙側腱反射對稱存在，右側巴氏征（+），對感覺檢查不合作。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分10分。心電圖、胸部X線攝片檢查無明顯異常。急診查凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常。

2　臨床診治過程與藥學監(jiān)護

患者入院后完善相關輔助檢查，結合既往疾病史和臨床表現(xiàn)，征得家屬同意后給予阿替普酶行靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg／kg，先靜脈注射5 mg，后于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注45 mg，溶栓過程順利，患者血壓穩(wěn)定，神志清楚，無惡心、嘔吐，可勉強發(fā)聲，言語含糊，右上肢可上抬，肌力約3級，右下肢肌力約4級。NIHSS評分約10分。溶栓后當天下午雙上肢抽血部位出現(xiàn)小片血腫，考慮為阿替普酶引起的不良反應。給予局部壓迫止血后緩解，無血尿、黑便等情況。給予吸氧、調(diào)控血壓、調(diào)脂、防治并發(fā)癥等治療后，血腫無擴大表現(xiàn)，但仍需繼續(xù)密切觀察其變化。同時，因患者高齡，臨床藥師提出，用藥中密切注意有無顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，監(jiān)測血壓變化，注意有無惡心、嘔吐，24 h后復查頭顱CT，如無出血方可使用抗血小板聚集藥物。

次日，患者仍不能言語，肢體癥狀雖稍有好轉，但右下肢肌力略有下降，右側上下肢肌力均為3級。復查頭顱CT示左側額顳葉腦梗死。頸動脈椎動脈彩超示雙側頸動脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成，左側頸內(nèi)動脈阻力指數(shù)明顯增高，雙側椎動脈超聲檢查未見明顯異常。頭顱核磁共振（MRI）+磁共振血管造影（MRA）示左側額顳葉、基底節(jié)腦梗死，左側頸內(nèi)動脈、大腦中動脈未見顯影。查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為2.98 mmol／L，血尿酸水平為527.10 μmol／L。診斷為急性腦梗死、高血壓。當天17：00后加給予氫氯吡格雷片75 mg（口服，每日1次）抗血小板聚集，其余治療同前。至5月30日，患者病情穩(wěn)定，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無明顯吞咽困難、飲水嗆咳，無發(fā)熱，但仍不能言語，精神、胃納一般。體格檢查示BP 150／87 mmHg，其余無明顯改善，患者家屬要求出院，囑院外繼續(xù)帶藥治療，并康復鍛煉。臨床藥師在患者出院時對其家屬進行用藥教育，告知清淡飲食及長期規(guī)律服用抗血小板聚集藥物對防治并發(fā)癥的重要意義，出院后應繼續(xù)堅持服用氯吡格雷抗血小板聚集，服用阿托伐他汀鈣調(diào)脂，服用纈沙坦控制血壓，告知氯吡格雷和阿托伐他汀鈣常見不良反應表現(xiàn)及處理方法，囑定期復查血脂、血壓、血糖和肝功能等指標。

3　討論

對于超高齡急性腦梗死患者使用阿替普酶靜脈溶栓，國內(nèi)一直持謹慎態(tài)度，根據(jù)《中國急性缺血性卒中診治指南2014》［3］，年齡80歲以上為靜脈溶栓治療相對禁忌。但較早期有研究指出，年齡80歲以上的缺血性卒中患者可在靜脈溶栓治療中獲益［4］，而我國現(xiàn)行指南也推薦，年齡80歲以上、具有溶栓適應證的急性缺血性卒中患者，進行阿替普酶溶栓治療依然能獲益［5］。黃良通等［6］研究發(fā)現(xiàn)，超高齡溶栓治療組預后良好比例較未溶栓組有增加，而兩組預后不佳比例比較，差異無統(tǒng)計學意義。

本例患者81歲，入院后完善相關檢查，結合病情及既往病史，給予阿替普酶靜脈溶栓治療后，肢體無力癥狀好轉，注射部位出現(xiàn)血腫，經(jīng)壓迫后好轉，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴重不良反應。

臨床藥師則提出如下藥學監(jiān)護要點：1）溶栓治療中和治療后密切觀察和監(jiān)護，抗血小板藥應在阿替普酶治療1 d后應用。2）使用氫氯吡格雷期間需注意有無出血等不良反應，同時，因其進入人體后必須經(jīng)過肝臟代謝才能發(fā)揮作用，故需注意患者肝功能指標變化情況［7-8］（本例患者肝功能正常，未見皮膚瘀斑、牙齦出血等不良反應）。3）服用阿托伐他汀鈣調(diào)脂治療時需注意，極少數(shù)患者服藥后會出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛不適、酸軟、僵直或痙攣，此時需檢查肌酸激酶，排除橫紋肌溶解可能［9］。他汀類藥物所致肝功能損害與其服用劑量有一定關系，服用10～20 mg一般不引起轉氨酶升高，但如劑量增至40 mg或80 mg，極少數(shù)患者就會出現(xiàn)以轉氨酶升高為特征的肝功能損害，如其轉氨酶超過正常值上限的3倍，需停藥就診。故應囑患者勿擅自增加劑量［10］。除劑量外，聯(lián)合用藥也是阿托伐他汀鈣所致肝功能損害的重要危險因素［11］，如同時服用阿奇霉素、胺碘酮、羅紅霉素、非諾貝特、氟他胺、曲格列酮等藥，由于肝臟代謝減慢，可增加他汀類藥物的血藥濃度，從而增加不良反應［12］。因此，臨床藥師進行藥學監(jiān)護時應避免聯(lián)用上述藥物。

此外，藥師還應對患者進行出院用藥教育，宣教長期規(guī)律服用抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂藥物對防治并發(fā)癥的重要意義［13］，囑其出院后定期復診并復查血脂、血壓、血糖和肝功能等指標，告知康復訓練的重要性，服藥期間需注意不良反應，若有異常立即就診。

臨床藥師對本例患者治療過程中的全程藥學監(jiān)護，可使患者用藥更加安全、有效，提高了患者用藥的依從性，這也要求臨床藥師不僅需具備過硬的專業(yè)能力，扎實的藥學理論基礎，更要全面提升和完善自身基本素質(zhì)，以贏得患者和社會的廣泛認可［14-15］。

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Pharmaceutical Care of Intravenous Thrombolysis in 1 Case of Aged Patient with Acute Cerebral Infarction

Zhong Wenshan，Luo Chongbin
（Department of Pharmacy，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510800）

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in clinical drug use.MethodsThe pharmaceutical care of intravenous thrombolysis in 1 case of patient aged older 81 years with acute cerebral infarction were evaluated and analyzed.ResultsThe patient was treated rationally and recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use.

acute cerebral infarction；rational drug use；pharmaceutical care

R969.3；R952

A

1006-4931（2016）20-0084-03

鐘文山（1977-），男，大學本科，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電子信箱）297431500＠qq.com。

（2016-06-11；

2016-07-09）