行政干預(yù)對圍手術(shù)期患者合理應(yīng)用抗菌藥物的影響分析

林艷梅，王實(shí)慧

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng)　337000）

行政干預(yù)對圍手術(shù)期患者合理應(yīng)用抗菌藥物的影響分析

林艷梅，王實(shí)慧

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng)337000）

目的 探討行政干預(yù)對圍手術(shù)期住院患者臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的影響。方法 按行政干預(yù)措施實(shí)施時間分為干預(yù)前和干預(yù)后2個階段，分別隨機(jī)抽取醫(yī)院住院患者病歷1 264份和920份，比較并分析2個階段醫(yī)院抗菌藥物具體應(yīng)用情況。結(jié)果 相比第1階段，第2階段抽樣患者的無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術(shù)前給藥時間超過2 h等不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象明顯減少，總抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度及Ⅰ類切口預(yù)防用藥率明顯降低，微生物送檢率明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2個階段的術(shù)后用藥療程超過24 h患者數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 行政干預(yù)措施可明顯改善抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，規(guī)范手術(shù)醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，值得基層醫(yī)院推廣。

行政干預(yù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥

濫用抗菌藥物不僅會增加藥源性疾病和藥品不良反應(yīng)，還會增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性，規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用已刻不容緩［1-2］。國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會等部門相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［4］和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［5］等，以規(guī)范合理用藥，至2015年再次頒布新版《指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了合理使用抗菌藥物的重要性。而圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，可明顯降低術(shù)后感染率，減少細(xì)菌耐藥性增長，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用［6］。為推進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范使用，有效控制細(xì)菌的耐藥性，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)了衛(wèi)生部出臺的相關(guān)管理規(guī)章，歷經(jīng)多年抗菌藥物專項(xiàng)整治，我院抗菌藥物應(yīng)用的合理性明顯改善，但各項(xiàng)指標(biāo)與國家衛(wèi)計(jì)委的要求仍有差距。因此，我院于2015年6月開始采取行政干預(yù)措施，制訂和落實(shí)了抗菌藥物管理制度，存在的問題得以持續(xù)改進(jìn)，抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)不斷得到優(yōu)化，臨床應(yīng)用水平明顯提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

按行政干預(yù)措施實(shí)施時間分為2個階段，第1階段（干預(yù)前）為2014年5月至2015年5月，第2階段（干預(yù)后）為2015年7月至2016年7月，分別隨機(jī)抽取我院住院患者病歷1 264份（干預(yù)前）和920份（干預(yù)后），患者均行手術(shù)治療。

1.2干預(yù)方法

成立抗菌藥物應(yīng)用工作小組：由1位分管醫(yī)療的副院長總體負(fù)責(zé)，工作組組長由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任。工作組成員由臨床醫(yī)療專家和臨床藥師組成，每月定期組織工作組點(diǎn)評門診處方和住院病歷，評價(jià)存在的問題，最后形成報(bào)告，并通過專家會討論形成定稿后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)部門再將有問題的病歷以郵件形式發(fā)送給臨床醫(yī)師并告知錯誤之處，避免再犯，并在次月進(jìn)行追蹤，不斷優(yōu)化臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床用藥水平。

制訂獎懲制度：將抗菌藥物的使用和管理納入臨床各科室及醫(yī)院質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核范疇，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組每月對全院抗菌藥物的使用進(jìn)行檢查，考核結(jié)果將與科室負(fù)責(zé)人的績效、科室及個人的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。對于臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院視情節(jié)輕重依照規(guī)定給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理。越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物處方金額給予2倍處罰；若經(jīng)查實(shí)醫(yī)師有濫用抗菌藥物行為，按該抗菌藥物處方的金額給予5～10倍處罰；住院患者使用抗菌藥物時，若經(jīng)查實(shí)經(jīng)治醫(yī)師有不規(guī)范行為的，責(zé)任人按每例500元處罰。

組織專家巡講及掛內(nèi)網(wǎng)的方式培訓(xùn)學(xué)習(xí)：為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物合理用藥知識培訓(xùn)采取了一系列措施，如醫(yī)務(wù)科通知、掛內(nèi)網(wǎng)、巡講、拷貝課件、發(fā)放考卷等，并特別強(qiáng)調(diào)了特殊使用級抗菌藥物使用管理制度和流程，規(guī)范了具有相應(yīng)資質(zhì)人員的名單。同時，圍繞2015版《指導(dǎo)原則》組織臨床專家和臨床藥師赴臨床科室巡講，針對變動之處，原則上要求每位醫(yī)師簽到學(xué)習(xí)。

建立臨床藥師制和開展臨床藥學(xué)工作：臨床藥師深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，直接參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同對個體化藥物治療方案進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)；參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別、遴選工作；在用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；對用藥難度大的患者，應(yīng)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)、查房和書寫藥歷；結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價(jià)和藥物利用研究。

實(shí)行臨床應(yīng)用督導(dǎo)監(jiān)控：醫(yī)院由院長與科主任（院級）、科主任與科室醫(yī)師（科級）分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)院成立了由分管院長、臨床專家（主要為副高及以上職稱的臨床藥師及科主任等）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、信息、監(jiān)審、質(zhì)管、臨床藥師等專家組成的抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)督小組，每月定期討論抗菌藥物的合理應(yīng)用，特別是對違規(guī)使用抗菌藥物累及次數(shù)超規(guī)定的醫(yī)師停止其抗菌藥物使用權(quán)限，對使用率長期排名前10位的抗菌藥物進(jìn)行跟蹤，并對明顯濫用的抗菌藥物報(bào)醫(yī)院藥物治療學(xué)委員會申請停藥。

1.3觀察指標(biāo)

采用回顧性調(diào)查方法，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）收集并統(tǒng)計(jì)住院患者行政干預(yù)前后抗菌藥物使用情況、使用率、使用強(qiáng)度，微生物檢驗(yàn)送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用率等。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況

相比第1階段，第2階段抽樣患者的無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術(shù)前給藥時間超過2 h等不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2個階段的患者在術(shù)后用藥療程大于24 h例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2　2個階段患者抗菌藥物使用情況［例（%）］

2.2抗菌藥物使用強(qiáng)度、送檢率及預(yù)防用藥情況

相比第1階段，第2階段抽樣患者總抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及Ⅰ類切口預(yù)防性使用率明顯降低，微生物送檢率明顯升高（P＜0.05），詳見表3。

表3　2個階段患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、送檢率及預(yù)防用藥情況

3　討論

合理用藥是指藥物的應(yīng)用符合有效、經(jīng)濟(jì)、安全的原則。目前，全國醫(yī)療行業(yè)普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，其中抗菌藥物的不合理應(yīng)用尤為顯著，由此造成細(xì)菌耐藥性不斷增長，患者的治療效果及生命安全受到嚴(yán)重影響，引起了社會的高度重視［7］。衛(wèi)生部從2004年出臺《指導(dǎo)原則》，到2011年發(fā)布《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動》等，頒布了相關(guān)指導(dǎo)性和規(guī)范性文件，合理用藥監(jiān)管力度得以提高，但實(shí)際情況與標(biāo)準(zhǔn)仍有差距［8］。

為有效減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，我院成立了抗菌藥物應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，通過行政干預(yù)，針對合理用藥提出具體的方案措施，取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后無指征用藥、不合理選藥、不合理聯(lián)合用藥、用法用量不合理、藥物更換無依據(jù)、給藥途徑不合理及術(shù)后用藥療程超過24 h等不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，且總抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及Ⅰ類切口預(yù)防性使用率均明顯降低，微生物送檢率明顯更高（P＜0.05）。提示行政干預(yù)措施有利于促進(jìn)圍手術(shù)期患者的合理用藥，但術(shù)后用藥時間過長仍未得到有效控制。

由于亂用、濫用抗菌藥物以預(yù)防無感染的疾病，導(dǎo)致藥物毒性強(qiáng)、不良反應(yīng)大，且導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生多重耐藥和交叉耐藥，使感染性疾病的治療費(fèi)用高、難度大及社會負(fù)擔(dān)重［9］。其中，術(shù)后預(yù)防性用藥時間過長，將明顯增加耐藥菌株定植的機(jī)會，使耐藥菌在院內(nèi)暴發(fā)、播散成為可能［10］。大量臨床對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次甚至數(shù)天并不能進(jìn)一步降低感染率，反而浪費(fèi)資源，增加細(xì)菌耐藥和引起菌群失調(diào)的機(jī)會［11］；手術(shù)前已發(fā)生感染者，手術(shù)后24 h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但無需連續(xù)多日用藥［12］。此外，相關(guān)研究結(jié)果也顯示，行政干預(yù)可有效規(guī)范臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，效果顯著，同時可通過加大組織、宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)及檢查力度，施行績效評優(yōu)的鼓勵舉措，從而改善抗菌藥物濫用現(xiàn)象，并減少因此導(dǎo)致的不良后果［13］。

本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師的培訓(xùn)很有必要，其不良用藥習(xí)慣可以改變，亦提示本院制訂的相關(guān)行政干預(yù)措施不僅有效，也切實(shí)可行，有利于臨床規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用管理小組對臨床用藥合理性進(jìn)行逐月考核，考核結(jié)果將與科室負(fù)責(zé)人的績效、科室及個人的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，并進(jìn)行全院公示。對于臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，醫(yī)院視情節(jié)輕重依照規(guī)定給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理，這對醫(yī)務(wù)人員用藥行為有一定制約作用。然而，干預(yù)后用藥效果雖有所提高，但術(shù)后用藥療程大于24 h的例數(shù)并無明顯減少，預(yù)防用藥時間仍過長，且相比第1階段無明顯改善。提示規(guī)章制度、用藥原則易訂，而實(shí)際的臨床工作較難堅(jiān)持，錯誤觀念不易糾正。目前，國內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師對圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方案仍有疑慮，術(shù)后使用抗菌藥物的療程一般長達(dá)3～5 d，明顯不符合術(shù)后一次性24 h預(yù)防用藥的規(guī)定。因此，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)一步制訂有效干預(yù)措施，動態(tài)監(jiān)控預(yù)防用抗菌藥物的使用，逐步規(guī)范醫(yī)師的用藥行為［14-15］。

綜上所述，通過行政干預(yù)，不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象得到明顯改善，手術(shù)醫(yī)師選擇抗菌藥物的合理性得以規(guī)范，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］林桂榮.醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題及處理對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1 647-1 648.

［2］曹麗芝，曾東向，伍奕，等.某院乳腺腫瘤圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況評估及管理對策［J］.腫瘤藥學(xué)，2011，1（2）：153-156.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（22）：1 857-1 862.

［4］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1 594-1 596.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［6］Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.A multicenter pointprevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey［J］.Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16-18.

［7］李瀟，張衛(wèi)東，程立華.行政干預(yù)對住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用的影響［J］.中國藥業(yè)，2013，22（21）：46-48.

［8］蘇煌財(cái)，林玉仙，張宏，等.干預(yù)Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的多因素比［J］.今日藥學(xué)，2012，22（2）：116-118.

［9］王啟盛，王童玉，田媛.干預(yù)措施對住院患者抗菌藥物應(yīng)用效果分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（3）：612-614.

［10］謝揚(yáng)，楊揚(yáng)震，黃永豪，等.骨科無菌手術(shù)應(yīng)用抗生素防治感染的效果［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（7）：799-800.

［11］刁繼紅，廉美香.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策［J］.中國藥業(yè)，2009，18（10）：72-73.

［12］Pan SC，Sun HY，Lin JW，et al.Improvement in timing of antibiotic ration by using a prophylactic antibiotic record form［J］.J Formos Med Assoc，2008，107（3）：218-220.

［13］陳瑩瑩.行政干預(yù)前后抗菌藥物臨床應(yīng)用分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：196-198.

［14］艾偉鵬，馬林，田曉東，等.行政干預(yù)前后我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（7）：598-600.

［15］楊周生，陳英.行政干預(yù)前后3種清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價(jià)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（6）：710-712.

Analysis of the Influence of Administrative Intervention on the Rational Use of Antibiotics in the Perioperative Period of Hospitalization

Lin Yanmei，Wang Shihui（Department of Clinical Pharmacy，Division of Pharmacy，Pingxiang People′s Hospital，Pingxiang，Jiangxi，China337000）

ObjectiveTo investigate the influence of administrative intervention on the rational use of antibiotics in the perioperative period of hospitalization.MethodsAccording to the implementation time of the administrative intervention measures，it was divided into two stages as before and after the intervention.Random sampling of the two stages of hospitalization records，were 1 264 and 920 respectively.A comparative analysis of the specific circumstances of the application of antimicrobial agents in the two stages were conducted.ResultsCompared with the first stage，the irrational application of antimicrobial agents such as no medication indication，irrational drug selection，irrational drug combination，irrational usage and dosage，drug replacement without any basis，irrational route of administration and preoperative delivery time more than 2 h，etc.，in the second stage were significantly reduced；the total antibiotic use rate，antimicrobial use intensity rate and preventive medication rate on typeⅠincision were significantly reduced；the microbial inspection rate was significantly higher with statistically significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the number of patients with more than 24 hours of treatment between the two stages（P＞0.05）.ConclusionThe administrative intervention measures can significantly improve the irrational use of antibacterial drugs，regulate the operation of physicians in selecting rational antibacterial drugs，which is worthy of promotion in the basic hospitals.

administrative intervention；perioperative period of hospitalization；antibiotics；rational drug use

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931（2016）20-0079-03

（2016-06-11；

2016-07-09）