老年人急性腦卒中并發(fā)心肌梗死40例臨床分析

殷亞楠　楊小利　孟凡超　王書(shū)香　劉　博　郭文正

1)鄭州市第二人民醫(yī)院　鄭州　450000　2) 鄭州市第三人民醫(yī)院　鄭州　450000

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老年人急性腦卒中并發(fā)心肌梗死40例臨床分析

殷亞楠1)楊小利2)孟凡超1)王書(shū)香1)劉博1)郭文正1)

1)鄭州市第二人民醫(yī)院鄭州4500002) 鄭州市第三人民醫(yī)院鄭州450000

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；心肌梗死；老年人

老年人急性腦卒中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是急性心肌梗死，發(fā)生率高。近年來(lái)，老年人急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，我科收治40例急性腦卒中合并急性心肌梗死患者，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2008-03—2014-05收治急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死患者40例，男28例，女12例；年齡60～76歲，平均68.5歲；35例患者有原發(fā)疾病，其中高血壓14例，糖尿病11例，高脂血癥5例，冠心病5例；有吸煙史30例，飲酒史15例。入院時(shí)經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，腦梗死17例(腦葉及大面積腦梗死6例，丘腦梗死5例，腦干梗死3例，基底節(jié)區(qū)梗死3例)，腦出血23例(腦葉出血8例，腦干出血5例，丘腦出血5例，基底節(jié)區(qū)出血4例，小腦出血1例)。入院后經(jīng)心電圖及心肌酶連續(xù)監(jiān)測(cè)，心肌梗死部位前壁14例，下壁10例，前間壁7例，下壁+前間壁5例，心內(nèi)膜下4例，40例患者均在急性腦卒中后發(fā)生心肌梗死，其中入院時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)發(fā)生急性腦卒中及心肌梗死的患者，經(jīng)追問(wèn)病史，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)在前，心肌梗死發(fā)生在后。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，符合第3屆全國(guó)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)典型的心電圖動(dòng)態(tài)演變，心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定。

1.3治療方法凡發(fā)生急性腦卒中均常規(guī)行心電圖檢查，如出現(xiàn)ST段呈弓背向上抬高或廣泛ST段壓低，T波倒置，出現(xiàn)病理性Q波，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，并行心肌酶和肌紅，肌鈣檢查，確診急性腦卒中后并發(fā)急性心肌梗死。在治療上應(yīng)積極地采取綜合急救措施，挽救患者生命，降低病死率。

1.3.1急性腦梗死并發(fā)急性心肌梗死：常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及活血化瘀藥物治療。若發(fā)生大面積腦梗死(梗死病灶直徑>4.0 cm或腦梗死面積占大腦半球的1/3～1/2，或病灶分布在兩個(gè)以上腦葉或跨腦葉分布[1])并發(fā)急性心肌梗死，因大面積腦梗死在急性期易出現(xiàn)腦水腫，顱高壓，血管通透性增加及再灌注損傷引起梗死后出血，在急性期治療上以甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，七葉皂苷鈉抗腦細(xì)胞水腫治療為主，同時(shí)給予極化液及1，6二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌治療。

1.3.2腦出血并發(fā)心肌梗死：給予甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，七葉皂苷鈉抗腦細(xì)胞水腫，極化液及1，6二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌治療。若中等量以上出血(殼核出血≥30 mL，丘腦出血≥15 mL)[2]或出血造成第四腦室鑄型時(shí)，局麻下行微創(chuàng)腦血腫穿刺碎吸術(shù)或側(cè)腦室減壓引流術(shù)。

2結(jié)果

40例患者中，存活31例，死亡9例(22.5%)。其中心力衰竭3例，心律失常2例，心源性休克2例，心臟驟停1例，腦疝1例。

3討論

3.1病理生理基礎(chǔ)急性腦卒中與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病均是老年人的常見(jiàn)病及多發(fā)病，兩者共同的病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成。當(dāng)急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死后常提示預(yù)后不良，腦卒中發(fā)生后常出現(xiàn)：(1)交感-腎上腺系統(tǒng)亢進(jìn)，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，使心肌受損或冠狀動(dòng)脈痙攣與收縮造成心肌缺血[3]。(2)下丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)障礙，水電解質(zhì)平衡紊亂，心肌營(yíng)養(yǎng)障礙，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌復(fù)極。(3)腦卒中后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腦血流減慢，血液黏滯度增加，促使冠狀動(dòng)脈循環(huán)惡化。(4)急性腦卒中時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，水電解質(zhì)失衡，血液成分異常等均可加重腦缺血缺氧，應(yīng)激等，進(jìn)而影響心臟功能[4]。以上四方面的病理生理變化導(dǎo)致了急性腦卒中后心血管循環(huán)紊亂，從而發(fā)生心肌梗死。

3.2臨床特點(diǎn)急性腦卒中患者常發(fā)生心電圖，心肌酶及心臟其他方面的變化，表現(xiàn)為心肌損害，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心肌梗死，對(duì)急性腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，因此急性腦卒中在入院時(shí)常規(guī)行心電圖，心肌酶和肌紅蛋白，肌鈣蛋白檢查，對(duì)既往有高血壓，糖尿病，高脂血癥，冠心病病史的患者尤其應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，心肌酶和肌紅蛋白，肌鈣蛋白。凡是急性腦卒中并發(fā)心肌梗死大多入院前有各種原發(fā)疾病，在我科收治的40例患者入院前有各種原發(fā)疾病35例，占87.5%。在本組研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)腦出血并發(fā)急性心肌梗死發(fā)生率高，占57.5%。說(shuō)明出血性腦卒中比缺血性腦卒中對(duì)心臟的影響要大，可能原因是腦出血后可致顱壓增高，顳葉溝回或延髓心血管中樞受壓，從而影響對(duì)心臟的調(diào)節(jié)，同時(shí)腦出血后丘腦下部及腦干上部自主神經(jīng)受到嚴(yán)重破壞，迷走神經(jīng)興奮性降低，交感、副交感平衡失調(diào)而導(dǎo)致心律失常[5]。在40例患者中急性腦卒中發(fā)生部位大部分位于腦葉，丘腦及腦干，說(shuō)明腦葉，丘腦及腦干部位的病變更容易并發(fā)急性心肌梗死。近年來(lái)的研究證實(shí)，支配心臟活動(dòng)的高級(jí)植物中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，顱腦對(duì)心臟支配有明確的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，如額葉、顳葉、島葉、下丘腦對(duì)心臟的支配均有定位性及區(qū)域性。另外當(dāng)急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死時(shí)，由于患者意識(shí)障礙或失語(yǔ)等原因，急性心肌梗死的臨床癥狀常不被主訴。一旦急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死后患者病死率升高。

3.3治療體會(huì)

3.3.1急性腦梗死并發(fā)急性心肌梗死：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理，除非收縮壓>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>120 mmHg及平均動(dòng)脈壓>130 mmHg.即使有降壓治療指證，也需慎重降壓[6]，但若并發(fā)急性心肌梗死，需盡快降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，血壓應(yīng)控制于收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，可應(yīng)用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓。應(yīng)用β受體阻滯劑可顯著減少心肌氧耗，緩解心肌缺血，縮小梗死面積，預(yù)防室上性及室性心律失常，降低心源性猝死發(fā)生率[7]。β受體阻滯劑合并ACEI或ARB可在控制血壓的同時(shí)防止梗死范圍擴(kuò)大，改善心肌重塑。

3.3.2急性腦出血并發(fā)急性心肌梗死：血壓應(yīng)控制于收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，可在保持足夠腦灌注的同時(shí)最大程度減輕心臟前后負(fù)荷，防止心功能不全發(fā)生。腦出血患者脫水劑應(yīng)使用恰當(dāng)，尤其是20%甘露醇，避免因脫水力度過(guò)大造成水電解質(zhì)紊亂，血液黏滯度增加，加重心肌梗死，維持充足有效的循環(huán)血容量可減輕脫水劑對(duì)心臟的損害。

3.3.3靜脈輸液量及速度：當(dāng)發(fā)生急性腦卒中，尤其是患者意識(shí)障礙和由此并發(fā)的肺部感染，上消化道出血等，會(huì)增加靜脈的輸液量，根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)，24 h液體量在3 000～4 000 mL，輸液滴數(shù)在40～50 滴/min，若同時(shí)并發(fā)急性心肌梗死，輸液量過(guò)大和速度過(guò)快會(huì)使回心血量增加，從而導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加，提高心臟做功量，心肌耗氧增加，誘發(fā)心力衰竭。所以在我科，當(dāng)并發(fā)急性心肌梗死時(shí)24 h液體量2 000～2 500 mL，輸液滴數(shù)在20～30 滴/min。必要時(shí)可用微量泵減少輸液量。同時(shí)行中心靜脈壓(CVP)測(cè)定，若CVP>10 mmH2O，表示有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度及輸液量，必要時(shí)利尿藥治療，減輕心臟容量負(fù)荷。

3.4風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后急性腦卒中和急性心肌梗死是內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病時(shí)有相似誘因，相同病理過(guò)程，同時(shí)發(fā)生病情危重，預(yù)后差，病死率高。治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，綜合治療。在治療腦卒中的同時(shí)常需注意對(duì)心臟的積極保護(hù)，防止出現(xiàn)心力衰竭，心源性休克，惡性心律失常，心臟驟停。這些并發(fā)癥?？蓪?dǎo)致病情迅速惡化，患者死亡。

臨床體會(huì)：(1)對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)早期進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在治療腦卒中的同時(shí)應(yīng)注意對(duì)心臟進(jìn)行保護(hù)，盡量避免應(yīng)用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，避免長(zhǎng)期使用高滲液或快速大量輸液增加心臟的負(fù)擔(dān)。(2)對(duì)急性腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)言語(yǔ)不能或意識(shí)障礙的患者，往往因不能正確表達(dá)胸痛或胸悶癥狀而延遲診斷，甚至?xí)霈F(xiàn)誤診而危及患者生命。對(duì)此類患者更應(yīng)該注意心電監(jiān)護(hù)的變化，隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜變化，一旦出現(xiàn)心肌損害，及時(shí)調(diào)整治療方案，保護(hù)心臟。(3)當(dāng)急性腦卒中發(fā)生部位位于腦葉，丘腦及腦干時(shí)，因更容易并發(fā)急性心肌梗死，應(yīng)高度提高警惕，認(rèn)真觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，改善預(yù)后。

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(收稿2015-04-18 修回2015-12-28)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0110-02