神經(jīng)外科ICU耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的治療

王贛江

山東巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　巨野　274900

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神經(jīng)外科ICU耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的治療

王贛江

山東巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科巨野274900

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；ICU；耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌；顱內(nèi)感染

鮑曼不動(dòng)桿菌作為一種革蘭陰性桿菌，氧化酶呈陰性，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染中鮑曼不動(dòng)桿菌屬于關(guān)鍵致病菌，可誘發(fā)菌血癥、肺炎、腦膜炎或尿路感染，神經(jīng)外科ICU患者院內(nèi)感染較為常見(jiàn)[1]。目前，因鮑曼不動(dòng)桿菌所致腦膜炎死亡現(xiàn)象較為普遍，病死率達(dá)33.30%左右[2]。隨著廣譜抗生素在臨床的廣泛推廣，鮑曼不動(dòng)桿菌逐漸呈多耐藥性，進(jìn)一步加重了臨床治療難度。為深入探討神經(jīng)外科ICU患者因耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染臨床治療方法及效果，本文主要對(duì)我院收治的39例鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01—2015-03我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NSICU)收治的39例鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染患者為研究對(duì)象，女9例，男30例；平均年齡(40.16±1.38)歲；院內(nèi)感染33例，院外感染轉(zhuǎn)至我院6例；原發(fā)疾?。耗X出血12例，顱內(nèi)腫瘤15例，重型顱腦損傷12例；腰大池引流3例，單一開(kāi)顱手術(shù)24例，開(kāi)顱手術(shù)并腰大池引流3例，開(kāi)顱手術(shù)并腦室外流6例，單一腦室外引流3例。

1.2方法

1.2.1診斷方法：引流或開(kāi)顱術(shù)后，一旦患者顯現(xiàn)腦膜刺激征、意識(shí)障礙、高熱等表現(xiàn)而疑似顱內(nèi)感染時(shí)，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血白細(xì)胞，并接受生化檢查、CSF常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)及乳酸檢查。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：CSF糖<1.90 mmol/L，CSF細(xì)胞數(shù)>1 000×106/L，乳酸>4.00 mmol/L，蛋白定量>2.20 g/L。

1.2.2治療方法：立足于患者CSF檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，其中21例予以萬(wàn)古霉素+頭孢三、四代抗生素，6例予以單一頭孢三及四代抗生素，12例給予美平+萬(wàn)古霉素或美平+利奈唑胺。39例患者均于顱內(nèi)感染確診后予以腦脊液引流，其中9例腦室引流，27例腰大池引流，3例皮瓣下引流。立足于引流角度，并結(jié)合臨床治療效果，39例患者中6例由腰大池引流取代腦室引流，18例因大池引流堵塞調(diào)整為腦室外引流，合并腦積水者予以腦室-腹腔分流術(shù)。所有病例經(jīng)CSF標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查提示屬于鮑曼不動(dòng)桿菌，其中12例MDRAB均對(duì)美平較為敏感，少數(shù)對(duì)阿米卡星較為敏感；27例XDRAB對(duì)多黏菌素較為敏感，對(duì)美平具有耐藥性。待確定細(xì)菌學(xué)結(jié)果后依據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)抗生素應(yīng)用方案進(jìn)行調(diào)整，即為日標(biāo)性治療。所有患者均由同一醫(yī)療小組予以專(zhuān)科治療及監(jiān)測(cè)，專(zhuān)科治療涵蓋腰大池引流或腦室引流無(wú)菌維護(hù)、給藥，臨床監(jiān)測(cè)包括胃腸功能、腎功能等監(jiān)測(cè)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察感染誘因及臨床診治結(jié)果，并探討其死亡情況。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]為參考依據(jù)，行臨床療效評(píng)估，臨床主要體征、癥狀全部消失，細(xì)菌學(xué)檢查呈陰性，經(jīng)腰椎穿刺腦脊液檢查提示糖定量、白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常狀態(tài)，則為臨床治愈。

2結(jié)果

2.1感染誘因及診斷結(jié)果感染誘因：9例腦室外引流，21例開(kāi)顱術(shù)后切口或引流管口腦脊液漏，6例開(kāi)顱術(shù)后出現(xiàn)肺部感染或血行感染，3例腰大池引流。臨床診斷：腦膜炎12例，腦室炎27例。

2.2治療結(jié)果MDRAB 12例均治愈，XDRAB 27例，治愈12例，總治愈率61.5%，死亡15例，其中8例死于感染所致腦干功能障礙，4例死于繼發(fā)性腦損傷，3例因感染所致急性枕骨大孔疝而誘導(dǎo)死亡，病死率38.5%。

3討論

目前，醫(yī)院感染尤其外科手術(shù)后感染已成為臨床研究的重要課題。據(jù)有關(guān)報(bào)道，神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，而由于早期細(xì)菌學(xué)依據(jù)獲取難度大，再加上血腦屏障、依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)性用藥等因素影響下，易導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，具有較高的致殘率及病死率，已引起人們的廣泛關(guān)注。臨床上，顱內(nèi)感染多表現(xiàn)為頭痛、高熱、腦膜刺激征陽(yáng)性，且腦脊液白細(xì)胞多核增多，細(xì)胞數(shù)呈增高趨勢(shì)，乳酸明顯上升，葡萄糖下降，顱內(nèi)引流管頭端或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)往往呈陽(yáng)性；以往多表現(xiàn)為革蘭陽(yáng)性球菌，但目前研究證實(shí)其伴有降低態(tài)勢(shì)，這與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌預(yù)防力度加大有關(guān)[4]。

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌分布廣泛，具有長(zhǎng)期存活性，考慮到醫(yī)護(hù)人員、病房硬件、病人特征等因素的影響，故一旦患者住院>5 d，則由鮑曼不動(dòng)桿菌誘導(dǎo)的顱內(nèi)感染的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。究其病理機(jī)制，因鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染高危因素主要包括：(1)有創(chuàng)性操作；(2)切口腦脊液漏；(3)合并顱腦創(chuàng)傷；(4)不合理應(yīng)用抗生素。由此可見(jiàn)，盡可能地預(yù)防切口腦脊液漏，強(qiáng)化腦室外引流無(wú)菌護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染發(fā)生率顯得尤為必要。

研究發(fā)現(xiàn)[5]，鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染病死率高達(dá)70.00%。以往臨床針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染的治療多予以碳青酶烯類(lèi)抗生素治療，其中大劑量應(yīng)用美羅培南一直被臨床認(rèn)為可作術(shù)后G-桿菌感染治療的重要方案，由于美羅培南可聯(lián)合亦可單用，故以碳青霉烯為前提的聯(lián)合治療方案已成為MDRAB顱內(nèi)感染的初始治療方案。目前，有關(guān)XDRAB顱內(nèi)感染治療的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，多表現(xiàn)為文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及個(gè)例報(bào)道，病死率71.40%左右[6]?？紤]到在G-桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中大劑量應(yīng)用美羅培南的方案已日漸成熟，故本研究中3例XDRAB顱內(nèi)感染者仍推薦美羅培南治療，均失敗。

研究報(bào)道[7]，腦室內(nèi)給藥或鞘內(nèi)注射多黏菌素在XDRAB顱內(nèi)感染治療中可獲取較為滿(mǎn)意的臨床效果，值得積極借鑒。國(guó)外研究[8]指出，鞘內(nèi)注射10 mg/d多黏菌素治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎療效確切，安全指數(shù)相對(duì)較高。常規(guī)劑量替加環(huán)素雖伴CSF穿透性，但其濃度無(wú)法與臨床有效治療濃度吻合，故XDRAB中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療中常規(guī)劑量替加環(huán)素?zé)o法達(dá)到臨床要求的治療濃度。但有學(xué)者通過(guò)對(duì)2例XDRAB顱內(nèi)感染者進(jìn)行系統(tǒng)研究，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查提示對(duì)替加環(huán)素較為敏感，聯(lián)合美平、替加環(huán)素、奈替米星，其治愈率達(dá)100.00%[9]。本文9例靜脈注射替加環(huán)素+舒巴坦鈉者中6例治愈。

此外，就鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染治療而言，臨床上除合理利用抗生素外，需注意腦脊液引流，若腰大池引流能確保暢通，則盡可能地應(yīng)用腰大池引流。但考慮到XDRAB顱內(nèi)感染者機(jī)體內(nèi)存在較高濃度的腦脊液蛋白，且伴有絮狀物，故不推薦腰大池引流。本文18例由腰大池引流調(diào)整為腦室外引流。

綜上所述，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致顱內(nèi)感染影響因素眾多，臨床上必須維持腦脊液引流暢通，科學(xué)選擇抗生素，而MDRAB顱內(nèi)感染者行美羅培南治療可提高臨床治愈率，XDRAB顱內(nèi)感染者行替加環(huán)素+舒巴坦鈉或多黏菌素治療可改善患者預(yù)后，臨床上需引起足夠重視。

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(收稿2015-03-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0074-02