鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術13例的護理

陳俊 舒蘇鳳

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術13例的護理

陳俊 舒蘇鳳

慢性淚囊炎是眼科常見病，多見于農(nóng)村成年女性，傳統(tǒng)的鼻外入路手術治療失敗率達3%～15%，并具有一定的局限性，臨床療效有限[1-2]。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術具有損傷小、出血少、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為手術治療淚道疾病的趨勢[3-4]。我院眼科2012年12月至2014年1月共行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開窗術13例，術后療效良好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者中男3例（3眼），女10例（10眼）；年齡26～52歲，平均38歲；病程1～5年。曾有外院鼻外入路鼻腔淚囊吻合術失敗病史4例，合并中鼻甲肥大、鼻息肉各1例。本組患者均有溢淚，擠壓淚囊區(qū)有黏液膿性液自淚小點溢出，淚道沖洗不通暢，下淚小點注入沖洗液，上淚小點流出大量黏液膿性分泌物?；颊咝g前均行淚道造影以明確淚道阻塞部位及淚囊的大小、位置。

1.2 手術方法 有鼻部疾病者先行鼻部相關手術以確保不影響術中手術野的操作及術后通氣。患者全身麻醉或局部麻醉后取平臥位，弧形切開鼻腔外側(cè)壁鉤突前端黏膜處骨膜，基底向后，用顯微電鉆磨除淚管及淚囊底部骨壁，形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊黏膜；然后行淚道探通，縱形切開淚囊黏膜，找到淚道探針，將淚囊黏膜與鼻黏膜貼近，用1號線縫合1～2針；用慶大霉素、地塞米松注射液沖洗淚道，確認吻合口通暢，對于小的骨窗置入直徑0.5cm的硅膠管，術腔用凡士林紗條或碘紡紗條填塞；術后給予靜脈應用抗生素，抗生素滴眼液局部滴眼，布地奈德滴鼻劑及呋麻滴鼻劑滴鼻。

1.3 療效評判標準[5]（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成、上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；（2）好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成、上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；（3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。

1.4 結(jié)果 術后第4天患者打噴嚏時硅膠管不慎脫出1例，重新置管后恢復正常；短暫性鼻腔少量出血4例、眶周瘀血1例，未予特殊處理，數(shù)日后自行消退。隨訪3個月，治愈12例（92.3%），無效1例（7.6%）。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本術式為我院新開展手術，患者了解較少，在向患者宣教時應詳細介紹鼻內(nèi)鏡手術的優(yōu)點、手術過程及安全性，使其對手術有一定認識，消除不良情緒以積極的心態(tài)配合治療。

2.1.2 淚道準備 術前3d抗生素滴眼液滴眼，滴眼前用手指按壓淚囊區(qū)，排空淚囊內(nèi)分泌物后再滴，使藥液充分接觸淚囊黏膜。沖洗淚道1次/d以確定阻塞部位，清除淚道內(nèi)分泌物，沖洗淚道時動作輕柔，切勿強行用力，避免損傷淚道黏膜。進行淚囊造影明確淚囊的大小和形態(tài)，檢查淚道及其周圍有無壓迫和占位病變。

2.1.3 鼻腔準備 為收斂鼻腔黏膜，減輕局部充血水腫，術前3d用呋麻滴鼻劑滴鼻，滴鼻時將患者頭部后仰，懸于床沿，使藥液充分接觸鼻腔黏膜。術前1d清潔雙側(cè)鼻腔；指導患者練習張口呼吸，以適應術后鼻腔填塞情況，并預防感冒；術前1d剪鼻毛，以避免鼻毛妨礙手術及污染手術器械，剪鼻毛時避免拉拽鼻毛或扎傷鼻黏膜。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 全身麻醉患者術后取去枕平臥頭側(cè)位，6h后血壓平穩(wěn)改半臥位，局部麻醉患者術后即取半臥位，便于局部引流,避免過多活動，以預防或減少術后出血。

2.2.2 淚道護理 留置硅膠管患者需待鼻腔骨窗口周圍上皮化后再拔除[6]，通常需3個月時間，患者常有輕微異物感，眼球轉(zhuǎn)向鼻側(cè)時異物感更明顯，本組留置硅膠管患者3例，向患者做好解釋，囑其不要牽拉硅膠管以免脫落，一般在3～5d后患者即能適應。給予抗生素滴眼液滴眼，滴患眼時面部稍偏健側(cè)，有利于藥液聚集在患眼內(nèi)眥部，從而被虹吸入淚道，增強傷口局部藥物濃度。術后第2天將鼻腔紗條取出，行淚道沖洗1次/d，1周后1次/2～3d，連續(xù)3～4周，以防止淚道被血凝塊阻塞并及時消除淚囊炎癥。沖洗時順著淚道方向或沿著硅膠管緩慢進針，達到骨壁后稍退出，輕輕推注液體；若進針困難或遇有阻力不可強行推進，可退出后改變方向再重新進針；沖洗時注意觀察有無分泌物及其性質(zhì)和數(shù)量，注意動作輕柔。本組患者淚道沖洗均通暢。

2.2.3 鼻腔護理 保持鼻腔內(nèi)窗口的通暢是保證手術療效的關鍵[6]。給予布地奈德及呋麻滴鼻劑滴鼻以防止鼻腔黏膜感染、水腫及瘢痕形成。常規(guī)鼻腔換藥，及時在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔骨窗口周圍血痂及肉芽組織使淚囊鼻腔吻合口通暢。囑患者避免進食刺激性強的食品，注意保暖，避免鼻腔黏膜充血水腫。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 鼻出血 術后24h內(nèi)行面頰部冷敷以減少出血及疼痛，遵醫(yī)囑給予呋麻液滴鼻以收縮鼻腔黏膜血管。囑患者勿用手挖鼻腔和用力擤鼻，以免加重鼻腔內(nèi)出血，注意觀察出血量、色及性狀，若患者鼻腔、口腔滲血量多，滲出液為血性分泌物，色鮮紅，說明患者發(fā)生了傷口活動性出血，要及時通知醫(yī)生給予處理。本組患者術后第3天鼻腔出現(xiàn)少許血絲4例，未予特殊處理自愈。

2.2.4.2 眶周瘀血 主要是術中眶紙樣板損傷引起的，輕者表現(xiàn)為眶周皮膚如涂脂樣稍發(fā)紅發(fā)暗，重者瘀斑如“熊貓眼”[7]。給予冷敷，48h后給予熱敷；觀察患者有無眼瞼腫脹、眼球突出脹痛、復視、視力減退甚至一過性的失明，以了解患者有無眼內(nèi)壓增高、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷等，若發(fā)生眶內(nèi)出血，應立即行加壓包扎處理。本組患者出現(xiàn)眶周瘀血1例經(jīng)以上處理后消退。

2.2.5 出院宣教 向患者和家屬講明出院后隨訪的重要性[8]，術后1周、1個月、3個月、6個月、1年按時復診,在內(nèi)鏡下徹底清理鼻腔血凝塊、分泌物和結(jié)痂等，沖洗淚道，避免淚道再次堵塞；新淚道穩(wěn)定時間是3～6個月，因此淚道置管需維持3個月時間，囑患者注意保護淚道置管，洗臉時勿用力擦洗，不可牽拉縫線，若置管脫落立即到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊開窗術的護理重點是術前做好心理護理、淚道及鼻腔準備，術后做好體位護理、淚道、鼻腔護理及并發(fā)癥的觀察和護理。

[1]胡文學,郭海科,黃小花,等.慢性淚囊炎患者早期臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2014,32(2):154-157.

[2]Khan M K H,Hossain M A,Hossain M J,et al.Comparative study of externaland endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for the treatment of chronic dacryocystitis[J].J Armed Forces Med CollBanglad,2012,7(2):15-17.

[3]劉衍波,林雯,王秋瑜,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術38例臨床效果分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2013,27(6):61-62.

[4]周兵,韓德民,黃謙,等.鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔術遠期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(1):13-17.

[5]韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[6]劉秉基.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開窗術治療慢性淚囊炎的臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(9):104.

[7]嚴瑞珍,張小伯.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(8):456．

[8]李曉華,曹岐新.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔支架術治療慢性淚囊炎圍手術期護理[J].護士進修雜志,2013,28(24):2252-2253.

2015-11-09）

（本文編輯：李媚）

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陳俊，E-mail：jhyycj@163.com