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    陳偉教授治療女性冠心病經驗

    2016-01-26 22:34:46勵冬斐
    關鍵詞:陳師血瘀冠脈

    勵冬斐,陳 偉

    陳偉教授治療女性冠心病經驗

    勵冬斐1,陳 偉2

    介紹陳偉教授治療女性冠心病臨床經驗。陳偉教授注重女性病人陰血不足、痰濕為患、肝失疏泄特點,并例舉臨床驗案二例:運用中醫(yī)四診和參,結合現(xiàn)代醫(yī)學對冠狀動脈粥樣硬化病理生理學認識,將不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入病人分為急性期和緩解期,急性期以活血養(yǎng)血為主,緩解期以益氣健脾為主。對心律失常女性冠心病病人,予以益氣養(yǎng)陰、清三焦之火治療。以期對中西醫(yī)結合治療女性冠心病臨床用藥有所借鑒和啟發(fā)。

    冠心??;不穩(wěn)定型心絞痛;女性;心律失常;陳偉

    冠心病是一種患病率高、病死率高、病人醫(yī)療負擔高的常見心血管疾病。隨著介入技術推廣和心血管事件醫(yī)療水平的提高,近年來男性心血管病病死率已逐漸下降,女性心血管病病死率呈現(xiàn)升高趨勢[1-2],由于女性接受有效治療比例低于同年齡男性[3],從出現(xiàn)癥狀到接收再血管化治療時間延遲[4],且女性病人臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果、冠脈病變特點有別于男性[5],亟須對女性冠心病診療更多關注。陳偉教授衷中參西,以中西醫(yī)結合方法診療心血管疾病,現(xiàn)將診療女性冠心病經驗總結如下,以饗同道。

    1 冠心病特點

    冠心病為現(xiàn)代醫(yī)學病名,臨床類型包括心絞痛、心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、充血性心力衰竭(缺血性心肌病)、心律失常和猝死。在中醫(yī)可歸屬于“心痛”“真心痛”“胸痹”“心悸”“怔忡”“眩暈”“痰濕”“水腫”等范疇,中醫(yī)界已達成共識,本病總屬本虛標實,本虛包括心臟氣、血、陰、陽虛衰,心失所養(yǎng);標實則包括氣滯、寒邪、痰濕、痰火、水飲、血瘀等阻遏經脈,氣血運行不暢。

    1.1 女性冠心病病人本虛以陰血不足為基本特點 陳師認為瘀血不僅是冠心病的重要病機,也是一種有形的病理產物,貫穿冠心病始終。血瘀證是冠心病的基本證候,活血化瘀法是治療冠心病基本治則。心血管事件本質是心脈痹阻,心失所養(yǎng),“不通則痛”、“不榮則痛”;導致心脈痹阻原因是寒、痰,還是血瘀,“疏其血氣,令其條達,而致和平”是其治則,當代中西醫(yī)結合治療心血管事件急性期應以“使心脈通”為第一要務,硝酸酯類等藥物擴張冠狀動脈、降低外周阻力,能迅速緩解心絞痛癥狀,相當于辛通溫陽、開閉散寒藥物,但血瘀常與其他外淫內傷相兼,相關證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、血虛血瘀、陰虛血瘀、血熱血瘀等,臨證還需辨證審因,隨癥加減。

    陳師認為女性冠心病病人陰血不足是基本特點。根據文獻統(tǒng)計分析,冠心病證候要素頻率由高到低依次為:血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛、寒凝、陽亢、熱毒、食積。其中,血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛6個證候因素檢出率大于10%[6]。何慶勇等[7]分析297例經冠脈造影證實的女性冠心病病人臨床資料,并與772例男性冠心病病人臨床資料比較,發(fā)現(xiàn)女性冠心病病人常見證候要素及組合有氣虛、血瘀、陰虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁、陽虛等。中醫(yī)認為血主要有濡養(yǎng)和化神兩方面作用。“凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛,乃至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛(wèi),津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所在,無非血之用也?!薄毒霸廊珪ぱC》記載:女性由于經、孕、產、乳等特征性生理過程都是以血為用,更易耗血,所以常呈現(xiàn)血分不足的特點,病理上更易產生氣血兩虛的狀態(tài)。即《靈樞·五音五味》所謂:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數脫血也?!标幯?,血和津液均賴脾胃化生的水谷精微而成,起到濡養(yǎng)、滋潤、寧靜、下降、內收作用。陰血虛損,“是肝失所藏,木旺而愈動火,心失所養(yǎng),木旺而益?zhèn)??!?《血證論·陰陽水火氣血論》)。

    1.2 痰濁為患是女性冠心病病人重要特點 女性在絕經期前冠心病患病率和心血管事件發(fā)生率遠低于男性,但合并超重、高血壓、糖尿病及血脂紊亂等多種危險因素比例高于男性[8]。女性冠心病病人臨床表現(xiàn)為不典型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死比例高于男性,絕經前女性急性心肌梗死急性期病死率是同齡男性2.1倍,接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療的女性心梗病人死亡率也高于男性[9]。即使校正急診再灌注時間的影響,女性急性心肌梗死病死率仍高于同齡男性[5]。而女性急性心肌梗死遠期療效與男性相仿[10],但女性是病死率增高的獨立預警因素[11],這可能與女性冠脈病變特點有關,冠脈造影顯示女性冠狀動脈較為纖細,冠脈病變程度較嚴重,病變多位于左主干、分叉處,且以多支病變?yōu)橹?,易發(fā)生正性重構,易發(fā)生斑塊破裂、遠端血管栓塞,常伴血管內皮功能障礙[7,12]。女性心絞痛癥狀通常不典型,50%女性急性心肌梗死病人既往無胸痛癥狀,急性心肌梗死前驅癥狀不典型,僅29.7%女性出現(xiàn)心前區(qū)不適,代之以極度疲乏(70.7%)、睡眠障礙(47.8%)及呼吸困難(42.1%)[13],導致醫(yī)患雙方對女性冠心病疾病風險不易及時發(fā)現(xiàn)。陳師認為女性冠心病特點與痰濁為患密切相關。這里的痰是廣義痰飲,泛指一切津液失其正常運化而停積于體內的病理產物。從癥狀上看:女性冠心病病人常伴頭重頭昏、胸悶、嘔惡、咽喉似有物梗塞、大便溏而不爽、血脂異常等痰飲致病特點。從病機上看:脂代謝紊亂屬于中醫(yī)痰飲病的范疇。脾對水谷精微物質的運化輸布失常,氣虛或氣機郁滯,不能運化和輸布津液,津液內?;蚓蹪癯商担S氣機升降流行,內而臟腑,外而筋骨皮肉,泛濫橫溢,無處不到。痰飲可直接阻礙經脈氣血運行,阻滯氣機升降出入,又可與瘀血相互膠結,表現(xiàn)變幻多端,極為復雜。正如王孟英所云:“痰飲者,本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲,繼則飲停而氣阻,氣既阻痹,血亦衍其行度,積以為瘀”。

    1.3 現(xiàn)代醫(yī)學理論 現(xiàn)代醫(yī)學脂質浸潤學說認為,血漿中增高的脂質經內皮細胞間隙、損傷的內皮細胞、氧化低密度脂蛋白膽固醇(ox-LDL)受體或經動脈內膜表面蛋白脂酶作用而分解殘片形式侵入動脈壁,一方面脂質被單核細胞吞噬形成泡沫細胞;另一方面,脂蛋白降解釋出膽固醇、膽固醇酯、三酰甘油和其他脂質與動脈壁的蛋白多糖結合,產生不溶性沉淀,刺激纖維組織增生;多個泡沫細胞融合成脂質池和纖維帽共同構成動脈粥樣硬化斑塊。此過程相當于中醫(yī)痰瘀交阻。從冠脈病變來看,女性病人冠脈病變多位于分叉處,多屬于不穩(wěn)定斑塊,并伴有遠端血管栓塞。這些與痰飲致病隨氣流行,內則五臟六腑,外則四肢百骸,無處不到的特點相一致。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所說:“痰之為物,流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有?!碧禎釣榛迹兓枚喽?,錯綜復雜,常與血瘀互為因果,又膠結不解,曹仁伯的《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》明確指出“胸痹……,此病不惟痰濁,且有瘀血,交阻隔間”,陳師諄諄教誨,對女性主訴牙痛、中上腹痛、乏力者均要考慮到冠心病的可能,仔細問診、詳查脈證。臨證遣方則以瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、赤芍、川芎為主,取瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯之義,共奏化痰活血通絡之效。

    1.4 肝失疏泄是女性冠心病病人常見病機 女性冠心病病人心絞痛常表現(xiàn)為頸、咽、眼睛、中上腹不適感,或向后背、左肩、左臂放射,屬于足厥陰肝經“挾胃,屬肝,絡膽,上貫膈布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于顛”的循行部位。女性冠心病病人另一個特點是常伴發(fā)精神心理障礙。焦慮和抑郁既是冠心病的獨立危險因素,又是冠心病常見伴發(fā)癥狀,而女性冠心病病人并發(fā)焦慮和抑郁比例明顯高于男性冠心病病人[14]。合并抑郁的女性冠心病病人臨床表現(xiàn)往往比單純冠心病女性病人癥狀更嚴重,通常有心境低落、興趣和愉快感喪失,疲乏感增加,活動減少,自信心降低、自責自罪觀念,悲觀失望,自傷或自殺傾向,睡眠障礙等。抑郁不僅增加女性冠心病的發(fā)病風險[15-16],還進一步加重冠脈狹窄程度[17]。中醫(yī)認為心主血而藏神,肝為將軍之官,藏血而主疏泄,七情過極皆可直接傷及五臟,尤其與心、肝兩臟關系密切,肝失疏泄,氣機紊亂是情志疾病的關鍵病機。陳師對緩解期女性冠心病病人注重養(yǎng)肝血柔肝陰,以當歸、熟地、赤芍、川芎、玄參、沙參、麥冬、酸棗仁等為主,奏養(yǎng)血滋陰之功。陳師又循唐容川所言“血屬陰……,其行也,氣運之而行”,于養(yǎng)肝血之余佐以陳皮、瓜蔞皮、郁金、烏藥、佛手、香櫞等疏肝理氣之品,引氣分藥入血分,暢通血行、補而不滯。

    2 病案舉例

    病案一:病人,女,63歲,“反復胸悶2年”,多于上樓時發(fā)作,呈隱痛,持續(xù)數分鐘不等,感寒痛甚,休息后能緩解,平素畏寒肢冷,無明顯氣急,無下肢浮腫。已絕經。胃納可,夜寐安,二便暢。2014年12月冠狀動脈造影:冠脈右優(yōu)勢型;左主干:開口50%局限狹窄; 前降支:近段于D1分叉后70%局限狹窄,血流TIMI3級;回旋支:極纖細,未見狹窄,血流TIMI3級;右冠狀動脈:粗大,近段20%~30%狹窄,血流TIMI3級。血管內超聲導管提示左主干開口最小管腔面積3.8 mm2,外彈力膜面積9.7 mm2,斑塊負荷60%;球囊于左前降支近段8atm×5 s預擴張,2.5 mm×18 mmFirehawk支架釋放于近段病變處,復造影D1開口狹窄,以原球囊于D1開口處以8atm×5 s擴張,送入2.75 mm×10 mmHiryu球囊于支架內依次以10-16-18atm×5 s后擴張,復造影支架內無殘余狹窄,D1開口20%局限狹窄,血流TIMI3級。術后每天口服波立維75 mg,來適可40 mg。2014年12月于門診就診。

    中醫(yī)診斷:胸痹(痰濁壅塞);西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,不穩(wěn)定型心絞痛。

    初診處方:全當歸21 g,熟地12 g,川芎12 g,赤芍12 g,桃仁10 g,紅花6 g,紫丹參15 g,五靈脂12 g,全栝蔞12 g,焦楂曲9 g,萊菔子30 g,葛根12 g,羌活9 g,防風9 g,陳皮12 g,姜半夏12 g,沉香6 g。服藥4周后,續(xù)方如下:炙黃芪21 g,黨參15 g,麥冬12 g,白術9 g,葛根9 g,全栝樓15 g,枳實9 g,當歸12 g,紫丹參15 g,雞血藤9 g,桑寄生12 g,女貞子9 g,旱蓮草9 g。隨訪1年,心絞痛發(fā)作頻次和硝酸甘油消耗量明顯減少,能登5樓,復查冠脈造影各處狹窄未見進展。

    按語:病人為不穩(wěn)定型心絞痛,冠脈多支病變,介入治療前降支近端D1開口分叉處病變,術后西醫(yī)給予規(guī)律服用阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療,他汀類藥物氟伐他汀鈉(來適可)降低低密度脂蛋白膽固醇、穩(wěn)定斑塊。陳師指出:“急則治其標,緩則治其本”,冠心病病理基礎均是冠狀動脈粥樣硬化,但其臨床表現(xiàn)具有一定異質性,不同類型和不同階段冠心病治療有一定差異。和心血管事件相似,冠脈介入后不僅存在局部內膜損傷、血小板聚集、血栓形成,也有斑塊破裂。雙聯(lián)抗血小板治療和他汀類藥物主要預防亞急性支架內血栓形成和穩(wěn)定斑塊作用。中醫(yī)認為凡離經之血皆是瘀血,介入后局部狹窄改善,瘀血內停仍然是短期核心病機,瘀血不去,新血不生,故治療重在活血養(yǎng)血,祛瘀生新,并注重行氣活血,蓋“行血則血循經絡,不止自止”(《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》)。方從血府逐瘀湯化裁,可酌加羌活、防風等祛風藥;丹參、雞血藤、五靈脂等活血通絡、祛瘀生新之品,起到緩解冠脈痙攣、促進內膜修復、改善頓抑心肌恢復、抗血小板聚集作用;栝樓、枳實化痰散結,穩(wěn)定斑塊;陳皮、半夏、佛手行氣化痰;葛根升舉陽氣,沉香降氣順逆,一升一降,暢通氣機,取氣為血帥,氣行則血行之意;當歸、枸杞、丹參、川芎取四物湯方義,活血養(yǎng)血、祛瘀通絡。而方中全瓜蔞、焦楂曲、萊菔子、桃仁又兼有化痰濕,消食積,保持大便通暢作用。陳師認為介入后4周血管內膜的損傷修復已經基本完成,“緩則治其本”,此時中醫(yī)治療的重心應轉向健脾化濕、益氣養(yǎng)血。蓋脾為后天之本,脾虛則化源衰少,不能濡養(yǎng)心脈;再者,脾虛不運,則水濕不化,痰飲內停;另外,脾虛則肝氣常易乘虛侵犯,表現(xiàn)為肝氣有余,肝火上炎。健脾即是使氣血陰陽有源,也是痰濕得以溫運。遣方實脾飲合四物湯。方中黃芪、黨參、白術、葛根益氣健脾升陽,黃芪、黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰,源于生脈散;女貞子、旱蓮草、桑寄生,取二至丸之義,補益肝腎,益下而榮上;當歸、丹參、雞血藤活血養(yǎng)血。

    病案二:病人,女性,53歲,已退休,反復胸悶心悸4年加重1周,尤以股市震蕩時明顯,與體力活動無明顯相關性,胸悶喜按,偶有隱痛,發(fā)作時伴氣短、乏力、顏面潮紅,口干欲飲,食欲可,入睡可,夜寐多夢,大便二日一行。體檢:形體偏胖,血壓130/95 mmHg,心率86次/min,律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未及雜音,舌體瘦小,舌質紅,苔少,脈細數。心電圖示ST-T改變,動態(tài)心電圖:竇性心律,最大心率108次/min,竇性心動過速,發(fā)生于09∶15,最小心率58次/min,竇性心動過緩,發(fā)生于05∶13,偶發(fā)房性早搏379次,偶發(fā)室性早搏16次,ST-T改變。心超示左心室收縮功能減退,射血分數56%,心肌酶譜正常,B超示脂肪性肝病,頸動脈超聲示斑塊。已停經6年。拒絕進一步入院檢查。中醫(yī)診斷:心悸(氣陰兩虛、痰瘀交阻);西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,高血壓病。初診處方:炙黃芪15 g,黨參15 g,麥冬15 g,炙甘草15 g,遠志99 g,茯神9 g,當歸12 g,枸杞10 g,紫丹參15 g,川芎10 g,黃連6 g,梔子6 g。

    藥后2周,陣發(fā)性心悸發(fā)作明顯減少。藥后3月,諸癥全消,隨訪1年未復發(fā)。

    按語:病人為絕經后女性,以陣發(fā)性心悸為主訴,動態(tài)心電圖未見惡性心律失常。難經曰“年過四十,陰氣自半”,經曰“氣主煦之,血主濡之”,此乃天癸不足,氣陰兩虛,心神失養(yǎng)之證。陳師重用黃芪為君,大補元氣,黨參、麥冬為臣,益氣養(yǎng)陰,取生脈散補肺生脈之義也,蓋肺為五臟之華蓋,肺朝百脈,氣行則血行。當歸、紫丹參、川芎、枸杞皆血分之藥,為佐,養(yǎng)肝血潤肝燥,木能生火也。遠志、茯神寧心神、泄腎中邪火。黃連、山梔散三焦郁火。

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    (本文編輯薛妮)

    1.同濟大學附屬東方醫(yī)院(上海 200120),E-mail:lidongfei1@126.com;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院

    引用信息:勵冬斐,陳偉.陳偉教授治療女性冠心病經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2016,14(23):2845-2848.

    R542.2 R256.2

    C

    10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.043

    1672-1349(2016)23-2845-04

    2016-04-10)

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