自發(fā)性腦出血病人急性期非手術(shù)治療的研究進(jìn)展

王 飛，陳萍萍，吳 曉

自發(fā)性腦出血病人急性期非手術(shù)治療的研究進(jìn)展

王 飛1，陳萍萍2，吳 曉1

自發(fā)性腦出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，具有較高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響病人生命和生活質(zhì)量。大多數(shù)自發(fā)性腦出血病人在急性期均以非手術(shù)治療為主，而近年來(lái)對(duì)自發(fā)性腦出血病人的血壓控制、血糖管理及顱內(nèi)壓控制等方面研究取得一定的進(jìn)展。故本研究對(duì)自發(fā)性腦出血病人急性期非手術(shù)治療的研究進(jìn)展做一綜述。

自發(fā)性腦出血；急性期；非手術(shù)治療；進(jìn)展

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)血管破裂引起的出血，是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)科急癥，發(fā)病率占全部卒中類(lèi)型的9%～27%[1]。腦出血基礎(chǔ)病因以高血壓多見(jiàn)，病人發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等[2]。我國(guó)自發(fā)性腦出血急性期死亡率為30%～50%，致殘率高達(dá)75%[3]。大多數(shù)幕上腦出血病人，手術(shù)有效性尚不明確[4]。幕下腦出血病人，主要以非手術(shù)治療為主，危及生命或滿(mǎn)足手術(shù)指征時(shí)推薦使用手術(shù)治療[5-6]。因此，腦出血病人急性期應(yīng)重視非手術(shù)治療。本文將近幾年自發(fā)性腦出血的血壓控制、血糖管理及顱內(nèi)壓控制等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 血壓管理

由于腦出血急性期血壓升高與血腫擴(kuò)大、不良預(yù)后相關(guān)[7]。因此近幾年來(lái)，幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦出血后降壓治療對(duì)控制血腫擴(kuò)大的影響，降壓治療是否安全，能否改善預(yù)后及是否能提高治療效率進(jìn)行重點(diǎn)研究。2010年急性腦出血降壓治療試驗(yàn)(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH)研究顯示，靜脈給予尼卡地平，將收縮壓降到110 mmHg～140 mmHg可有效降低血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，并降低住院死亡率[8]。Tanaka等[9]研究表明：在腦出血最初24 h內(nèi)，收縮壓變化與神經(jīng)功能惡化及3個(gè)月后的預(yù)后不良呈正相關(guān)，積極降壓可使病人血壓得到控制，從而有效改善腦出血病人的預(yù)后，提高治療的總有效率。而Arima等[10]對(duì)急性腦出血后積極降壓治療(intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT)研究證實(shí)急性期積極將收縮期血壓快速降低至130 mmHg～139 mmHg可減少血腫擴(kuò)大的趨勢(shì)，可能對(duì)急性期腦出血治療有益，但是否能改善病人的預(yù)后尚無(wú)定論。Gong等[11]研究表明：積極降壓對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)比預(yù)期快，可能因?yàn)橥ㄟ^(guò)抑制血腫的增長(zhǎng)，可較快恢復(fù)神經(jīng)功能。而腦出血后，通過(guò)避免收縮壓高峰，早期降低收縮壓至140 mmHg，能平穩(wěn)、持續(xù)地控制病情惡化，提高病人臨床治療效果，且早期強(qiáng)化降壓可有效降低血腫增長(zhǎng)率、緩解出血、改善預(yù)后和提高病人生活質(zhì)量[12]。

以上研究對(duì)血壓控制提出積極建議，然而血壓控制范圍仍應(yīng)根據(jù)病人具體情況而進(jìn)行“精準(zhǔn)治療”[5]，但仍建議在無(wú)降壓禁忌證情況下，將收縮壓降至<140 mmHg是安全的。

2 血糖管理

血糖水平在腦出血病人預(yù)后的評(píng)估中起到重要作用，可作為病人預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[13]。有研究表明[14-15]，腦出血病人在入院時(shí)最初的24 h及72 h的血糖水平，與3個(gè)月后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈負(fù)相關(guān)。入院24 h血糖水平過(guò)高可能有發(fā)生3個(gè)月后臥床不起甚至死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。Lee等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血糖水平與早期死亡率相關(guān)，且在非糖尿病病人中，入院血糖水平與長(zhǎng)期病死率相關(guān)。Saxena等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高血糖和糖尿病是輕中度顱內(nèi)出血病人不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建議顱內(nèi)腦出血病人進(jìn)行良好的血糖控制。研究者認(rèn)為腦出血急性期病人常合并應(yīng)激性血糖增高，高血糖會(huì)繼發(fā)引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，損傷腦組織，加重腦水腫，不利于神經(jīng)功能修復(fù)[16]。有研究證實(shí)降低腦出血急性期病人血糖，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并降低病死率[18]。

若血糖管理的目標(biāo)值不佳，則增加低血糖癥的發(fā)生概率，使腦出血病人的死亡率進(jìn)一步升高[19]。而在目標(biāo)值方面，僅有少數(shù)學(xué)者進(jìn)行研究。王煥宇等[20]研究表明，腦出血急性期應(yīng)嚴(yán)格限制含糖液體的使用，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行干預(yù)使空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L較為合適。任添華等[21]建議將無(wú)糖尿病病史的腦出血急性期高血糖病人目標(biāo)血糖控制在6.1 mmol/L～7.8 mmol/L更為合理，而有糖尿病史病人血糖仍應(yīng)控制在7.8 mmol/L～10 mmol/L。梁精等[22]指出利用胰島素泵輸注諾和銳對(duì)腦出血急性期高血糖進(jìn)行治療，能快速地使空腹血糖控制在4.4 mmol/L～6.1 mmol/L及餐后2 h血糖控制在4.4 mmol/L～8.0 mmol/ L，且指出因其具有胰島素用量少、低血糖發(fā)病率低、治療達(dá)標(biāo)時(shí)間短及血糖恢復(fù)正常時(shí)間快等特點(diǎn)，可改善腦出血病人的預(yù)后，故認(rèn)為該法是治療腦出血后高血糖的理想方法。另有學(xué)者[23]進(jìn)一步研究支持此觀點(diǎn)，認(rèn)為通過(guò)胰島素嚴(yán)格控制血糖水平在4.44 mmol/L～6.11 mmol/L(80 mg/dL～110 mg/dL)可改善病人預(yù)后，故此方法被廣泛應(yīng)用。然而，亦有研究者指出，可能增加全身及腦低血糖事件的發(fā)生率和病人病死率[24]。故腦出血病人急性期，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且避免血糖過(guò)高或過(guò)低，但如何管理血糖及血糖的目標(biāo)值仍需進(jìn)一步研究。

3 顱內(nèi)壓管理

腦出血后顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病人病情加重及死亡的重要原因，因此降低顱內(nèi)壓是減輕腦出血后繼發(fā)性腦損害的主要措施，高滲性脫水治療是治療腦水腫的重要方法之一。甘露醇是目前應(yīng)用廣泛的高滲性脫水藥物，但反復(fù)使用后容易引起低鈉血癥、顱內(nèi)壓反跳、血容量下降、腎功能損害等不良反應(yīng)[25]。有研究者提出，與甘露醇相比，靜脈輸注高滲性脫水劑治療腦水腫可能更為有效[26]。有研究發(fā)現(xiàn)[27]，在等滲透劑量給藥情況下，快速滴注15%高滲鹽水與20%甘露醇后，顱內(nèi)壓均明顯下降，腦灌流壓均有顯著上升，而兩者在降顱壓起效時(shí)間、顱內(nèi)壓最大降幅及持續(xù)時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)于甘露醇組，高滲鹽水組的腦灌流壓較用藥前上升更顯著(P<0.05)。有研究表明[28]，與20%甘露醇相比，應(yīng)用3.1%高滲鹽水能安全、有效地降低顱內(nèi)壓；降低高血壓腦出血顱內(nèi)壓方面，與使用3%高滲鹽水比較，應(yīng)用5%高滲鹽水在降顱壓及改善預(yù)后等方面有良好的治療效果，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。Mangat等[26]研究支持應(yīng)用高滲鹽水是安全有效的降顱壓治療方法，且效果較甘露醇有更好的結(jié)論。但同時(shí)也指出，此結(jié)論仍需前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 小 結(jié)

腦出血急性期血壓的控制、血糖的管理及降顱壓的方面，目前臨床上無(wú)特異性治療手段，根據(jù)病人病情進(jìn)行“精準(zhǔn)治療”，從而降低病人病死率及致殘率，改善病人生活質(zhì)量。隨著對(duì)腦出血非手術(shù)治療研究進(jìn)一步深入，血壓控制的范圍、血糖的正確管理方法和目標(biāo)值及降低顱內(nèi)壓的最佳方案都是未來(lái)仍需研究的方面。

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(本文編輯薛妮)

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院第十一批中青年骨干培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目基金；上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)第三批重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目基金(No.ZD01)

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1672-1349(2016)23-2782-03

2016-03-21)

引用信息：王飛，陳萍萍，吳曉.自發(fā)性腦出血病人急性期非手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2782-2784.