多重感染致肝硬化患者全血細(xì)胞減少1例

唐瀟 王開(kāi)發(fā) 蘇偉西 龔曉兵

?臨床案例?

多重感染致肝硬化患者全血細(xì)胞減少1例

唐瀟 王開(kāi)發(fā) 蘇偉西 龔曉兵

多重感染；肝硬化；全血細(xì)胞減少

全血細(xì)胞減少不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,肝硬化和感染均可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少,當(dāng)兩者合并存在時(shí)將會(huì)進(jìn)一步加重全血細(xì)胞減少的程度,這可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生往血液系統(tǒng)疾病考慮,很容易早期誤診。本院近期擬診1例多重感染的肝硬化患者,經(jīng)多科室轉(zhuǎn)診后診斷明確,現(xiàn)回顧性分析該患者臨床資料,以提高臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí),防止誤漏診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,51歲,因“皮膚黃染4個(gè)月,脾大1周”入院。既往有高血壓病史3年余,血壓最高160/90mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa),平時(shí)服用“苯磺酸氨氯地平”,血壓控制可。吸煙10余年,平均約20支/d,戒煙5年,飲酒5年余,飲酒折合酒精約200 g/d,入院時(shí)已戒酒3月余。體檢：全身皮膚、黏膜輕度黃染；劍突下及右上腹有輕壓痛無(wú)反跳痛；脾中度腫大,墨菲氏征(Murphy)(-)；肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛；移動(dòng)性濁音(-)；腸鳴音5次/min；雙下肢無(wú)水腫。

2 診療經(jīng)過(guò)

入院查血常規(guī)： 血紅蛋白(HGB)：79 g/L、 血小板(PLT)：49×109/L,紅細(xì)胞(RBC)：2.35×1012/L,白細(xì)胞(WBC)：0.92× 109/L；肝功能：血清白蛋白(ALB)：25.6 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：51 U/L,直接膽紅素(DBIL)：31.8 μmol/L,間接膽紅素(IBIL)：55.5 μmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)：267 U/L,總膽紅素(TBIL)：87.3 μmol/L,膽堿脂酶(CHE)：2118 U/L,總蛋白(TP)：62.0 g/L ；腹部彩超：肝硬化、脾大、腹腔積液?？谷饲虻鞍自囼?yàn)陰性；酸溶血試驗(yàn)弱陽(yáng)性。入院診斷：①酒精性肝硬化(失代償期)；②脾功能亢進(jìn)。入院后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、生命體征不穩(wěn)定,從肝膽外科轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科并予積極抗感染后,患者出現(xiàn)高熱、休克,全血細(xì)胞進(jìn)一步減少,考慮血液系統(tǒng)疾病,轉(zhuǎn)血液科后,查胸部CT：雙肺多發(fā)滲出性及磨玻璃樣病灶。結(jié)合病史,考慮真菌感染可能性大。行骨髓穿刺,結(jié)果提示為感染性骨髓象?；颊咴V恥骨右側(cè)疼痛,查體見(jiàn)肛周臀裂部位潰爛,予查盆腔MR：肛周膿腫并竇道形成,前份達(dá)陰囊,后部開(kāi)口于臀裂皮膚。請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診,建議保守治療。予肛周換藥、升白細(xì)胞、伏立康唑、替考拉寧聯(lián)合抗感染等治療后患者病情好轉(zhuǎn),全血細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常,穩(wěn)定數(shù)日后出院。3個(gè)月后回訪,患者身體狀況良好。

3 討論

全血細(xì)胞減少是一組高度異質(zhì)性疾病在某一側(cè)面的共同表現(xiàn)［1］,其病因主要是造血系統(tǒng)的疾病,但也不能忽視非造血系統(tǒng)疾病,全血細(xì)胞減少可作為疾病唯一表現(xiàn)出來(lái)的癥狀,亦可作為某種疾病的伴隨癥狀,隨病程進(jìn)展而出現(xiàn)于疾病的各個(gè)階段,病因復(fù)雜,除了仔細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真、全面的體檢外,必須樹(shù)立正確的臨床診斷和鑒別診斷思路,重視隨訪的重要性［2］。全血細(xì)胞減少的原因眾多,國(guó)內(nèi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示造成全血細(xì)胞減少的原因中,血液系統(tǒng)疾病占73.3%,非血液系統(tǒng)疾病占26.7%,其中風(fēng)濕系統(tǒng)疾病占12.0%,脾功能亢進(jìn)占6.6%,感染占3.3%,內(nèi)分泌疾病占2.0%,藥物性占1.3%,腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移占1.3%［3］?？梢?jiàn)血液系統(tǒng)疾病占大多數(shù),感染引起的全血細(xì)胞減少雖然只占了3.3%,但也應(yīng)該引起重視,在臨床中要注意鑒別診斷。這類疾病多見(jiàn)于傷寒、敗血癥、結(jié)核病及病毒感染等,由于病因不同而有各自的臨床特點(diǎn)。此類患者臨床上常有長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱,淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,外周全血細(xì)胞減少,骨髓一般為感染骨髓象。其發(fā)生機(jī)制可能與感染毒素對(duì)骨髓機(jī)能的抑制或感染使免疫功能的紊亂,對(duì)血細(xì)胞破壞增加等有關(guān)［2］。肺部真菌感染在治療上除應(yīng)用抗真菌藥外,需注意積極治療基礎(chǔ)病、祛除誘因、加強(qiáng)支持療法［4］?；颊哂芯凭愿斡不幕A(chǔ)疾病,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,酒精是該病發(fā)生發(fā)展的源頭,各種治療均應(yīng)以戒酒為前提,而藥物治療有待一步研究［5］。對(duì)于該患者的脾大,探索其病因包括：感染性、免疫性、淤血性［6］,結(jié)合病史,診斷為感染及淤血造成的繼發(fā)性脾大,應(yīng)首先治療原發(fā)疾病。該患者酒精性肝硬化致門脈高壓痔瘡形成,同時(shí)合并肺部真菌感染及肛周膿腫,而肝硬化患者抵抗力下降,進(jìn)一步加重患者的感染程度,多個(gè)病灶相互促進(jìn)病情的發(fā)展,導(dǎo)致造血功能急性衰竭,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇減少,引起感染性休克,易誤診為血液系統(tǒng)疾病,導(dǎo)致診斷及治療困難。在治療上需要對(duì)患者予以戒酒、護(hù)肝、升白蛋白,提高患者免疫力的同時(shí)積極合理地抗感染治療,才能在整體上控制患者病情。

總之,在臨床工作中應(yīng)擴(kuò)大臨床思維,從整體上把握病情,作鑒別診斷,認(rèn)真細(xì)致地查體,準(zhǔn)確尋找病因,遵循循證醫(yī)學(xué)的原則積極準(zhǔn)確地進(jìn)行治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.156

2015-11-02］

510630 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

龔曉兵