38例下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)臨床觀察

牛志鵬 楊會鋒 王春雨 席力森 張定成

38例下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)臨床觀察

牛志鵬 楊會鋒 王春雨 席力森 張定成

目的探討原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(PDVI)行下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析38例PDVI行下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)患者的臨床資料,觀察手術(shù)效果。結(jié)果38例患者手術(shù)順利,共計手術(shù)56條下肢,其中單側(cè)肢體患者20例,雙側(cè)肢體患者18例；行股淺靜脈瓣膜外修補28條,行股淺靜脈帶戒術(shù)20條,行股淺靜脈瓣膜外修補并帶戒術(shù)8條。隨訪有4例患者肢體形成下肢深靜脈血栓,2例經(jīng)置管溶栓后恢復,另2例置管溶栓后示手術(shù)部位狹窄在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行球囊擴張術(shù)恢復。結(jié)論下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)能較好的糾正下肢深靜脈瓣膜功能不全,改善臨床癥狀和體征,是值得推廣的手術(shù)方法。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)；臨床效果

PDVI是下肢靜脈血管外科常見疾病之一,本研究38例患者均采用下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù),結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎+點式剝脫和腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù),收到滿意臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2008年9月～2013年2月共收治PDVI患者38例,56條患病肢體,患者中男26例,女12例,年齡20～65歲,平均年齡46.5歲,病程6～20年。全組均有靜脈性跛行和小腿沉重感,患肢站立時淺靜脈曲張,下肢站立活動后下肢水腫,臥床休息抬高患肢或夜間休息后水腫消失即“晨輕幕重”的下肢水腫特征。小腿疼痛感29條,乏力感22條,夜間下肢抽搐12條,下肢腫脹伴足靴區(qū)色素沉著41條,慢性潰瘍7條。合并雙側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者18例。CEAP臨床分級C3 8條,C4 27條,C5 14條,C6 7條。

1.2 檢查方法 經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,明確存在深靜脈瓣膜功能不全,股淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全,觀察檢測靜脈反流量,排除下肢深靜脈血栓形成后遺癥,下腔靜脈閉塞及布-加綜合征后,經(jīng)下肢深靜脈順行造影可見股淺靜脈擴張,竹節(jié)樣形態(tài)消失,并排除左髖總靜脈壓迫綜合征(Cook)。

1.3 手術(shù)步驟和方法 術(shù)前標記下肢曲張靜脈明顯處,于大腿根部股動脈搏動內(nèi)側(cè)作縱行長6～10cm切口,解剖股總靜脈及股深、股淺靜脈,在股深、股淺靜脈分叉處開始游離股淺靜脈2～3cm,找出第一對瓣膜,手指勒血證實有血液返流,找到股淺靜脈壁上第一對瓣膜雙側(cè)瓣膜附著線,看清雙側(cè)瓣膜附著線與其交匯點所成的擴張角度,用6-0prolene縫合線在雙側(cè)瓣膜交匯點上方進針打結(jié),并連續(xù)縫合瓣膜附著緣長約1cm,再次作勒血試驗,證實無明顯返流并靜脈通暢,對伴有靜脈竇壁薄弱者,取同側(cè)大隱靜脈剖開留取1cm寬,剛包裹修補好靜脈瓣膜為度,用6-0 prolene間斷縫合線固定數(shù)針。然后抽取大隱靜脈主干至踝關(guān)節(jié)附近,遠端給予結(jié)扎,注意保護隱神經(jīng)。于標記的曲張淺靜脈處皮膚切開3～5mm,應用蚊式鉗給予點式結(jié)扎曲張靜脈及交通靜脈。合并潰瘍者1周后行腔鏡下交通靜脈結(jié)扎及潰瘍周圍環(huán)扎術(shù)。雙側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者分次處理；雙側(cè)下肢大隱靜脈曲張,一側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者,同期處理。對下肢皮膚營養(yǎng)改變較重,合并下肢潰瘍及既往有下肢潰瘍病需處理交通靜脈者,分期手術(shù)處理。對于臨床表現(xiàn)僅為下肢水腫,靜脈瓣膜處血管壁正常,取切除的大隱靜脈剖開成型約1cm,包裹靜脈瓣膜處,以刺激股淺靜脈收縮后血管壁直徑為度,以5-0 prolene縫合線間斷縫合數(shù)針,并固定上下邊緣各2針,防止其移動。

1.4 術(shù)后處理 患肢彈力繃帶加壓包扎并抬高患者20～30°,囑腓腸肌按壓并多活動肢體。術(shù)后給予普通肝素5000 U或低分子肝素鈣每隔12 h一次,皮下注射1周,后續(xù)加服腸溶阿司匹林75mg/d或拜阿司匹林100mg/d。靜脈滴注低分子右旋糖苷500ml/d及抗生素5～7 d,48 h后患者下床活動。開始行此手術(shù),未常規(guī)給予肝素或低分子肝素抗凝,至術(shù)后形成深靜脈血栓,可予抗凝及置管溶栓,無效者繼續(xù)在DSA下行球囊擴張,使下肢靜脈再通。有靜脈潰瘍者,給予高負壓換藥處理。出院后常規(guī)穿彈力襪3～6個月。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)順利,共計手術(shù)56條下肢,其中單側(cè)肢體患者20例,雙側(cè)肢體患者18例；行股淺靜脈瓣膜外修補28條,行股淺靜脈帶戒術(shù)20條,行股淺靜脈瓣膜外修補并帶戒術(shù)8條。所有患者臨床癥狀消失,下肢皮膚色素沉著3～6個月逐漸恢復正常色澤,下肢腫脹消失,潰瘍創(chuàng)面15～28 d愈合。隨訪3年,均恢復正常生活勞動,無再次深靜脈血栓形成,無切口血腫及淋巴漏。有4例患者肢體形成下肢深靜脈血栓,2例經(jīng)置管溶栓后恢復,另2例置管溶栓后示手術(shù)部位狹窄在DSA下行球囊擴張術(shù)恢復。

3 討論

自1980年Kistner［1］正式提出PDVI的概念以來,靜脈返流性疾病的診治已受到廣泛重視和研究。近年越來越多的研究表明PDVI是下肢靜脈返流導致下肢深靜脈瓣膜功能不全疾病的重要原因,證實下肢深靜脈返流與下肢的癥狀和體征的發(fā)展密切相關(guān)［2,3］。對病變瓣膜實施修復成型已成為臨床上常用的手術(shù)方式。股淺靜脈第一對瓣膜由于位置恒定,結(jié)構(gòu)牢固,起著第一道防返流的屏障作用而最為常用［4］。股淺靜脈瓣膜修復成型的方法有靜脈內(nèi)瓣膜修復成型和靜脈外修復成型術(shù),帶戒術(shù)是靜脈瓣膜外修復成型的一種。靜脈內(nèi)瓣膜修復成型術(shù)需阻斷靜脈血流,易損傷靜脈內(nèi)膜,術(shù)后發(fā)生靜脈血栓機會高,術(shù)中、術(shù)后連用大量抗凝藥物,導致術(shù)后切口血腫、出血等并發(fā)癥,現(xiàn)已很少采用［5］。帶戒術(shù)與單純淺靜脈剝脫術(shù)均是治療下肢深靜脈瓣膜功能不全的有效手段,但帶戒術(shù)的治療效果優(yōu)于單純性淺靜脈剝脫術(shù)［6］。

股淺靜脈帶戒術(shù)操作簡單,僅適用于輕到中度血液返流患者［5］,況且包裹松緊度不易掌握,現(xiàn)仍有部分單位在應用。聯(lián)用下肢股淺靜脈瓣膜帶戒術(shù)和半導體激光術(shù)治療原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的臨床效果好,安全性高［7］。

采取靜脈瓣膜外成形術(shù)無需切開靜脈壁,僅需游離股淺靜脈瓣膜處血管2～3cm,查看靜脈瓣膜外血管壁情況及靜脈瓣膜附著緣的人字縫,或單純行帶戒術(shù),但大部分行股淺靜脈瓣膜外縫合成型,對于伴有靜脈壁薄弱者,大隱靜脈片或血管補片給予加固等措施從而達到靜脈瓣膜游離緣靠攏及縮小靜脈內(nèi)徑,加固薄弱靜脈壁,從而達到防止返流的目的。

對于單側(cè)病變,同期深淺靜脈同時處理,這樣患者縮短了住院時間并不增加并發(fā)癥。對于雙側(cè)大隱靜脈曲張合并一側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者,通常采取同期行一側(cè)股淺靜脈瓣膜外成形術(shù),兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+點式剝脫術(shù)。對于雙側(cè)均存在深靜脈瓣膜功能不全者,分次處理,這樣便于患者活動。對于存在交通靜脈功能不全者,合并下肢色素沉著較重及靜脈潰瘍和有靜脈潰瘍病史者,通常采取分期手術(shù),先處理深淺靜脈,1周后行腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。有活動性潰瘍者,同時行潰瘍周圍環(huán)扎術(shù)。這樣能充分處理深淺交通靜脈和淺靜脈之間的交通靜脈,能更好的加速潰瘍愈合,防止?jié)儚桶l(fā)有很好的臨床意義。

本研究早期在處理深靜脈后沒有常規(guī)給予抗凝,預防下肢深靜脈血栓,有4例并發(fā)深靜脈血栓,及時給予處理,下肢靜脈再通,但患者花費較高,給患者帶來痛苦,作者及時總結(jié)上述教訓后,行深靜脈手術(shù)后常規(guī)給予肝素或低分子肝素抗凝,結(jié)合下肢的功能按壓或氣壓治療等措施,未再有下肢深靜脈血栓形成等情況。下肢靜脈潰瘍患者,術(shù)前術(shù)后給予清創(chuàng)結(jié)合高負壓裝置處理,創(chuàng)面愈合更快。

下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)能較好的糾正下肢深靜脈瓣膜功能不全,對改善下肢靜脈水腫、促使下肢皮膚營養(yǎng)障礙及靜脈性潰瘍的愈合有良好的作用。股淺靜脈帶戒術(shù)手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,效果確切,術(shù)后并發(fā)癥少,不需阻斷血流,無需切開靜脈,適于在基層醫(yī)院推廣。結(jié)合下肢深靜脈功能不全的分級分期和下肢股淺靜脈瓣膜的形態(tài)及局部血管壁結(jié)構(gòu),采取不同的下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)更能個體化治療下肢深靜脈功能不全。分期手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后給予適當?shù)目鼓深A及有效的下肢按摩等處理是預防術(shù)后下肢靜脈血栓的有效方法。出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成要及早給予深靜脈置管導管溶栓,復查瓣膜成型處血管情況,及早給予處理能取得較好結(jié)局,是避免形成深靜脈血栓后遺癥的重要措施。

總之,下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)其優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)適應證廣,值得在臨床推廣應用。

［1］Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.American Journal of Surgery,1980,140(2):218-224.

［2］張培華.下肢淺靜脈曲張手術(shù)治療的新觀點.中國實用外科雜志,1990,10(9):491-493.

［3］顧小平,楊之暉.靜脈造影分析下肢靜脈曲張的術(shù)后復發(fā)原因.中華醫(yī)學雜志,1995(6):349-351.

［4］王深明,胡作軍,黃雪玲,等.下肢深靜脈瓣膜重建術(shù)的療效分析.中國實用外科雜志,2001,21(5):273-275.

［5］吳慶華.靜脈外科的現(xiàn)狀和進展.中國醫(yī)刊,2010(7):89-92.

［6］張鴻源,管圣,包文,等.戴戒術(shù)與單純淺靜脈剝脫術(shù)治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的比較.中國普通外科雜志,2012,21(12):1515-1520.

［7］白春林,何濤,王韌.聯(lián)用下肢股淺靜脈瓣膜戴戒術(shù)和半導體激光術(shù)治療原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的效果探討.當代醫(yī)藥論叢,2015(15):271-273.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.034

2016-04-13］

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院