神經(jīng)梅毒的臨床及影像特征分析

付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

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神經(jīng)梅毒的臨床及影像特征分析

付徐偉 岳慧麗 李文戰(zhàn) 常留軍

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

目的 分析神經(jīng)梅毒的臨床及影像特征。方法 回顧性分析24例神經(jīng)梅毒的患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 24例神經(jīng)梅毒患者中實(shí)質(zhì)型4例，間質(zhì)型20例。所有患者均經(jīng)梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)(TPPA)、血清快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)顯示為陽(yáng)性，經(jīng)腦脊液TPPA、RPR檢查顯示為陽(yáng)性20例。神經(jīng)梅毒患者影像學(xué)檢查顯示多樣，但無(wú)顯著特征。結(jié)論 神經(jīng)梅毒臨床癥狀表現(xiàn)多樣，對(duì)其進(jìn)行血清及腦脊液的RPR 、TPPA檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查，有利于早期明確診斷。

神經(jīng)梅毒；臨床特征；影像特征

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病的一種，是蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)的血管、大腦、腦膜或脊髓等損傷而出現(xiàn)的臨床綜合征，多因早期梅毒未徹底治療，而表現(xiàn)為晚期梅毒全身性損傷[1]。該病在我國(guó)流行時(shí)間較長(zhǎng)，據(jù)全國(guó)性疾控中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)1998年梅毒發(fā)病率為4.31/10萬(wàn)，且晚期梅毒患者逐漸增多，主要傳播途徑為性行為，尤其是近些年來(lái)，隨著性病及艾滋病發(fā)生率的增加，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究顯示，該病患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，通?？衫奂澳X、脊髓、周?chē)窠?jīng)等多個(gè)臟器，臨床表現(xiàn)和累及神經(jīng)系統(tǒng)的責(zé)任病灶有較大的相關(guān)性，但目前臨床上對(duì)神經(jīng)梅毒的影像學(xué)研究報(bào)道較少，且多數(shù)影像學(xué)檢查缺乏特征性。本研究分析神經(jīng)梅毒的臨床以及影像特征，為后期的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013—2015年間我院確診收治的24例神經(jīng)梅毒患者為研究對(duì)象，男16例，女8例；年齡23～71歲，平均(47.2±1.3)歲，其中20～29歲5例，30～39歲6例，40～49歲7例，50～59歲1例，60～69歲3例，≥70歲2例。所有入選患者均為已婚，病毒潛伏期為2.6個(gè)月～7 a，平均2.5 a；患者首發(fā)癥狀主要為不太不穩(wěn)、性格改變、頭暈、頭痛、語(yǔ)言障礙等；后續(xù)主要癥狀主要為記憶力減退、語(yǔ)言不利、雙眼視力及聽(tīng)力下降、頭暈伴不太不穩(wěn)、性格改變。所有患者均符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本次研究，合并嚴(yán)重肝腎疾病，伴精神異常，妊娠及哺乳期婦女。所有患者均意識(shí)清楚，且自愿簽署知情同意書(shū)。

1．2 神經(jīng)梅毒診斷依據(jù) (1)伴神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；(2)梅毒血清實(shí)驗(yàn)結(jié)果均呈陽(yáng)性；(3)腦脊液檢測(cè)結(jié)果顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)均顯著增多，細(xì)胞數(shù)量均>8×106/L，且以淋巴細(xì)胞為主；蛋白含量也明顯增多，蛋白含量>450 mg/L，且腦脊液梅毒抗體檢查結(jié)果呈陽(yáng)性。

1．3 方法 回顧性分析24例神經(jīng)梅毒患者的臨床癥狀、特征情況，并經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)、腦脊液檢查。入院后實(shí)施常規(guī)血液腦脊液、血漿反應(yīng)素試驗(yàn)以及梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)檢查。缺血性腦血管疾病經(jīng)顱腦CT和MRI檢查，一些患者可實(shí)施全腦血管造影(DSA)、CT血管造影檢查。脊髓結(jié)核者經(jīng)脊髓MRI檢查。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征

2．1．1 實(shí)質(zhì)型：①脊髓結(jié)核患者2例，為一種慢性疾病，表現(xiàn)為閃電樣或雙下肢刺癢樣劇痛，括約肌功能障礙、進(jìn)行性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、性功能障礙。②麻痹性癡呆2例，表現(xiàn)為精神行為異常、記憶力喪失、睡眠障礙。

2．1．2 間質(zhì)型：①腦膜血管梅毒13例，急性發(fā)病，僅1例患者表現(xiàn)為反復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作，余12例表現(xiàn)為缺血性腦梗死急性發(fā)作。經(jīng)系統(tǒng)檢查合并不同程度的中樞面舌癱、側(cè)身肢體癱瘓、側(cè)身感覺(jué)異常，病理檢查為陽(yáng)性，其中3例瞳孔縮小，無(wú)光反射，但有調(diào)節(jié)反射；腦膜刺激征4例，合并全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作1例。②腦膜神經(jīng)梅毒7例，亞急性發(fā)病，觀察組患者主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀，查體顯示為腦膜刺激征陽(yáng)性。

2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2．2．1 腦脊液檢查：接受要穿刺積液檢查20例，出現(xiàn)腦脊液壓力升高8例；腦脊液生化檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高15例，蛋白升高12例；經(jīng)腦脊液TPPA、RPR檢查顯示為陽(yáng)性。

2．2．2 血清學(xué)檢查：24例患者經(jīng)梅毒特異性血清學(xué)檢查，TPPA、RPR結(jié)果為陽(yáng)性。

2．2．3 影像學(xué)檢查：①CTA及DSA檢查，5例缺血性腦梗死經(jīng)CTA或DSA檢查，大腦中動(dòng)脈狹窄2例，大腦后動(dòng)脈閉塞1例，大腦中動(dòng)脈狹窄1例，1例則無(wú)明顯異常。②MRI檢查結(jié)果：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并實(shí)施顱腦或脊髓MRI檢查，12例梅毒患者M(jìn)RI顯示為彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)、彌散系數(shù)(ADC)低信號(hào)，確診急性缺血性腦梗死；3例患者增強(qiáng)掃描后腦膜為腦回樣強(qiáng)化，其中1例麻痹性癡呆患者表現(xiàn)顳葉的島葉、內(nèi)側(cè)顯示信號(hào)異常，液體衰竭和T2加權(quán)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列相上高信號(hào)。脊髓結(jié)核患者2例經(jīng)脊髓MRI檢查，其中1例脊髓MRI顯示胸段脊髓彌漫性腫脹，有長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)異常，彌漫強(qiáng)化，1例患者無(wú)異常。

2．3 治療預(yù)后 采用大劑量青霉素類(lèi)藥物治療，并結(jié)合對(duì)癥治療。為防止出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，用藥時(shí)增加潑尼松30 mg/d。腦膜神經(jīng)梅毒7例治愈；腦膜血管神經(jīng)梅毒13例，神經(jīng)功能有不同程度的改善；麻痹性癡呆1例及脊髓結(jié)核1例癥狀好轉(zhuǎn)，其余麻痹性癡呆、脊髓結(jié)核患者的癥狀無(wú)改善。

3 討論

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病的一種，其發(fā)病部位以大腦為主，主要是因蒼白密螺旋體對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成侵犯，從而使患者腦膜、血管、脊髓、大腦等出現(xiàn)損傷所引發(fā)的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒的各個(gè)階段，若早期梅毒未及時(shí)徹底治療，會(huì)形成神經(jīng)梅毒[2-3]，對(duì)患者健康的威脅性極大。隨著臨床研究的深入及青霉素的使用，梅毒的發(fā)生率得到可有效控制，然而自20世紀(jì)70年代后該病的發(fā)生率又逐漸出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是隨著艾滋病、性病患者人數(shù)的增多，該病的發(fā)生率也相應(yīng)上升。該病的臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)檢查無(wú)明顯特征，容易發(fā)生誤診或漏診。因此，及時(shí)明確神經(jīng)梅毒患者的臨床特征及影像學(xué)特征，及早明確診斷并采取有效措施進(jìn)行治療及處理，對(duì)改善患者預(yù)后有重要幫助。

臨床上通常以病理類(lèi)型為依據(jù)將神經(jīng)梅毒分為間質(zhì)型、無(wú)癥狀型、實(shí)質(zhì)型以及先天性神經(jīng)梅毒等幾種，其中以實(shí)質(zhì)型、間質(zhì)型神經(jīng)梅毒兩種病理類(lèi)型最為常見(jiàn)[4]。本研究中間質(zhì)型神經(jīng)梅毒20例，其中腦膜血管梅毒13例，其發(fā)病率較高。12例患者均為急性發(fā)病的缺血性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)檢查患者表現(xiàn)為不同程度偏癱、面舌癱及感覺(jué)障礙。腦膜血管梅毒的發(fā)病機(jī)制為毒螺旋體進(jìn)入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，黏附在血管壁，分解血管內(nèi)壁細(xì)胞膜上的黏多糖。黏多糖為血管壁支架的一個(gè)重要基質(zhì)成分，經(jīng)梅毒螺旋體被分解后，會(huì)傷及血管壁，導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞，誘發(fā)動(dòng)脈周?chē)谆蜷]塞性動(dòng)脈炎，而誘發(fā)血管狹窄，嚴(yán)重者繼發(fā)腦梗死[5]。13例腦膜血管梅毒患者中，僅有1例被確診為梅毒，入院考慮為神經(jīng)梅毒，其余12例患者入院后經(jīng)檢查無(wú)明顯腦血管疾病的高危因素，而被定義被特殊類(lèi)型血管疾病，該類(lèi)患者容易發(fā)生誤診，應(yīng)引起臨床高度重視。另有腦膜神經(jīng)梅毒7例，主要為亞急性或急性發(fā)病，癥狀為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示為腦膜刺激征陽(yáng)性，因生化檢查、腦脊液常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，容易被誤診為病毒性腦炎[6-8]。實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒4例患者中，麻痹性癡呆2例，隱匿發(fā)病，表現(xiàn)為記憶力下降，晚期智力衰退，不能自理生活。容易被確診為血管性癡呆肌功能性精神障礙，但病情進(jìn)展快，有必要對(duì)其進(jìn)行梅毒篩查。脊髓結(jié)核2例，慢性發(fā)病，表現(xiàn)為括約肌功能障礙、進(jìn)行性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、性功能障礙[9-10]。本研究所有患者均經(jīng)TPPA 、RPR檢查均顯示為陽(yáng)性，實(shí)施腦脊液檢查仍為陽(yáng)性。其中TPPA具有高特異度、敏感度，為臨床常用的一種確診梅毒的方法。

綜上所述，神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)比較多樣，無(wú)特異性，容易出現(xiàn)誤診漏診。目前臨床診斷神經(jīng)梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，可綜合考慮患者的梅毒血清學(xué)陽(yáng)性、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、TPPA 、RPR檢查，并詳細(xì)了解患者是否有梅毒感染情況，綜合相關(guān)神經(jīng)表現(xiàn)確診患者疾病。

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(收稿2016-01-20)

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