老年胸椎結(jié)核患者應(yīng)用一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)的可行性評(píng)價(jià)

張凌飛 韓秀英 邵林

老年胸椎結(jié)核患者應(yīng)用一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)的可行性評(píng)價(jià)

張凌飛 韓秀英 邵林

目的分析老年胸椎結(jié)核患者應(yīng)用一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)的可行性。方法76例胸椎結(jié)核患者,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各38例。兩組均應(yīng)用一期病灶清除植骨融合術(shù),對(duì)照組采用前側(cè)入路,而觀察組采取后外側(cè)入路。比較兩組手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率為5.3%,明顯低于對(duì)照組的23.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)是一種治療老年胸椎結(jié)核安全可行的方式,手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、脊柱穩(wěn)定性較佳,值得應(yīng)用。

老年胸椎結(jié)核；一期；后外側(cè)入路；病灶清除術(shù)；植骨融合術(shù)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見的是脊柱結(jié)核,如胸椎結(jié)核,其病理過程是壞死組織緩慢壓迫脊髓的過程［1］。早期脊柱結(jié)核并無顯著特征,病情診斷時(shí)常累及多個(gè)椎體,造成脊柱畸形,損害神經(jīng)系統(tǒng)功能［2］。目前,臨床治療胸椎結(jié)核的外科手術(shù)已明顯改進(jìn),采用病灶清除植骨融合術(shù)取得顯著療效。但選擇何種手術(shù)入路仍是臨床治療難點(diǎn)之一。本研究即探討一期后外側(cè)入路的可行性及有效性,為胸椎結(jié)核的治療提供新思路,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2016年3月本院收治的胸椎結(jié)核患者76例為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各38例。觀察組中男22例,女16例；年齡60～75歲,平均年齡(68.3±2.7)歲；病變累及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段7例,<3節(jié)段20例,>3節(jié)段11例。對(duì)照組中男21例,女17例；年齡61～75歲,平均年齡(69.2±2.9)歲；病變累及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段6例,<3節(jié)段22例,>3節(jié)段10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均行肝腎功能、血尿常規(guī)及X片等常規(guī)檢查。術(shù)前保持血紅蛋白>100 g/L、血沉>40mm/h、血糖>11mmol/L、血壓<140/90mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa)。兩組均采用病灶清除植骨融合術(shù),觀察組應(yīng)用后外側(cè)入路,患者取俯臥位,行氣管插管全身麻醉,應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)探查椎體損傷部位,判斷膿腫范圍。取后外側(cè)入路,依次切開皮膚及皮下組織,暴露受損椎體雙側(cè)與頭尾側(cè)、橫突外側(cè)以及椎板小關(guān)節(jié)。將膿腫切開后清除膿液,并將死骨、肉芽、干酪樣壞死物質(zhì)刮凈,從而減低椎管脊髓內(nèi)壓,將硬化骨與病變胸椎切除,探及正常骨組織,對(duì)植骨床進(jìn)行修整,植入大塊同種異體骨。對(duì)照組應(yīng)用一期前側(cè)入路,術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組,患者取平臥位,胸8以上椎體病變者,取右胸入路；胸9以下椎體病變者,觀察椎體受損程度,選取右胸或左胸入路。椎旁肋間血管處理后,將椎旁胸膜縱向切開,病變椎體顯露后,將膿液洗凈,清除死骨、肉芽等物質(zhì),降低椎管內(nèi)壓。硬化骨與病變胸椎切除后,行植骨融合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Cobb’s角,其中Cobb’s角測(cè)量取仰臥側(cè)屈位片,將患者脊柱以最大力向兩側(cè)屈曲,盡可能的使同側(cè)髂骨翼與第12肋接觸)及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(175.6±15.3)min,術(shù)中出血量為(514.3±26.4)ml、Cobb’s角為(23.4±2.1)°。觀察組手術(shù)時(shí)間為(126.7±13.6)min、術(shù)中出血量為(420.4±20.3)ml、Cobb’s角為(16.5±1.4)°。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,Cobb’s角明顯小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.725、17.381、16.853,P<0.05)。

2.2 復(fù)發(fā)情況 對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為23.7%(9/38),明顯高于觀察組的5.3%(2/38),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208,P<0.05)。

3 討論

老年胸椎結(jié)核的治療原則為早期、全程、規(guī)律、適量治療,其手術(shù)目的在于將病灶徹底清除、解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。由于老年患者體質(zhì)較差,常存在椎體塌陷情況,多伴有骨質(zhì)疏松,同時(shí)胸椎結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形易誤診為骨折所造成［3］。故針對(duì)老年患者體質(zhì)特征應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,確?；颊唧w征符合手術(shù)指征。

胸椎結(jié)核常累及脊柱中、前柱,病灶徹底清除過程中,易破壞脊柱穩(wěn)定性,故臨床采用一期病灶清除植骨融合術(shù)治療該病,其中植骨的目的即是修復(fù)骨缺損,盡可能恢復(fù)正常的脊柱序列,從而加快病灶愈合,確保脊柱穩(wěn)定［4,5］。相比傳統(tǒng)手術(shù),一期手術(shù)可有效減少植骨塊移位、下沉及脊柱后凸畸形的發(fā)生。另外,由于老年患者自身情況特殊,植骨時(shí)需注意選取合適骨塊。自體骨雖可避免或減少排斥反應(yīng),加快愈合,但因老年患者長(zhǎng)伴有骨質(zhì)疏松,自體骨質(zhì)量難以保證,不少患者因支撐力不足而造成術(shù)后塌陷,從而出現(xiàn)脊柱畸形。此外,應(yīng)用自體骨可增加供骨區(qū)疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率,不利于控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,植骨時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮選用異體骨［6］。目前,臨床爭(zhēng)議較大的是手術(shù)路徑,常見的路徑有前路、后路及前后聯(lián)合入路,但已有文獻(xiàn)報(bào)道顯示［7］,前路植骨、后路固定不利于前方植骨塊的穩(wěn)定與畸形的矯正。本研究對(duì)比前路與后外側(cè)入路發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05),表明后外側(cè)入路對(duì)患者機(jī)體組織損傷更小,更有助于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。這是由于后外側(cè)入路能夠一次性清除病灶,到達(dá)正常骨組織,進(jìn)而修整植骨床,植入異體骨,促進(jìn)脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性。同時(shí),該入路還具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小等優(yōu)勢(shì),減少翻動(dòng)患者,盡可能的減輕手術(shù)給患者造成的痛苦［8］。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,同樣表明后外側(cè)入路手術(shù)的優(yōu)越性。而前路手術(shù)僅注重病灶清除與植骨,缺乏矯正畸形的效果。一期后外側(cè)入路仍存在一定的不足,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)掌握手術(shù)適應(yīng)證,并給予標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療,確?；颊呖赡褪苁中g(shù)。

綜上所述,老年胸椎結(jié)核患者應(yīng)用一期后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)治療,安全可行,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血、糾正脊柱畸形,減低復(fù)發(fā)率,值得推廣。

［1］張宏其,王龍杰,唐明星,等.單純后路、單純前路或前后聯(lián)合入路治療成人胸椎結(jié)核的中期療效分析.中華骨科雜志,2016,36(11):641-650.

［2］王明貴,饒銳強(qiáng),王海.不同手術(shù)方式治療老年胸椎結(jié)核的效果比較.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(15):4127-4129.

［3］官眾,許勇,任磊,等.三種不同植骨方式在胸、腰椎結(jié)核手術(shù)治療中的觀察.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(6):488-492.

［4］姚曉偉,董昭良,賈晨光,等.一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷效果分析.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(9):1018-1022.

［5］彭超,劉勇.選擇不同方式治療西藏高原胸腰椎結(jié)核療效比較.實(shí)用骨科雜志,2016,22(1):74-77.

［6］張鵬輝,王錫陽,張宏其,等.單純后路術(shù)式與單純前路術(shù)式治療成人胸椎及胸腰段結(jié)核5年以上療效分析.中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(7):582-588.

［7］張映波,謝海洋,陳果,等.胸椎結(jié)核不同術(shù)式的選擇及其臨床療效的研究.四川醫(yī)學(xué),2016,37(3):248-251.

［8］何斌,胡偵明,郝杰,等.老年胸椎結(jié)核的后路手術(shù)治療15例.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(20):5948-5949.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.009

2016-12-05］

163453 黑龍江省大慶龍南醫(yī)院骨科