立體定向神經(jīng)活檢技術安全性研究進展

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立體定向神經(jīng)活檢技術安全性研究進展

劉楠，張金男，徐熙鵬，趙叢海*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外一科，吉林 長春130033)

顱內(nèi)病變的治療必須依據(jù)可靠的術前診斷，伴隨立體定向技術及CT、MRI等技術的發(fā)展，立體定向神經(jīng)活檢技術(Stereotactic Brain Biopsy,SBB)已成為診斷顱內(nèi)病變的可靠方法[1]。SBB依據(jù)立體定向原理，結(jié)合影像學檢查數(shù)據(jù)，利用有框架或無框架定向儀、神經(jīng)導航儀、立體定向機器人等設備引導活檢針小孔下進入顱內(nèi)預定部位獲取待檢組織，其作為一種可獲得病理學結(jié)論的定性診斷技術，因具有易操作、準確性高、微侵襲等特點發(fā)展迅速，已被廣泛應用到顱內(nèi)病變的診斷中[2,3]。SBB作為一種有創(chuàng)手術操作，在追求更高的檢出率的同時也需要更大程度的降低并發(fā)癥的發(fā)生，這些并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、切口裂開、誘發(fā)癲癇、感染、腫瘤種植[4-6]等。Malone等[5]統(tǒng)計分析7514個接受SBB手術病例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，其中出血為5.8%，其他文獻報

道也表明出血(術中或術后)為最常見也是最易引起嚴重后果的并發(fā)癥[4,7]。近年來許多學者對SSB手術產(chǎn)生出血并發(fā)癥做了深入的分析研究，研究涉及危險因素分析、預防及出血后的處理等多個方面，貫穿手術的全過程，本文擬對此類研究進展從術前、術中、術后三個階段進行綜述。

1術前階段

1.1患者術前狀態(tài)評估對手術安全性至關重要，Malone等[5]研究表明高血壓、凝血功能差是出血的高危因素，F(xiàn)ield等[8]認為當血小板低于150 000/mm3時出血幾率增加，所以對高血壓患者應預先調(diào)整血壓，存在凝血障礙或血小板數(shù)值較低者應予以糾正，Menovsky[9]建議服用過阿司匹林的患者應至少間隔10天才可進行手術。每個SBB手術都應制定應對術中出血的預案，包括備血、器械的準備及與手術室護士、麻醉師的溝通，確保在出現(xiàn)嚴重出血時能夠迅速的開顱止血。研究同時表明，病變惡性程度高、既往腦出血病史、接受過放射治療的患者出血幾率增加[1,5]，當存在上述危險因素時，更應引起重視。

1.2良好的穿刺路徑可以大大降低出血現(xiàn)象的發(fā)生[10]，現(xiàn)代立體定向設備都具有配套的規(guī)劃軟件，結(jié)合CT、MRI、PET-CT等影像學數(shù)據(jù)可三維重建腦立體圖像并可規(guī)劃穿刺路徑，穿刺應在考慮易操作、微侵襲的同時，避開腦溝、靜脈竇等血管豐富部位[9]，必要時可融合血管重建影像進行規(guī)劃。有學者認為對于需要多處活檢的病例，兩個穿刺路徑并不會導致出血幾率增加[11]，所以在需要多處活檢時并非一定要利用一條穿刺路徑，而是要注重合理規(guī)劃。影像導航數(shù)劇應盡量選擇可完整呈現(xiàn)病變輪廓的影像學檢查數(shù)據(jù)，這樣可以減少損傷正常腦組織的幾率。對于體積較小的病變，其穿刺難度增加，應選擇更加精確的立體定向設備，如有框架立體定向儀或神經(jīng)導航儀[3,12]。

2術中階段

2.1手術中操作技巧及術者經(jīng)驗也是減少手術并發(fā)癥的重要因素，SBB手術步驟明確，操作簡單，但需注意嚴格按照操作規(guī)程進行，操作儀器時應多次核對導航數(shù)據(jù)，避免出現(xiàn)重大失誤[13]。手術體位擺放盡量使用頭高位，術中注意避免腦脊液過多流失，導致腦組織移位。硬膜切開后灼燒徹底，穿刺腦表時注意有無明顯血管走形，遇到阻力時應避免暴力，邊旋轉(zhuǎn)邊前進，必要時可適當擴大骨孔，重新微調(diào)角度，手術結(jié)束時徹底止血，骨孔可覆蓋明膠海綿，較大的骨孔可用鈦片封閉。

2.2活檢針的選擇與出血也有密切關系，臨床常用的活檢針有兩種：①Backlund螺旋形活檢針，當針尖到達預定部位時，緩慢旋轉(zhuǎn)針芯使針尖處螺旋彈簧進入病變部位獲取待檢組織，然后緩慢退出;②Sedan側(cè)方開口活檢針,為內(nèi)外兩層套管，尖端側(cè)方有開口，利用負壓使組織進入套管，旋轉(zhuǎn)套管后利用剪切力分離獲取待檢組織。在取材操作時應注意溫柔操作使組織分離，避免用力拉拽或負壓過大。田增民等[14]分析認為Sedan側(cè)方開口活檢針較Backlund螺旋形活檢針安全性更高，有學者認為同種類型的活檢針小型號的安全性更高[1]，Jason等[15]對兩種不同外徑的Sedan側(cè)方開口活檢針分析研究認為，外徑小的(1.8 mm)較外徑大的(2.5 mm)活檢針導致出血的風險更低，所以在不影響取材的條件下，選擇小型號的Sedan側(cè)方開口活檢針更為可靠。

2.3SSB手術屬于盲視下取材，這個缺點也是其容易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥的重要因素。隨著技術的發(fā)展，人們利用立體定向儀引導活檢針的同時，也嘗試引導神經(jīng)內(nèi)鏡、超聲監(jiān)測等方式來彌補這個缺點，增加手術安全性。神經(jīng)內(nèi)鏡應盡量選取直徑小的規(guī)格以減少副損傷，在利用活檢針將內(nèi)鏡套管送達預定路徑后，神經(jīng)內(nèi)鏡即可沿套管接近病變組織，利用內(nèi)鏡的可視功能避開神經(jīng)、血管，導入取瘤鉗，抓取病變組織。神經(jīng)內(nèi)鏡還可攜帶微型電凝裝置，所以可直視下止血，許多學者報道用立體定向引導神經(jīng)內(nèi)鏡活檢取得滿意效果[16-18]。與引導內(nèi)鏡類似，微型的超聲探頭也可被送達預定部位進行超聲監(jiān)測，Allouch等[19]對100例超聲監(jiān)測下活檢手術進行統(tǒng)計分析后認為其并不能明確減少術中出血的概率，但可以監(jiān)測到出血的發(fā)生，以便于及時的術中止血，增加手術的安全性。有條件的醫(yī)療機構對具備較高出血危險因素的患者可利用術中iMRI實時引導，在穿刺點出現(xiàn)偏差時可進行術中重新規(guī)劃調(diào)整，同時也可及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，并能評估出血的嚴重程度[20-22]。

2.4術中少量的出血多為毛細血管出血，不易被發(fā)現(xiàn)，小的出血可用抬高頭位，沖洗等方法應對[23]，也可將活檢針取材后在顱內(nèi)留置一段時間，對穿刺道及靶點起到一定的壓迫作用，當有新鮮血液可從活檢針套管觀察到時，可將0.5 ml凝血酶從套管注入，或?qū)⑸倭恐寡喭扑椭涟悬c壓迫止血,如仍不能有效止血，可將活檢針取出，迅速沿穿刺道插入射頻針熱凝止血[14]。國外有學者報道將頭端帶有氣囊的導絲沿套管置入，利用充氣后的氣囊對出血點進行壓迫止血，取得一定效果[24]。當判斷有較難處理的活動性出血或存在大量出血時則需要高度重視，并緊急處理，此時可將局部麻醉改為全麻，擴大骨孔，沿穿刺路徑置入神經(jīng)內(nèi)鏡操作套管，利用內(nèi)鏡可視下查找出血點進行止血。如出血兇險、血腫較大，出現(xiàn)明顯壓迫效應，需立即開顱止血并清除血腫。

3術后階段

術后出血較術中出血更難控制，且更易導致嚴重后果。術后出血原因較多，患者血壓波動大、活動量過大、藥物應用不當或術中止血不徹底都可導致。每個患者術后應常規(guī)復查頭部CT，絕大多數(shù)出血發(fā)生在術后24小時內(nèi)，有學者認為對于狀態(tài)良好的患者，術后4小時復查頭部CT未見明顯出血，則再出血幾率很小[1]。對于術中有過出血現(xiàn)象，或術后CT提示存在出血及基礎狀態(tài)較差的患者，應予以連續(xù)復查CT觀察并合理使用止血藥物，小的血腫可采取保守治療，血腫較大或出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙癥狀時需及時手術治療。癥狀允許的患者，術后盡量避免使用甘露醇、速尿等脫水劑導致顱內(nèi)壓改變，增加出血風險[1]。護理過程中也要注意患者血壓變化，避免情緒激動等。

4總結(jié)與展望

綜上所述，術中或術后出血是立體定向神經(jīng)活檢手術最常見的并發(fā)癥，如不能準確評估、預防或處理不及時，可能導致患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙，甚至導致死亡。對于患者來說，良好的基礎狀態(tài)是避免出血的重要條件，術前應控制血壓、糾正凝血異常，并與術者保持良好的溝通。對于術者，應詳細了解患者病史、病情狀態(tài)，制定個體化治療方案，依據(jù)患者病情不同術前規(guī)劃合適的穿刺路徑、選擇更適用的器械，術后觀察護理也應執(zhí)行個體化方案。其次，術者的手術技巧和經(jīng)驗也至關重要，當存在小的出血現(xiàn)象時，能夠及時發(fā)現(xiàn)，對癥處理，危急時刻能夠準確判斷，開顱止血。很多學者結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡、術中超聲來進行手術操作，可及時的發(fā)現(xiàn)術中出血，并能用來配合止血，值得學習和借鑒。國外有學者在探索SBB與微電極探測記錄相結(jié)合進行手術，利用病變與腦組織不同的電學特性來進行區(qū)分，提高診斷率的同時也增加手術的安全性[25,26]。Werner等[27]在動物模型中，使用微型的纖維探針結(jié)合不同照射波長，利用腦組織、腫瘤組織及血管在5-ALA(5-氨基酮戊酸)、ICG(吲哚菁綠)作用下被照射時熒光顯色不同進行組織辨別，取得滿意效果?？傊?，這些經(jīng)驗和技術的總結(jié)以及對新方法的探索，對增加SBB手術的安全性起到了重要作用。

參考文獻：

[1]Shakal AA,Mokbel EA.Hemorrhage after stereotactic biopsy from intra-axial brain lesions:incidence and avoidance[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2014,75(3):177.

[2]Reithmeier T,Lopez WO,Doostkam S,et al.Intraindividual comparison of histopathological diagnosis obtained by stereotactic serial biopsy to open surgical resection specimen in patients with intracranial tumours[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1955.

[3]Waters JD,Gonda DD,Reddy H,et al.Diagnostic yield of stereotactic needle-biopsies of sub-cubic centimeter intracranial lesions[J].Surg Neurol Int,2013,4(Suppl 3):S176.

[4]Kickingereder P,Willeit P,Simon T,et al.Diagnostic value and safety of stereotactic biopsy for brainstem tumors:a systematic review and meta-analysis of 1480 cases[J].Neurosurgery，2013，72(6):873.

[5]Malone H,Yang J,Hershman DL,et al.Complications following stereotactic needle biopsy of intracranial tumors[J].World Neurosurg ,2015,84(4):1084.

[6]Buis DR,van der Valk P,De Witt Hamer PC.Subcutaneous tumor seeding after biopsy in gliomatosis cerebri[J].J Neurooncol 2012,106(2):431.

[7]Eibach S,Weise L,Setzer M,et al.Clinical Study.Intraoperative Bleeding in Stereotactic Biopsies and Its Implication on Postoperative Management:Can We Predict CT Findings?[J].Stereotact Funct Neurosurg,2014,92(2):80.

[8]Field M,Witham TF,Flickinger JC,et al.Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy[J].J Neurosurg,2001,94(4):545.

[9]Menovsky T.Ultrasound Guidance and Monitoring During Burr Hole Intracranial Biopsies:A Perspective from Neurosurgical Hemostasis[J].World Neurosurg,2014,82(1-2):60.

[10]Zhang QJ,Wang WH,Wei XP,et al.Safety and efficacy of frameless stereotactic brain biopsy techniques[J].Chin Med Sci J,2013,28(2):113.

[11]Gulsen S.Achieving Higher Diagnostic Results in Stereotactic Brain Biopsyjavascript by Simple and Novel Technique[J].OA Maced J Med Sci,2015,3(1):99.

[12]Yi L,Cecil Y,Alireza R,et al.Comparative effectiveness of frame-based,frameless,and intraoperative magnetic resonance imaging-guided brain biopsy techniques.[J].World Neurosurg,2014,83(3):261.

[13]朱岳峰,楊正明,韋可,等.MRI導向立體定向活檢術在顱內(nèi)病變診斷中的應用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(03):97.

[14]鈕竹,冷歷歌,田增民.立體定向活檢術中不同類型活檢針出血率的臨床比較[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014(04):236.

[15]Yuen J,Zhu CX,Chan DT,et al.A Sequential Comparison on the Risk of Haemorrhage with Different Sizes of Biopsy Needles for Stereotactic Brain Biopsy[J].Stereotact Funct Neurosurg,2014,92(3):160.

[16]耿鑫,余化霖,孫濤,等.內(nèi)窺鏡立體定向活檢術在顱內(nèi)病變診斷中的應用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2013(04):231.

[17]Constantini S,Mohanty A,Zymberg S,et al.Safety and diagnostic accuracy of neuroendoscopic biopsies:an international multicenter study[J].J Neurolog Pediatr,2013,11(6):704.

[18]Tanei T,Nakahara N,Takebayashi S,et al.Endoscopic biopsy for lesions located in the parenchyma of the brain:preoperative planning based on stereotactic methods.Technical note[J].Neurol Med Chir,2012,52(8):617.

[19]Allouch H,Pfeifenbring S,Behnke-Mursch J,et al.Real-Time Ultrasound Monitoring During Intracranial Needle Biopsies:Operative Results and Detection of Complications in 100 Cases[J]. World Neurosurg,2014,82(1-2):202.

[20]孫祥,陳旨娟,趙景旺,等.高場強術中磁共振引導立體定向診治顱內(nèi)多發(fā)病變[J].中華醫(yī)學雜志,2015,94(43):3421.

[21]李防曄,陳曉雷,何婷婷,等.基于代謝影像的多模態(tài)功能神經(jīng)導航在無框架立體定向穿刺活檢術中的應用[J].中華外科雜志,2013,51(4):358.

[22]Sun X,Chen Z,Yang S,et al.Role of high-field intraoperative magnetic resonance imaging on a multi-image fusion-guided stereotactic biopsy of the basal ganglia:A case report[J].Oncology Letters,2015,9(1):223.

[23]Koizumi H,Oka H,Sato S.Stereotactic biopsy for intracranial lesions using the Leksell system:usefulness of rapid intraoperative diagnosis[J].Kitasato Med J,2013,43:26.

[24]Kutlay M,Simsek H, olak,Ahmet,et al.Balloon compression technique in the management of persistent intraoperative intratumoral hemorrhage resulting from stereotactic biopsy:technical note[J].Neurosurgery,2010,66(6 Suppl Operative):334.

[25]Hiroshi O,Tatsuya A,Yasutomo M,et al.Stereotactic Biopsy with Electrical Monitoring for Deep-Seated Brain Tumors[J].World Neurosurg,2013,79(1):207.e1.

[26]Iijima K,Hirato M,Miyagishima T,et al.Microrecording and image-guided stereotactic biopsy of deep-seated brain tumors[J].J Neurosurg,2015,123(4):1.

[27]Werner G,David B,Yvonne K,et al.Optical needle endoscope for safe and precise stereotactically guided biopsy sampling in neurosurgery[J].Optics Express,2012,20(24):26117.

(收稿日期：2015-10-10)

文章編號：1007-4287(2016)03-0516-03

*通訊作者