老年肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺病的診治特點(diǎn)

高　倩　曲妮妮遼寧中醫(yī)藥大學(xué)遼寧中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧　沈陽(yáng)　110000

老年肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺病的診治特點(diǎn)

高倩曲妮妮*
遼寧中醫(yī)藥大學(xué)遼寧中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)110000

【摘要】目的:分析老年肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診斷特點(diǎn)及療效.方法:選取120例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，分為合并COPD組(56例)與非合并COPD組(64例)，比較分析兩組患者的臨床特征與診治特點(diǎn).結(jié)果: COPD組與非COPD組相比，在癥狀、結(jié)核耐藥性、痰菌轉(zhuǎn)陰率方面存在差異(P＜0. 05)，伴COPD會(huì)影響肺結(jié)核療效.結(jié)論:肺結(jié)核合并COPD的診斷并無特異方法，應(yīng)早期診斷，進(jìn)行合理的綜合治療.

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核;慢性阻塞性肺病;診治特點(diǎn)

慢性阻塞性肺病(COPD)為老年人最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率及死亡率位于呼吸系統(tǒng)疾病的首位[4].由于老年患者各系統(tǒng)功能下降，加之各種各樣的基礎(chǔ)性疾病，使患者基礎(chǔ)免疫力下降，呼吸系統(tǒng)防御功能隨之下降，加上大環(huán)境結(jié)核發(fā)病率的高升，老年肺結(jié)核合并COPD日益增多.肺結(jié)核與COPD在臨床癥狀有一定的重疊性，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)慢阻肺合并結(jié)核的老年患者的診斷，易造成結(jié)核的漏診、誤診，進(jìn)而給臨床治療帶來不良影響[5].筆者對(duì)比老年肺結(jié)核合并慢阻肺與普通老年肺結(jié)核患者的診斷與治療的差異，為老年肺結(jié)核合并慢阻肺的診斷與治療提供參考經(jīng)驗(yàn).

1　資料及方法

1. 1一般資料選取沈陽(yáng)胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2012年1月至2013年收治的老年肺結(jié)核患者共120例，年齡61～88，平均(70. 1±6. 3)歲，分為合并COPD組和未合并COPD組兩組.肺結(jié)核患者診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肺結(jié)核診斷和治療指南執(zhí)行[1]，慢阻肺患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按照慢性阻塞性肺疾病診治指南執(zhí)行[2]，慢阻肺合并肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):慢阻肺患者痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，且患者有肺結(jié)核臨床癥狀，肺部影像學(xué)支持;或患者痰菌陰性，而患者有肺結(jié)核臨床癥狀，影像學(xué)高度懷疑，常規(guī)抗感染治療無效，經(jīng)抗結(jié)核治療有效，臨床診斷肺結(jié)核.排除病例:嚴(yán)重肝、心、腎功能障礙甚至衰竭，腦功能障礙及昏迷患者.兩組的病例數(shù)、年齡、男女比例比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)，具有可比性，見表1.

表1　兩組患者一般資料比較(x±s)

1. 2治療方法單純肺結(jié)核患者，按照肺結(jié)核治療指南進(jìn)行治療[1，3].肺結(jié)核合并慢阻肺的患者均采用綜合療法，首先給予足夠液體熱卡，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，抗炎平喘等一般治療，再根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)行個(gè)體化抗結(jié)核化療方案，大多數(shù)患者采用1年以上的化療方案，前3個(gè)月應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R)+鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)或吡嗪酰胺(Z)，后9～15個(gè)月應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R)或加用乙胺丁醇(E).少數(shù)患者影像病灶小、臨床癥狀輕的患者給予短程化療方案，前2月應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)，后4月應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R).并遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，必要時(shí)給予保護(hù)肝腎功能的藥物.

1. 3觀察指標(biāo)主要觀察對(duì)比兩組患者癥狀，胸片，PPD，病原學(xué)診斷以及治療后的轉(zhuǎn)歸，治療后根據(jù)痰菌涂片，影像，臨床癥狀分為治愈和好轉(zhuǎn):痰菌轉(zhuǎn)陰，影像浸潤(rùn)病灶完全吸收，無主要臨床癥狀為治愈;痰菌轉(zhuǎn)陰，影像病灶基本吸收，臨床癥狀較前減輕為好轉(zhuǎn).主要癥狀是咳嗽、咳痰，咯血，胸痛，發(fā)熱伴盜汗，消瘦.

1. 4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2. 1兩組臨床癥狀比較兩組咳嗽咳痰率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及在PPD陽(yáng)性、痰涂片陽(yáng)性、抗結(jié)核抗體陽(yáng)性方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05).具體見表2.咯血、胸痛，兩組比較均有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05);結(jié)核耐藥性、治療2月痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).具體見表2.

表2　兩組臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)比較(例)

2. 2兩組治療轉(zhuǎn)歸比較兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05).具體見表3.

表3　兩組患者轉(zhuǎn)歸比較(例)

3　討論

現(xiàn)肺結(jié)核的發(fā)病率逐年上升，老年人肺結(jié)核的發(fā)病率

也隨之升高，老年人患肺結(jié)核的原因很多，一方面是其在年輕時(shí)已經(jīng)感染了結(jié)核菌，但在體內(nèi)處于穩(wěn)定靜止?fàn)顟B(tài)，進(jìn)入老年后，由于多種原因致免疫力下降，穩(wěn)定靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核灶重新生長(zhǎng)繁殖而發(fā)病，即內(nèi)源性復(fù)燃;另一方面是由于老年患者各器官功能下降，其基礎(chǔ)免疫隨之下降，容易感染肺結(jié)核[3－4].而慢阻肺的老年患者是肺結(jié)核易感人群，其原因是:①慢阻肺的老年患者大多由于長(zhǎng)期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，尤其糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使免疫功能受到抑制;②慢阻肺的老年患者一般病程較長(zhǎng)，大多數(shù)患者各臟器功能下降，甚至衰竭，基礎(chǔ)免疫功能隨之下降;③慢阻肺的老年患者容易并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病，各種疾病的互相影響，隨之影響其基礎(chǔ)免疫;④慢阻肺老年患者原有結(jié)核病的治療可能不及時(shí)，導(dǎo)致病情遷延、復(fù)發(fā)甚至耐藥[1].肺結(jié)核和慢阻肺都是老年人的常見病，發(fā)病率都很高.尤其慢阻肺病程長(zhǎng)，隨著季節(jié)氣候環(huán)境的變化，其慢阻肺有著反復(fù)的急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰、喘息，而肺結(jié)核臨床表現(xiàn)沒有其特異性，開始患病大多數(shù)都是隱匿的，慢阻肺的臨床癥狀有可能掩蓋肺結(jié)核的臨床癥狀，使肺結(jié)核的漏診率及誤診率增高，往往延誤肺結(jié)核的診斷和治療[4].本研究中，老年肺結(jié)核合并慢阻肺患者的肺結(jié)核耐藥率較單純老年肺結(jié)核患者有所增高，而治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率有所下降，這可能與老年慢阻肺患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致基礎(chǔ)免疫受到抑制，以及長(zhǎng)期復(fù)雜的抗生素使用有關(guān)[4－6].但是影像學(xué)表現(xiàn)與單純老年肺結(jié)核患者相比無差異，因此，對(duì)于老年慢阻肺患者反復(fù)的急性發(fā)作，急性期多種抗生素治療無緩解時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核，反復(fù)復(fù)查患者肺部影像學(xué)檢查，必要時(shí)行肺部CT進(jìn)行鑒別，以提高肺結(jié)核診斷率[7].慢阻肺合并肺結(jié)核治療，采取綜合治療方法，肺結(jié)核應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，首選副作用較小的殺菌性藥物，組成安全、有效、合理的治療方案，主要抗結(jié)核方案有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)組成聯(lián)合化療方案[1，8]，在其基礎(chǔ)之上，治療過程實(shí)施個(gè)體化治療，適當(dāng)加用祛痰平喘藥、免疫調(diào)節(jié)劑，并根據(jù)治療情況加以調(diào)整，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)主要臟器的受損情況，從而降低死亡率[9].本研究提示慢阻肺對(duì)肺結(jié)核的治療療效有直接影響，有可能增加肺結(jié)核的漏診、誤診，且直接影響療效，導(dǎo)致肺結(jié)核遷延不愈.因此，應(yīng)重視老年慢阻肺合并肺結(jié)核可能性，這對(duì)肺結(jié)核的早期診斷及慢阻肺合并肺結(jié)核預(yù)后至關(guān)重要.

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收稿日期:( 2014. 12. 30)

通信作者:曲妮妮(1966－)，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病，E－mail: qvnini@ sina. com

作者簡(jiǎn)介:高倩(1981－)，女，漢族，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師，碩士，呼吸內(nèi)科，研究方向:慢性阻塞性肺疾病.

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)06－0103－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號(hào)】R563