羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在骶管阻滯效果的臨床研究

趙孟磊昆明市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南昆明　650011

羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮在骶管阻滯效果的臨床研究

趙孟磊
昆明市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南昆明650011

[摘要]目的探討羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于骶管麻醉的效果。方法隨機(jī)選取該院2013年11月—2014年10月期間收治的200例在骶管麻醉下接受混合痔切除術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，每組100例，L組骶管注入0.3%羅哌卡因25 mL，H組注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL，記錄兩組患者不同時(shí)間的HR，MAP，SpO2，對(duì)比兩組患者的麻醉阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯程度，手術(shù)開始15 min，30 min及術(shù)后1 h，3 h，6 h的VAS疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果H組麻醉阻滯起效時(shí)間明顯快于L組(P<0.05)。術(shù)中，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低于L組(P<0.05)，兩組患者的心動(dòng)過緩，低血壓，運(yùn)動(dòng)阻滯程度等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論0.3%羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮10 ug/mL骶管麻醉時(shí)可縮短麻醉阻滯起效時(shí)間，改善阻滯效果，明顯延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因；氫嗎啡酮；骶管麻醉

鹽酸氫嗎啡酮（hydromorphone）作為一種強(qiáng)效半合成阿片類藥物，它通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用。氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5~8倍，起效快，主要代謝產(chǎn)物無活性，不良反應(yīng)少于嗎啡[1]。鹽酸氫嗎啡酮與傳統(tǒng)嗎啡相比，其疼痛緩解的療效更佳，持續(xù)時(shí)間更久，不良反應(yīng)更少。

痔瘺手術(shù)的麻醉有多種方法,但痔瘺手術(shù)的麻醉最終要達(dá)到三個(gè)目的，一是要麻醉效果好，不會(huì)出現(xiàn)疼痛，二是肛門局部肌肉組織要達(dá)到充分松弛，三是術(shù)后無排尿困難等麻醉并發(fā)癥。為研究羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于骶管麻醉的效果，隨機(jī)選取該院2013年11月—2014年10月期間收治的200例在骶管麻醉下接受混合痔切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究通過該院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署患者知情同意書。隨機(jī)選擇2013年11月—2014年10月期間該院在骶管麻醉下行混合痔切除術(shù)患者200例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為H組和L組，其中H組患者臨床信息如下：男性56例，女性44例；年齡28～62歲，平均年齡（44.23±8.23）歲；體重47～85 kg，平均體重（69±6）kg；ASAⅠ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)27例。L組患者臨床信息如下：男性56例，女性44例；年齡28～60歲，平均年齡（44.96±8.35）歲；體重47～85 kg，平均體重（67±9）kg；ASAⅠ級(jí)70例，Ⅱ級(jí)30例。兩組患者基本臨床信息資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者，及對(duì)氫嗎啡酮過敏，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜，抗抑郁藥物者。將其隨機(jī)分為兩組：骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL組（L組）,骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL（H組）。術(shù)后2 h開始熱敷按揉輔助排尿。對(duì)術(shù)后排尿困難經(jīng)過熱敷、藥物、針灸等治療無效者給予導(dǎo)尿，記為尿潴留。

1.2方法

①鹽酸羅哌卡因注射液75 mg/10 mL（AstraZeneca公司耐樂品，批號(hào): 6903065.77）；鹽酸氫嗎啡酮1 mg/mL（批號(hào):1130402)。

②患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)心率(HR)心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SPO2)，開放靜脈。囑患者側(cè)臥位，做提肛動(dòng)作并記住做該動(dòng)作時(shí)的感覺，以便在麻醉后對(duì)比。

L組骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL，H組骶管腔注入0.3%羅哌卡因25 mL和氫嗎啡酮10 ug/mL。

定位骶裂孔，于常規(guī)消毒后用7號(hào)短針在骶裂孔中央處垂直進(jìn)針，穿過骶尾韌帶有突破感，若注藥液阻力明顯下降且無局部隆起，即視為穿刺成功，回抽無血液及腦脊液后，注試驗(yàn)劑量5 mL，觀察5 min無不良反應(yīng)，分次緩慢注入剩余20 mL藥液。注完麻藥后讓患者重復(fù)提肛動(dòng)作，感覺動(dòng)作費(fèi)力，與麻醉前感覺不同時(shí)視為麻醉顯效；肛門完全松弛，刺激無痛時(shí)，為麻醉完全起效。所有穿刺均由同一高年資副主任醫(yī)師操作。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者麻醉前(T1)，手術(shù)開始15 min(T2)，30 min (T3) HR，MAP，SpO2。記錄手術(shù)開始15 min(T2)，30 min (T3)及術(shù)后1 h(T4)，3 h(T5)，6 h(T6)的VAS評(píng)分(0分為無痛，10分為劇痛)。

②麻醉阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯程度。麻醉阻滯起效時(shí)間為：從注入局麻藥開始，每1 min測(cè)定至L2痛覺完全消失的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯程度用改良Bromage評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定：0級(jí)表現(xiàn)為能自如抬起大腿,無運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)表現(xiàn)為不能抬起大腿；2級(jí)表現(xiàn)為不能屈膝；3級(jí)表現(xiàn)為不能屈踝。

③麻醉滿意度,根據(jù)術(shù)中患者主訴及其合作程度給予綜合評(píng)定：好,患者安靜,無不適感,肛門括約肌松弛；良好，患者有輕微疼痛，可自己忍受或須給予鎮(zhèn)靜藥輔助(氫嗎啡酮)，肛門括約肌松弛；差，患者有明顯疼痛，肛門括約肌未松弛，即使給予鎮(zhèn)靜藥也無法達(dá)到滿意的效果，需要加用局部浸潤(rùn)麻醉或者更改麻醉方法。

④并觀察術(shù)中和術(shù)后24 h的不良反應(yīng)，包括低血壓,心動(dòng)過緩，呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)參數(shù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2　結(jié)果

2.1 T1~T3時(shí)HR，MAP，SpO2比較

L組和H組在不同時(shí)間HRMAPSpO2變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1（1～3）所示。

表1　(1)兩組患者不同時(shí)間的HR比較（±s）

表1　(1)兩組患者不同時(shí)間的HR比較（±s）

T1 T2 T3時(shí)間71.68±9.13 75.42±8.64 72.57±9.06 L組（n=100）72.05±10.51 74.56±9.23 73.36±8.71 H組（n=100）0.0236 0.0532 0.0236 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值HR(次/分)

表1　(2)兩組患者不同時(shí)間的MAP比較（±s）

表1　(2)兩組患者不同時(shí)間的MAP比較（±s）

T1 T2 T3時(shí)間92.36±12.6 76.87±9.42 86.78±8.65 L組（n=100）94.68±13.79 68.59±5.63 92.36±8.47 H組（n=100）0.0352 0.0351 0.0234 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值MAP(mmHg)

表1　(3)兩組患者不同時(shí)間的SpO2比較（±s）

表1　(3)兩組患者不同時(shí)間的SpO2比較（±s）

T1 T2 T3時(shí)間98.6±1.2 98.5±1.0 98.6±1.3 L組（n=100）98.4±1.1 98.4±1.2 98.7±1.2 H組（n=100）0.0041 0.0563 0.0256 >0.05 >0.05 >0.05 t值　P值HR

2.2兩組患者麻醉阻滯起效時(shí)間比較

L組(9.3±4.2a)min，H組(7.4±3.1)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(aP<0.01）。H組麻醉阻滯起效時(shí)間快于L組，且感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。H組運(yùn)動(dòng)阻滯程度與麻醉滿意度明顯優(yōu)于L組（表2、表3）。

表2　兩組麻醉效果比較（±s）

表2　兩組麻醉效果比較（±s）

L組（n=100）H組（n=100）tP組別9.3±4.2 7.4±3.1 12.236 <0.05 （4.1±1.7）a7.8±2.3 8.263 <0.05感覺時(shí)間起效時(shí)間（t/min）感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（t/h）

表3　兩組運(yùn)動(dòng)阻滯程度和麻醉滿意度比較

2.3兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)開始15 min(T2)，30 min(T3)及術(shù)后1 h (T4)，3 h(T5)，6 h(T6)的VAS評(píng)分疼痛VAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s）

表4　患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s）

注：與H組比較，aP<0.05。

L組（n=100）H組（n=100）tP組別(1.8±0.7)a1.3±0.5 8.391 <0.05 T2 (1.6±0.6)a1.2±0.4 9.267 <0.05 T3 (3.5±0.9)a1.7±0.8 8.562 <0.05 T4 (5.9±1.8)a2.1±1.0 9.367 <0.05 (6.3±2.6)a2.7±1.4 8.912 <0.05 T5　T6

2.4兩組患者術(shù)后、術(shù)后24 h不良反應(yīng)情況比較

兩組患者術(shù)中和術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生率的比較,低血壓,心動(dòng)過緩,呼吸抑制,惡心嘔吐，尿潴留等癥狀的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5　兩組患者術(shù)后、術(shù)后24 h不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3　討論

大部分的肛門部和會(huì)陰部手術(shù)采用骶管阻滯，但是肛門部手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此，多選擇骶管麻醉，通過使用0.3%羅哌卡因進(jìn)行阻滯。

0.3%羅哌卡因與傳統(tǒng)嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，鹽酸氫嗎啡酮有一個(gè)6-酮基的基團(tuán)和在7、8位置上的氫化雙鍵，這樣就極大的增強(qiáng)了氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的5~10倍。鹽酸氫嗎啡酮對(duì)于μ和κ受體的親和力均比嗎啡高。鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡的10倍，當(dāng)進(jìn)行皮下注射時(shí)，能夠促進(jìn)快速吸收，獲得更高的生物利用率[2]。Lee YS等[3]學(xué)者文獻(xiàn)資料研究結(jié)果顯示，比重含量大的布比卡因注射時(shí)加入少量氫嗎啡酮對(duì)緩解關(guān)節(jié)鏡類術(shù)后急性疼痛有重要緩解功能。Liu等學(xué)者文獻(xiàn)資料研究顯示，氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因用于骨科手術(shù)患者的PCEA是安全有效的[4]。

在醫(yī)學(xué)上，因?yàn)橹苄蕴攸c(diǎn)，嗎啡、芬太尼常被應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，但是嗎啡的辛醇-水分配系數(shù)（KOW）是1，而芬太尼的辛醇-水分配系數(shù)（KOW）是955，這樣相比較來看，嗎啡的起效時(shí)間和作用時(shí)間均比較長(zhǎng)，芬太尼則與之相反。三者進(jìn)行比較，鹽酸氫嗎啡酮的KOW值介于兩者之間，因此鹽酸氫嗎啡酮能夠在短時(shí)間內(nèi)獲得不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛作用，并且還能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間[5]，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮能夠迅速到達(dá)背角神經(jīng)元，縮短了鎮(zhèn)痛起始時(shí)間，這與嗎啡及芬太尼對(duì)比，氫嗎啡酮還能夠降低不良反應(yīng)率和減少后期呼吸道抑制風(fēng)險(xiǎn)[6]的發(fā)生。

該次研究發(fā)現(xiàn)，H組感覺麻醉起效時(shí)間為（7.4±3.1）min，L組為（9.3±4.2）min；H組感覺組織持續(xù)時(shí)間為（7.8±2.3）h，L組為（4.1±1.7）h；H組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯程度與麻醉滿意率明顯優(yōu)于L組；H組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分有明顯差異，H組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于L組（P＜0.05）兩組患者資料差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將上述研究所得結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，研究所得結(jié)果基本一致[7]。兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果與其他學(xué)者研究所得結(jié)果對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果基本一致[8]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合氫嗎啡酮用于骶管阻滯，效果良好，安全可靠，能夠有效縮短阻滯起效時(shí)間，改善阻滯效果，明顯延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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Apply Ropivacaine Combined with Hydromorphone to Improve the Effect of Caudal Epidural Anesthesia - a Clinical Study

ZHAO Meng-lei
Department of Anesthesiology, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming, Yunnan Province, 650011 China

[Abstract]Objective To study the effect of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal epidural anesthesia. Methods Choose from November 2013-2014 admitted during the period of October 200 patients accepted hemorrhoidectomy under the caudal epidural anesthesia were randomized into two groups. Group L: sacral canal injection with 0.3% ropivacaine 25 mL .Group H: sacral canal injection of 0.3% ropivacaine 25 mL combined with 10 ug/mL hydromorphone. Patients' HR, MAP, SpO2were recorded in both patients. The onset time of anesthesia, the degree of motor block, the VAS pain score of the surgery began in 15 min and 30 min were recorded, which were also recorded in 1 hour, 3 hour and 6 hour after surgery. The untoward effect rate was compared between two groups. Results The onset time of anesthesia in group H was significantly shorter than that in group L(P<0.05), there were no significant difference in bradycardia, hypopiesia and the degree of motor block between the two groups(P>0.05). Conclusion 0.3% ropivacaine 25 mL combined with 10 ug/mL hydromorphone in caudal epidural anesthesia can shorten the onset time of anesthesia and improve the effect of anesthesia when the duration of anesthesia is longer without increasing the untoward effect.

[Key words]Ropivacaine; Hydromorphone; Caudal epidural anesthesia

收稿日期：（2015-07-10）

[作者簡(jiǎn)介]趙孟磊（1967.12-），男，白族，大理洱源人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骶管阻滯、心血管麻醉。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（b）－0147-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R4