保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換治療風(fēng)濕性二尖瓣疾病臨床對比研究

朱逸淮安市第二人民醫(yī)院胸心外科,江蘇淮安　223002

保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換治療風(fēng)濕性二尖瓣疾病臨床對比研究

朱逸
淮安市第二人民醫(yī)院胸心外科,江蘇淮安223002

[摘要]目的比較保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)瓣膜置換治療風(fēng)濕性二尖瓣疾病的臨床療效。方法將整群選取的該院2013年1月—2015年1月收治的68例風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者分為兩組，各34例，均行二尖瓣置換術(shù)，對照組保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)，觀察組則保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)，比較兩組手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)前后左心功能變化。結(jié)果兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)相比保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)對患者左心功能改善效果更明顯。

[關(guān)鍵詞]瓣膜置換術(shù)；二尖瓣結(jié)構(gòu)保留；風(fēng)濕性二尖瓣疾病；左心功能

風(fēng)濕性二尖瓣疾病作為臨床一種常見心胸外科疾病，通常以二尖瓣受累為主，治療以瓣膜置換術(shù)為主。臨床實(shí)踐已證明，二尖瓣結(jié)構(gòu)保留瓣膜置換術(shù)效果明顯比瓣下結(jié)構(gòu)完全切除佳[1]，且關(guān)于瓣膜保留與瓣膜完全切除對比研究比較，但關(guān)于二尖瓣結(jié)構(gòu)部分或全部保留效果對照相對少，特別是對術(shù)后心臟功能的影響研究更少，且存在一定的爭議。為此，2013年1月—2015 年1月該研究通過比較保留部分或全部二尖瓣結(jié)構(gòu)瓣膜置換術(shù)對風(fēng)濕性二尖瓣疾病的治療效果，以為臨床疾病治療提供重要參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群收集該院2013年1月—2015年1月行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者共68例，經(jīng)心臟超聲、手術(shù)病理證實(shí)，排除冠心病史、高血壓、手術(shù)禁忌癥等患者。隨機(jī)雙盲法將患者分為對照組與觀察組，各34例，對照組中男14例，女20例；年齡40～59歲，平均（43.3±2.2）歲。術(shù)前心功能分級：II級18例，III級10例，IV級6例。觀察組中男16例，女17例；年齡38～60歲，平均（43.5±2.7）歲。術(shù)前心功能分級：II級16例，III 級13例，IV級5例。對比兩組年齡、性別比例、術(shù)前心功能分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

兩組患者均行二尖瓣結(jié)構(gòu)保留的二尖瓣置換術(shù)，觀察組術(shù)中保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)，操作如下：選擇平臥位，全麻，從胸骨正中行切口，體外循環(huán)，將低溫停搏液（預(yù)冷）灌注于冠脈中，從右心房-房間隔行切口至心腔，先探查二尖瓣及相關(guān)組織情況，將鈣化或粘連瓣膜結(jié)構(gòu)清除，而保留二尖瓣瓣葉、瓣膜下腱索、乳頭肌結(jié)構(gòu)，同時(shí)行“瓣中瓣”人工瓣膜置入手術(shù)（左心房單側(cè)進(jìn)針，保持瓣葉于人工瓣膜與自身殘余瓣膜間）。對照組保留部分二尖瓣結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作同觀察組，不同的是鈣化或粘連瓣膜結(jié)構(gòu)清除后，將前瓣切除，僅保留后瓣，隨后將人工瓣膜置入。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。另外，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行超聲心動圖檢查，評價(jià)兩組患者左心功能，主要包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

觀察組（n=34）對照組（n=34）tP組別3.88±0.73 3.92±0.68 0.23 0.82手術(shù)時(shí)間（h）74.23±11.85 73.85±12.24 0.13 0.90心臟復(fù)跳時(shí)間（min）13.20±2.84 16.93±3.75 4.62 0.00 32.83±6.30 55.75±8.42 12.71 0.00機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU入住時(shí)間（h）

2.2手術(shù)前后左心功能變化

觀察組術(shù)后6個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEF明顯改善，較組內(nèi)手術(shù)前、對照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后左心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)前后左心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)手術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

觀察組（n=34）對照組（n=34）組別手術(shù)前術(shù)后6個(gè)月手術(shù)前術(shù)后6個(gè)月58.1±9.8 （45.0±4.1）*#57.6±8.2 （48.2±4.9）*LVEDD（mm）43.2±7.7 （31.1±3.2）*#43.1±5.3 （34.2±4.0）*54.2±7.9 （60.4±6.2）*#53.7±8.6 56.1±5.4 LVESD（mm）　LVEF（%）

3　討論

風(fēng)濕性二尖瓣疾病典型特點(diǎn)為二尖瓣膜損傷，其治療以二尖瓣置換術(shù)為主，且手術(shù)效果與二尖瓣結(jié)構(gòu)保留與否密切相關(guān)[2]。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)及功能的深入研究，人們認(rèn)識到二尖瓣結(jié)構(gòu)完整與否除了關(guān)系到期啟閉功能外，還在很大程度上影響左心室功能[3-4]。為此瓣膜置換術(shù)中盡可能保留二尖瓣結(jié)構(gòu)成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)，且關(guān)于二尖瓣結(jié)構(gòu)保留程度存在一定的爭議。

傳統(tǒng)二尖瓣膜置換術(shù)通常將二尖瓣瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)全部切除，導(dǎo)致左心室和置入瓣膜連接不連續(xù)，影響術(shù)后心臟復(fù)跳，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。二尖瓣結(jié)構(gòu)保留操作于20世紀(jì)60年代提出，術(shù)中對二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)全部或部分保留能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，不僅可保留瓣膜原有功能，而且可保證左心室與置入瓣膜的連續(xù)性，促進(jìn)心臟功能明顯改善。張洪武等人[6]通過與全瓣膜切除比較，表明二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)保留能明顯改善患者左心功能。臨床實(shí)踐表明，保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)可促進(jìn)左心功能明顯改善，適用于以二尖瓣關(guān)閉不全為主病變[7]，但該操作相對復(fù)雜，建議擁有臨床實(shí)踐豐富專業(yè)醫(yī)師操作；而保留后葉以二尖瓣狹窄為主要治療對象。該研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間明顯比對照組短（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)不會增加手術(shù)時(shí)間及心臟復(fù)跳時(shí)間，而可明顯縮短患者恢復(fù)時(shí)間，與張玉龍[8]等人研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組術(shù)后6個(gè)月左心功能指標(biāo)（LVEDD、LVESD、LVEF）明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)能顯著促進(jìn)左心功能恢復(fù)。

綜上所述，保留全部二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)相比保留部分能明顯促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，顯著改善其左心功能，值得在風(fēng)濕性二尖瓣疾病治療中進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]秦云良,鄭怡璋.保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)對左心功能的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(9):58.

[5]羅世官,黃克力,陳宏明,等.瓣膜置換術(shù)治療重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病51例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(4):77-78.

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[8]張玉龍.完整保留二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(7):702-703,706.

Partial Versus Complete Preservation of the Mitral Valve Apparatus During Mitral Valve Replacement for Rheumatic Mitral Valve Disease: A Clinical Comparative Study

ZHU Yi
Department of Cardiothoracic Surgery, The Second People's Hospital of Huai'an, Huai'an, Jiangsu Province, 223002 China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect between partial and complete preservation of the mitral valve apparatus during mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease. Methods Sixty-eight cases with rheumatic mitral valve disease admitted in our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into two groups with 34 cases in each in accordance with the randomized double-blind method. Mitral valve replacement was performed in all the patients, but during the surgery, partial preservation of the mitral valve apparatus was performed in the control group, while complete preservation of the mitral valve apparatus was performed in the observation group. And the values of surgical indexes and left heart function before and after surgery were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in terms of the duration of mechanical ventilation, length of stay in the ICU, LVEDD, LVESD and LVEF 6 months after surgery between the two groups (P<0.05). Conclusion Complete preservation of the mitral valve apparatus has better effect than partial preservation of that during the mitral valve replacement on left heart function.

[Key words]Valve replacement; Preservation of the mitral valve apparatus; Rheumatic mitral valve disease; Left heart function

收稿日期：（2015-07-21）

[作者簡介]朱逸(1978.8-)，男，江蘇漣水人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：二尖瓣瓣膜置換。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0001-02

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[中圖分類號]R5