顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側(cè)額葉腦挫裂傷48例臨床治療中的作用

陳緒剛　黃前樟　石新東　牛洪泉(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　大冶　435100　2)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430030

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顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側(cè)額葉腦挫裂傷48例臨床治療中的作用

陳緒剛1)黃前樟1)石新東1)牛洪泉2)(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科大冶4351002)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430030

【摘要】目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側(cè)額葉挫裂傷患者治療決策中的指導(dǎo)作用。方法回顧性分析我科2008—2015年收治的48例雙側(cè)額葉腦挫裂傷病人的臨床特征，分為顱內(nèi)壓監(jiān)測組和未監(jiān)測組，比較不同組間患者腦中心疝發(fā)生率和臨床預(yù)后。結(jié)果48例患者中，26例行ICP監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測組1例(3.8%)發(fā)生腦中心疝，未監(jiān)測組7例(31.8%)發(fā)生腦中心疝，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。26例監(jiān)測組中，手術(shù)治療19例，16例恢復(fù)良好，死亡3例；未監(jiān)測組22例中，手術(shù)治療3例，恢復(fù)良好16例，死亡4例，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測可以早期預(yù)警患者顱內(nèi)壓的變化，顯著降低腦中心疝的發(fā)生比率，有助于判斷患者對保守治療的反應(yīng)，為臨床改變治療方案提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】額葉挫裂傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測；腦中心疝；預(yù)后；治療決策

額葉挫裂傷是臨床常見的一種顱腦損傷，多由額部直接受傷或枕部對沖傷所致，早期入院患者常無嚴重的意識障礙，隨著血腫的進展和水腫的發(fā)展，患者常突然出現(xiàn)意識喪失、瞳孔散大、呼吸停止，即使積極進行手術(shù)治療往往也很難逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴重后果，甚至死亡。如何早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，合理選擇治療方案一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。我科2008—2015年收治48例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者男29例，女19例，年齡8～75歲，平均38歲；傷后就診時間1～13 h，平均6 h；車禍傷17例，打擊傷13例，跌傷18例；老齡患者后枕部跌傷較明顯。

1．2癥狀和體征48例患者入院時GCS評分3～5分6例，6～8分7例，9～12分17例，13～15分18例。有精神癥狀12例，48例均有頭痛癥狀，惡心嘔吐32例，錐體束征陽性13例。

1．3CT檢查所有患者均有雙額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，血腫量<30 mL 40例，>30 mL 8例。27例伴蛛網(wǎng)膜下腔或縱裂池出血，腦室內(nèi)出血6例。36例示側(cè)腦室前角或側(cè)腦室有明顯受壓表現(xiàn)，中線明顯移位(0.5～1.0 cm)26例。

1．4治療方法26例患者行右側(cè)側(cè)腦室前角鉆孔顱內(nèi)壓監(jiān)測。22例未行ICP植入，常規(guī)保守治療，予吸氧、保持呼吸道通暢、脫水降顱內(nèi)壓、保護腦組織及對癥處理。監(jiān)測生命體征變化。

1．5統(tǒng)計學(xué)分析采用R 3.1.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

顱內(nèi)壓監(jiān)測組26例患者中，常規(guī)進行脫水、止血等對癥支持治療，19例因顱內(nèi)血腫增加，ICP增高，GCS評分降低，1例突發(fā)中心腦疝。19例均采取手術(shù)治療，其中雙側(cè)開顱去骨瓣6例，單側(cè)13例。未監(jiān)測組發(fā)生中心性腦疝7例，3例急診行開顱去骨瓣手術(shù)清除血腫，2例放棄手術(shù)，2例搶救無效死亡。2組中心性腦疝發(fā)生率(3.8% vs 31.8%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按出院時GOS評分判斷患者預(yù)后，顱內(nèi)壓監(jiān)測組恢復(fù)良好16例，死亡3例(因中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭)。未監(jiān)測組22例中恢復(fù)良好16例，死亡4例，其中2例死亡患者情況大致相同，均在清醒狀態(tài)下頭痛癥狀加劇，頭顱CT復(fù)查顱內(nèi)血腫無擴張，但水腫區(qū)或低密度區(qū)增大，側(cè)腦室前角、鞍上池受壓更明顯，分別在傷后第6天和第7天突發(fā)呼吸停止，繼之心跳停止，雙瞳散大，搶救無效死亡；另2例因年齡偏大和經(jīng)濟原因治療第8天發(fā)生中心性腦疝放棄治療，電話追蹤均死亡。3例發(fā)生中心腦疝患者行手術(shù)治療，2例重殘，1例輕殘。

3討論

額葉挫裂傷是臨床上常見的，但臨床病程及發(fā)展不同于其他腦損傷的一種腦外傷?；颊呷朐簳r常臨床表現(xiàn)并不嚴重，部分患者神志清楚，不伴明顯的意識障礙和神經(jīng)功能缺失，多表現(xiàn)為頭痛，脫水治療后患者多能好轉(zhuǎn)，往往讓醫(yī)學(xué)背景欠缺的患者家屬對病情的嚴重性產(chǎn)生誤判，同時對醫(yī)生建議手術(shù)治療不理解而拒絕，以期通過保守治療獲得良好療效，然而治療過程中部分患者突發(fā)呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，雖經(jīng)積極救治，病死率與病殘率較高[1-3]。目前認為這種突然的病情變化多由雙側(cè)額葉挫裂傷引起腦中心疝所致，由于額葉特殊的解剖位置，大腦中心疝的臨床表現(xiàn)與其他常見腦疝不同[3]：雙側(cè)額葉挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時，由于局部壓力相當(dāng)，同時顱底因骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，初始并未產(chǎn)生嚴重的癥狀，當(dāng)顱內(nèi)壓進一步升高時，額葉突破骨性結(jié)構(gòu)，疝入鞍上池和腳尖池，壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，使之沿腦中軸線向下移位，由此產(chǎn)生瞳孔變化和呼吸意識的改變，而其他腦疝早期則是一側(cè)腦葉向另一側(cè)移位，壓迫神經(jīng)和腦干，早期就出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)體征和意識障礙，較能識別。Plum等[3]根據(jù)意識障礙、呼吸、眼球運動、瞳孔對光反應(yīng)、運動體征等將腦中心疝分為4期，雖不同時期患者表現(xiàn)不同，但各期持續(xù)時間較短，臨床很難立即察覺，雖經(jīng)積極搶救，患者預(yù)后仍然不良。

雙側(cè)額葉挫裂傷通常較廣泛，由于累及雙側(cè)，使得腦組織移位并不明顯，故CT表現(xiàn)為中線移位不顯著。CT上常表現(xiàn)為側(cè)腦室前角受壓[3]。因此，早期很難通過CT特征決定是否采取更加激進的治療策略。而顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置為雙側(cè)額葉挫裂傷患者治療選擇提供了重要參考。我們研究得出使用ICP監(jiān)測的患者中心性腦疝的發(fā)生率明顯降低，這得益于ICP監(jiān)測顱內(nèi)壓早期預(yù)警，給及時更改治療策略提供了重要的參考數(shù)據(jù)，當(dāng)患者的顱內(nèi)壓增高超過25 mmHg，我們均會建議患者手術(shù)治療，從而避免產(chǎn)生嚴重后果，然而患者預(yù)后并無明顯差異，可能原因在于患者受傷程度、年齡等方面存在差異。Gao等[4]研究指出，ICP監(jiān)測可以縮短患者的ICU住院時間和總的住院時間，同時對于患者取得良好預(yù)后有幫助。Dong等[5]研究顯示，額葉挫裂傷ICP監(jiān)測提示24 h內(nèi)額葉挫裂傷患者顱內(nèi)壓顯著增加，當(dāng)顱內(nèi)壓大于25 mmHg，積極行手術(shù)治療可以改善患者預(yù)后。

雙額葉腦挫裂傷的臨床特點不同于其他腦挫裂傷，因此治療上也應(yīng)與其他顱內(nèi)血腫有所區(qū)別：(1)首先，患者入院時僅有頭痛，無明顯意識障礙，少數(shù)可能存在神經(jīng)精神癥狀，但需要警惕患者隨時有病情突變導(dǎo)致呼吸停止的可能，臨床一旦診斷，需向家屬耐心解釋此類疾病的兇險，充分取得家屬的理解和配合，治療上以“臨床重型”看待[6]。(2)早期采用ICP監(jiān)測技術(shù)，本研究中26例采用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，7例監(jiān)測結(jié)果均在可控范圍內(nèi)，未行開顱手術(shù)，其他19例中13例急診手術(shù)，6例觀察過程中依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測適時手術(shù)。對于行保守治療的患者應(yīng)密切觀察臨床癥狀、生命征改變情況，條件允許行顱內(nèi)壓監(jiān)測，特別在傷后1周內(nèi)腦水腫高峰期，重視動態(tài)CT觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。(3)由于疾病演變特點，患者的意識狀態(tài)、中線有無移位往往不能作為臨床判定是否手術(shù)的參考指標，手術(shù)指征應(yīng)考慮病人的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓情況及動態(tài)影像學(xué)改變。顱內(nèi)壓的改變結(jié)合動態(tài)CT的變化以及病人加重的臨床表現(xiàn)往往是重要的參考指標。當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓在25 mmHg以上者，CT提示側(cè)腦室前角受壓明顯，鞍上池橋前池受壓，即使顱內(nèi)血腫量<30 mL或無明顯擴大也應(yīng)積極手術(shù)治療。(4)手術(shù)方式可根據(jù)CT特征采取單側(cè)或雙側(cè)冠狀切開，是否去骨瓣可根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況?？傊?，該類患者病情發(fā)展快，早期顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測干預(yù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，充分與家屬的溝通，做好病情變化時的開顱手術(shù)準備，可提高救治的成功率。

4參考文獻

[1]單國進，吳曉華，陳杰，等．雙側(cè)額葉挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床特點及處理策略[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(1)：53-54．

[2]楊詠波，黃玉杰，游潮，等．額葉挫裂傷致腦中心疝 31例臨床分析[J]．華西醫(yī)學(xué)，2007，22(4)：706-707．

[3]饒巖，楊詠波，謝桐，等．額葉挫裂傷致腦中心疝臨床分析[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2006，28(10)：749-750．

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[6]楊志明，李金恒，尹港峰，等．額葉內(nèi)側(cè)面損傷救治體會[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(6)：337．

(收稿2016-04-05)

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(No．81402058)

【中圖分類號】R651．1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0064-02