神經(jīng)變性與遺傳疾病誤診為腦癱的臨床分析

楊志曉　曾　儀　錢(qián)旭光　王麗麗

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000　2)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　鄭州　450000　3)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院　佛山　528200

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神經(jīng)變性與遺傳疾病誤診為腦癱的臨床分析

楊志曉1)曾儀2)錢(qián)旭光3)王麗麗1)

1)鄭州市兒童醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500002)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院鄭州4500003)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院佛山528200

目的分析神經(jīng)變性與遺傳疾病誤診為腦癱的原因。方法回顧分析對(duì)22例誤診為腦癱后確診為神經(jīng)變性與遺傳疾病患兒的臨床資料。結(jié)果 所有患兒均以嬰兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后起病，呈慢性病程；診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良5例，NCL2例，先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良2例，Cockayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2例。結(jié)論神經(jīng)變性與遺傳疾病在兒童康復(fù)領(lǐng)域并不少見(jiàn)，易誤診為腦癱，應(yīng)引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點(diǎn)，提高臨床認(rèn)識(shí)，可有效減少誤診。

腦癱；神經(jīng)變性；遺傳；誤診

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，由于均為嬰兒期起病，常與部分在嬰兒期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的神經(jīng)變性與遺傳疾病相混淆。本文對(duì)2010-01—2015-05我院及廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)中心治療且曾誤診為腦癱的神經(jīng)變性與遺傳疾病患兒的臨床資料進(jìn)行分析，以期找到誤診原因，提高臨床認(rèn)識(shí)。

1　資料和方法

1.1一般資料22例患兒均曾誤診為腦癱，男17例，女5例：平均起病年齡為6個(gè)月。

1.2方法分析22例患兒臨床資料及誤診原因，所有患兒均行頭顱MRI檢測(cè)、視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查、血串聯(lián)質(zhì)譜及尿代謝篩查。部分患兒進(jìn)行了肌電圖、相關(guān)基因測(cè)序、特殊化學(xué)物質(zhì)檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)所有患兒均以嬰兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育出現(xiàn)落后起病，呈慢性病程。表現(xiàn)為錐體束受累、肌張力增高者10例；表現(xiàn)為肌張力降低7例；表現(xiàn)為錐體外系受累5例；13例患兒存在圍產(chǎn)期高危因素，其中，早產(chǎn)1例，黃疸10例，缺氧缺血性腦病者2例。17例患兒同時(shí)伴有智力發(fā)育落后。

2.2輔助檢查

2.2.1頭顱影像學(xué)檢查：所有患兒均行頭顱MRI檢查，皮層萎縮/發(fā)育不良2例；白質(zhì)病變者13例，其中白質(zhì)髓鞘化不良者8例，對(duì)稱性脫髓鞘病變者5例；基底節(jié)病變者3例，其中1例為基底節(jié)鈣化，2例為基底節(jié)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，均為雙側(cè)對(duì)稱受累；小腦病變者2例，為小腦半球及蚓部萎縮；無(wú)異常改變者2例。

2.2.2其他檢查：VEP異常者7例，BAEP異常者15例；所有患兒均完成血串聯(lián)質(zhì)譜及尿有機(jī)酸/氨基酸篩查等檢查，其中，2例AFP明顯增高；完成基因檢測(cè)6例，確診3例。

2.3臨床診斷或擬診診斷22例患兒診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良5例，NCL2例，先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良2例，Cocayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2例。

2.4治療所有患兒均行1個(gè)月～1a的康復(fù)治療，2例伴癲癇的患兒使用了抗癲癇藥物，部分肌張力增高者使用安坦，表現(xiàn)為肌張力不全患兒使用了美多芭或安坦，診斷為線粒體腦病者使用了大劑量B族維生素、輔酶Q10、左旋肉堿等藥物。其中，2例Segawa綜合征患兒經(jīng)予服用美多芭治療后肌張力不全減輕，尖足減輕或消失，運(yùn)動(dòng)功能明顯進(jìn)步；1例Cocayne綜合征患兒及2例共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患兒獲得獨(dú)行能力；2例NCL患兒抽搐頻繁，運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明確進(jìn)步；其余患兒臨床進(jìn)展緩慢。

3　討論

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病。許多變性很可能是神經(jīng)等組織在衍化、發(fā)育、成熟、衰老等過(guò)程中出現(xiàn)一系列復(fù)雜的分子生物障礙，從而表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)和功能等方面的變化，目前對(duì)這一系列的動(dòng)態(tài)變化尚未完全認(rèn)識(shí)。變性過(guò)程可涉及整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，也可影響髓鞘等其他成分，但無(wú)明顯的特異性組織和細(xì)胞反應(yīng)。很多變性疾病選擇性的損害具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元。當(dāng)有些變性疾病進(jìn)到相當(dāng)嚴(yán)重程度時(shí)或在有些尚不明了的因素影響下，可能失去專一選擇性損害某一系統(tǒng)特性，變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也為多系統(tǒng)變性[1]。變性疾病中少數(shù)患者有家族遺傳史。從病程來(lái)看，變性疾病的起病十分隱匿。臨床上大部分變性疾病均造成雙側(cè)肢體的對(duì)稱性損害，但疾病早期，病變所累及的體可不對(duì)稱。

遺傳性疾病是由于遺傳物質(zhì)異?；蛴蛇z傳因素決定的疾病，以神經(jīng)功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的疾病稱為神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。在遺傳病中80%累及神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性疾病以種類多、發(fā)病率低為特征，如糖、氨基酸等生化代謝障礙。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病可在任何年齡發(fā)病，但絕大多數(shù)在小兒或青少年期起病，具有家族性和終生性特點(diǎn)，不少疾病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，致殘、致畸及致愚率很高，危害極大，治療困難。

腦性癱瘓是指嬰兒出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)，由于各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損害綜合征，主要表現(xiàn)為先天性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，包括痙攣性雙側(cè)癱、手足徐動(dòng)等錐體系與錐體外系癥狀，可伴不同程度的智力低下、語(yǔ)言障礙及癲癇發(fā)作等[2]。腦性癱瘓的病因復(fù)雜，包括遺傳性和獲得性。后者又分為出生前、圍產(chǎn)期和出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。我國(guó)腦性癱瘓多發(fā)生于早產(chǎn)、出生體質(zhì)量低、產(chǎn)時(shí)缺氧窒息及產(chǎn)后黃疸的嬰兒[3]。腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙，主要為錐體系統(tǒng)損傷所致，可并發(fā)小腦、腦干及脊髓等損傷。表現(xiàn)為不同程度的癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性等。患兒可伴癲癇發(fā)作、視力障礙、聽(tīng)力障礙、行為異常及認(rèn)知功能異常等。這些癥狀體征隨著年齡的增長(zhǎng)可能會(huì)有所改善是腦性癱瘓的臨床特點(diǎn)。

神經(jīng)變性與遺傳疾病的癥狀和體征多種多樣，多數(shù)疾病均具有普遍性癥狀如發(fā)病年齡早(多以兒童、青壯年發(fā)病多見(jiàn))、進(jìn)行性加重、家族聚集現(xiàn)象、認(rèn)知、行為和發(fā)育異常、語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)障礙及系統(tǒng)、多器官和多功能障礙等。某些疾病具有的特征性癥狀(角膜K-F環(huán)提示肝豆?fàn)詈俗冃?以及肌張力異常、肌無(wú)力、肌萎縮和感覺(jué)異常等非特異性癥狀。腦癱主要表現(xiàn)為嬰兒期出現(xiàn)的中樞性癱瘓，本文22例誤診為腦癱的患兒均于嬰兒期發(fā)病，且均表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、多有圍產(chǎn)期異常；由于神經(jīng)變性與遺傳疾病緩慢起病、病程呈進(jìn)行性發(fā)展，且病種多、病因復(fù)雜，臨床康復(fù)醫(yī)師對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，極易造成誤診。我們將本文所提供的相關(guān)神經(jīng)變性與遺傳疾病簡(jiǎn)單介紹如下。

3.1遺傳性白質(zhì)腦病又稱腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(leukodystrophy)，指一組主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的進(jìn)展性遺傳性疾病，臨床癥狀主要包括運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征陽(yáng)性、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，與腦癱的臨床癥狀相同。本文11例患者中，PMD/PMLD患兒6例，MLD患兒5例，均為嬰兒期發(fā)病，均具有智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的表現(xiàn)。6例佩梅病患兒均有眼球震顫，肌張力偏低，頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育延遲，其中3例經(jīng)基因測(cè)序證實(shí)；而5例MLD患兒確診年齡均為幼兒期，臨床表現(xiàn)為肌張力增高，頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘改變，但由于許多醫(yī)師對(duì)該病了解不夠，多未行頭顱MRI檢查觀察白質(zhì)髓鞘化情況，故確診年齡相對(duì)較晚。由于遺傳性白質(zhì)腦病腦的病理特點(diǎn)為中樞白質(zhì)的髓鞘發(fā)育異?；驈浡宰冃?，視聽(tīng)損害(長(zhǎng)傳導(dǎo)束受累)為其共有特點(diǎn)，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)于運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育落后且伴視聽(tīng)損害的患兒及臨床康復(fù)進(jìn)展不理想的患兒盡早行頭顱MRI檢查，對(duì)診斷和鑒別診斷具有重要意義。

3.2灰質(zhì)腦病主要指單純累及皮層的代謝性病變，主要包括神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積病、粘脂病、神經(jīng)節(jié)苷脂病(GMl)等。本次總結(jié)的2例NCL患兒均曾確診為腦癱，應(yīng)當(dāng)注意的是2例患兒均于小嬰兒期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，錐體束征均表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，且均伴有眼球震顫、視聽(tīng)覺(jué)異常，出現(xiàn)癲癇年齡均為小嬰兒期，動(dòng)態(tài)觀察示頭顱影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性腦萎縮[4]。

3.3線粒體腦病2例誤診為腦癱的Leigh綜合征患兒首發(fā)癥狀均為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，頭顱影像學(xué)表現(xiàn)為基底節(jié)對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，但臨床上表現(xiàn)為肌張力低下，均有呼吸道感染后加重表現(xiàn)。

3.4小腦病變3例患兒均于1歲左右出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，由于臨床進(jìn)展緩慢，于學(xué)齡前期及學(xué)齡期始確診，其中1例Cockayne綜合征患兒存在著肌張力增高，腱反射活躍，被誤診為痙攣型腦癱；而2例共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患兒臨床存在共濟(jì)失調(diào)、肌張力不全表現(xiàn)而被誤診為共濟(jì)失調(diào)型腦癱。應(yīng)當(dāng)注意到除上述特點(diǎn)外，Cockayne綜合征還具有早老面容、光敏性皮炎、頭顱影像顯示基底節(jié)病變特點(diǎn)，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥還具有進(jìn)行性小腦萎縮、血AFP增高等表現(xiàn)。

3.5錐體外系病變2例Segawa綜合征患兒表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、尖足均被誤診為痙攣型腦癱，但智力發(fā)育正常，頭顱影像學(xué)無(wú)異常；由于本病常以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀，因此常被誤診，應(yīng)注意本病的另一臨床特點(diǎn)為癥狀的晝間波動(dòng)性，試用小劑量多巴制劑后具有明顯臨床療效。

3.6先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良2例先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒臨床癥狀出現(xiàn)較早，均表現(xiàn)為四肢肌張力低、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，且伴頭顱影像學(xué)異常，因此易被誤診為肌張力低下型腦癱，本病臨床表現(xiàn)為腦病與肌病的二個(gè)系統(tǒng)受累，膝腱反射減弱或消失，頭顱影像學(xué)類似腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，肌電圖示肌源性損害[5]，如注意到這些特點(diǎn)后可避免誤診。

在研究、診斷和治療神經(jīng)變性與遺傳疾病時(shí)，臨床核心問(wèn)題主要包括某疾病是否具有家族遺傳性、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率是多少、發(fā)病受環(huán)境因素影響的大小以及預(yù)防或延緩疾病發(fā)生的可能性。雖然目前大部分神經(jīng)變性及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病尚缺乏有效的治療方法，療效多不滿意，但如果能夠確診為相關(guān)疾病，至少可通過(guò)避免近親結(jié)婚、推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)等措施防止患兒出生及預(yù)防遺傳病的發(fā)生；可針對(duì)遺傳缺陷采取替代療法、對(duì)癥治療、康復(fù)和手術(shù)矯正等以提高患者的生活質(zhì)量，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)性治療延緩疾病的進(jìn)展[6]。值得重視的是，針對(duì)發(fā)病較晚、飲食和環(huán)境因素影響較大的神經(jīng)遺傳病患者，如能早期診斷、及時(shí)治療可使癥狀減輕或緩解，乃至延緩疾病的發(fā)生。這就要求我們?cè)谂R床診斷中首先通過(guò)病史、癥狀、體征及常規(guī)輔助檢查等發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的共同特征時(shí)，應(yīng)首先考慮到遺傳病的可能，然后依據(jù)遺傳學(xué)特殊診斷方法，如系譜分析、染色體檢查、DNA和基因產(chǎn)物分析來(lái)提出和確定診斷。

總之，神經(jīng)變性與遺傳疾病在兒童康復(fù)領(lǐng)域并不少見(jiàn)，由于這類疾病對(duì)人類危害大，且發(fā)病隱匿，極易誤診為腦癱，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點(diǎn)，提高臨床認(rèn)識(shí)，可有效減少誤診。

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(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0071-02