甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)顯露及損傷處理

夏云展　解寒冰　李　瓊　孫德利

1)鄭州人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)　鄭州　450000　　2)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450000

甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)顯露及損傷處理

夏云展1)解寒冰1)李瓊2)孫德利1)

1)鄭州人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)鄭州4500002)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450000

【摘要】目的探討甲狀腺再次手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)的保護(hù)及損傷后治療方法。方法對(duì)86例甲狀腺疾病需行再次手術(shù)：單側(cè)腺葉或全甲狀腺切除的患者，術(shù)中均進(jìn)行喉返神經(jīng)探查解剖。術(shù)中出現(xiàn)2例因腫瘤或者淋巴結(jié)侵犯給予松解喉返神經(jīng)或者切斷神經(jīng)，3例患者喉返神經(jīng)分支受到損傷，損傷均在術(shù)中給予修復(fù)。結(jié)果5例喉返神經(jīng)損傷患者中3例患者聲音在術(shù)后3月內(nèi)回復(fù)，1例患者在術(shù)后6月內(nèi)恢復(fù)，1例患者在術(shù)后9月后恢復(fù)。結(jié)論甲狀腺再次切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率；一旦出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)施行喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，能有效恢復(fù)患者的發(fā)音功能，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)；神經(jīng)解剖學(xué)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重是會(huì)危及生命，隨著技術(shù)的提高及喉返神經(jīng)探查儀器的使用，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯下降。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升，尤其在甲狀腺再次、多次手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯增加。2012-10—2016-01鄭州人民醫(yī)院普通外科實(shí)施86例甲狀腺二次手術(shù)患者，術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)探查及喉返神經(jīng)損傷后的處理經(jīng)驗(yàn)做以下總結(jié)。

1材料和方法：

1.1臨床資料收集2012-10—2016-01在我院普通外科一病區(qū)治療的86例甲狀腺二次手術(shù)患者，男23例，女63例，年齡23～69歲，中位年齡46歲。距初次手術(shù)時(shí)間7天-3年。25例患者是基層醫(yī)院行腫瘤切除或甲狀腺部分切除術(shù)后病理結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌后轉(zhuǎn)入我院再次手術(shù)；51例患者為甲狀腺良性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)患者。

1.2手術(shù)方法86例患者中，67例為甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌，實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)腺葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。19例良性腫瘤實(shí)施腺葉切除+喉返神經(jīng)探查術(shù)。3例患者喉返神經(jīng)被甲狀腺腫瘤組織侵犯包裹，切除包裹喉返神經(jīng)的甲狀腺腫瘤組織和受侵的喉返神經(jīng)外膜，松解出喉返神經(jīng)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯聲音改變；2例患者喉返神經(jīng)被淋巴結(jié)侵犯，切除受侵的喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)缺損<5 mm，將喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端與近端直接吻合；3例患者因喉返神經(jīng)變異損傷分支，5例神經(jīng)吻合均采用端端吻合，喉返神經(jīng)吻合均4～5針，以10號(hào)尼龍絲線吻合，吻合使用手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械，3例喉返神經(jīng)分支損傷患者因神經(jīng)較細(xì)請(qǐng)創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)師上臺(tái)進(jìn)行吻合修復(fù)。

2結(jié)果

5例喉返神經(jīng)損傷患者術(shù)后4例患者聲音7～90 d內(nèi)恢復(fù)，中位回復(fù)時(shí)間為30 d，1例患者術(shù)后9月后恢復(fù)。86例甲狀腺二次手術(shù)患者未出現(xiàn)永久聲音改變。

3討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。一般認(rèn)為術(shù)中主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的可靠保證[1]，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，其損傷率為0.3%～9.4%，解剖變異是損傷的主要原因，變異常發(fā)生在右側(cè)，右側(cè)常常出現(xiàn)喉不返神經(jīng)[2]。甲狀腺術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)目前尚存爭議[3]，由于喉返神經(jīng)解剖變異較多，喉返神經(jīng)有時(shí)常在喉外分為2或3個(gè)分支，結(jié)構(gòu)也各異，罕見情況下還存在“喉不返神經(jīng)”以及喉返神經(jīng)穿入甲狀腺體內(nèi)，在病理情況下腫大的腺體或鄰近組織推壓更使其位置發(fā)生變化，顯露本身也存在損傷神經(jīng)的可能[4]。要在術(shù)中避免誤傷變異神經(jīng)，最重要的就是在手術(shù)中要全程顯露甲狀腺段的喉返神經(jīng)。雖然對(duì)甲狀腺手術(shù)中是否要顯露喉返神經(jīng)存在爭議，但現(xiàn)在的趨勢(shì)是提倡顯露[5]。本研究86手術(shù)患者中，顯露喉返神經(jīng)過程中雖然出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷情況，但最終均得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病進(jìn)行一期修補(bǔ)，避免可永久性神經(jīng)損傷。因此在再次手術(shù)與多次甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是必要的。再次手術(shù)患者均出現(xiàn)不同程度粘連，本組86例患者14 d左右粘連嚴(yán)重，出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷幾率較大。3月后局部粘連明顯減輕。術(shù)中遇到瘢痕粘連，腺體與周圍組織粘連重，因?yàn)轳：墼斐缮窠?jīng)與腺體緊密粘連，分離困難，勉強(qiáng)分離容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)撕斷。手術(shù)中盡可能解剖仔細(xì)，并請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)參與直到手術(shù)，因此本組患者沒有出現(xiàn)因嚴(yán)重粘連導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。

根據(jù)本組患者手術(shù)規(guī)程中出現(xiàn)的一些情況，總結(jié)一些顯露喉返神經(jīng)的方法，避免出現(xiàn)不必要喉返神經(jīng)損傷：(1)操作應(yīng)該輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織。(2)二次手術(shù)中盡可能擴(kuò)大手術(shù)切口，增加手術(shù)視野。合理應(yīng)用超聲刀，超聲刀具有良好的止血效果，一般的小血管，均可以使用超聲刀止血；(3)避免大塊的組織結(jié)扎；(4)甲狀腺外后方距離喉返神經(jīng)較近，在此處操作應(yīng)盡量避免使用電刀，或者使用低能量電刀，以免損傷喉返神經(jīng)或供應(yīng)甲狀旁腺的血供。(5)減少銳性分離，將一些血管骨骼化后再行結(jié)扎。另外甲狀腺下極是顯露喉返神經(jīng)最常用的位置，仔細(xì)解剖甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)之間的關(guān)系，此處兩者的解剖變異較多。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，如果自甲狀腺的峽部向外側(cè)分離，則容易避開兩者之間的變異，避免損傷。甲狀腺上極是喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，也是常用的顯露位置。因其可能有多個(gè)入喉點(diǎn)，所以在處理甲狀腺懸韌帶的時(shí)候，應(yīng)盡可能靠近甲狀腺組織，遠(yuǎn)離氣管。喉返神經(jīng)檢測(cè)儀的應(yīng)用，尤其是在粘連嚴(yán)重的再次甲狀腺手術(shù)中有一定的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行縫合修復(fù)，可有效減少術(shù)后聲音變化回復(fù)時(shí)間。對(duì)于出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被切斷，應(yīng)立即行神經(jīng)吻合修復(fù)，對(duì)于術(shù)后聲音嘶啞高度懷疑神經(jīng)結(jié)扎離斷者，應(yīng)果斷打開尋找，給予神經(jīng)松解或吻合，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥或理療等保守方法，一般3～6個(gè)月均可恢復(fù)正常。本組中出現(xiàn)8例喉返神經(jīng)損傷患者，因?yàn)榧皶r(shí)修復(fù)，術(shù)后未出現(xiàn)永久性聲音嘶啞。

高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的幾率高于一般甲狀腺手術(shù)，本組患者喉返神經(jīng)損傷率5.8%，其中2例患者喉返神經(jīng)已經(jīng)解剖清楚，為切除腫瘤或者淋巴結(jié)主動(dòng)損傷神經(jīng)，僅有3例患者為非主動(dòng)損傷，損傷率為3.4%。術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)雖然不能明顯降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但可以發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷病及時(shí)修復(fù)。因此顯露喉返神經(jīng)應(yīng)該作為高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺手術(shù)的常規(guī)技術(shù)應(yīng)用。當(dāng)然有條件的單位可選擇性采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助顯露保護(hù)喉返神經(jīng)。目前術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀已經(jīng)在歐美國家被廣泛應(yīng)用，但Barczyfiski等[6]認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用只能降低暫時(shí)性RLN損傷率，但不能降低永久性喉返神經(jīng)損傷率。

本組手術(shù)患者及綜合國內(nèi)外報(bào)道術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率，尤其是在甲狀腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)中尤其重要。但甲狀腺再次手術(shù)或多次手術(shù)后喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系已經(jīng)明顯改變，給喉返神經(jīng)探查增加很大難度，易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。本組患者未發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)，即使有喉返神經(jīng)變異情況存在，只要有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師，探查中認(rèn)真仔細(xì)，利用相應(yīng)的解剖關(guān)系能夠盡可能減少神經(jīng)損傷。

4參考文獻(xiàn)

[1]沈漢斌，徐旭東，蔡曉棠，等.顯露喉返神經(jīng)腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)的對(duì)比[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(1)：172-173.

[2]李建強(qiáng)，劉奇華，唐自強(qiáng).甲狀腺切除手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的意義[J].中國普通外科雜志，1999.8.203-210.

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(收稿2016-01-20)

·用藥與體驗(yàn)·

【中圖分類號(hào)】R653

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0108-02