頑固性高血壓之中西醫(yī)研究進(jìn)展

帥眉江，尹思源

瀘州醫(yī)學(xué)院(四川瀘州 646000)

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頑固性高血壓之中西醫(yī)研究進(jìn)展

帥眉江，尹思源

瀘州醫(yī)學(xué)院(四川瀘州 646000)

摘要：頑固性高血壓(RH)因其高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，臨床上越來越重視。本研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)兩個(gè)不同角度出發(fā)，以RH的定義、病因以及治療方法為切入點(diǎn)進(jìn)行綜述，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)對(duì)RH療效的總結(jié)回顧，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性高血壓提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：頑固性高血壓；眩暈；中西醫(yī)結(jié)合；聯(lián)合治療；眩暈

頑固性高血壓(RH)亦稱難治性高血壓，是一種臨床上常見心血管疾病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RH的病因和治療研究，通過正確使用利尿劑、優(yōu)化聯(lián)合用藥等多種方式，已經(jīng)取得一定成果和臨床療效，但由于RH病理機(jī)制十分復(fù)雜，單一治療方法往往很難奏效，臨床上仍然面臨著降壓難、靶器官損害嚴(yán)重等難題。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥在降壓、改善臨床癥狀及防止靶器官損害等方面逐漸顯現(xiàn)出自身的優(yōu)勢。因此，在RH治療時(shí)應(yīng)考慮中西醫(yī)結(jié)合的方法。本研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)兩個(gè)角度出發(fā)，對(duì)RH的病因及治療等方面進(jìn)行綜述。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RH研究進(jìn)展

1．1RH定義及流行病學(xué)2003年美國聯(lián)合國家委員會(huì)將RH定義為：經(jīng)使用包括利尿劑在內(nèi)的、足量且合理的3 種或以上抗高血壓藥物治療，血壓仍未能控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)以下目標(biāo)值，對(duì)于患有糖尿病或腎臟疾病者未能降至130/80mmHg以下目標(biāo)值，應(yīng)診斷為RH，或稱RH病[1]。考慮到RH的重要性日益增加，2008 年美國心臟學(xué)會(huì)對(duì)RH補(bǔ)充定義為用3 種不同作用機(jī)制的降壓藥物，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要聯(lián)合4 種或以上降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者[2]，亦可診斷為RH。盡管RH有標(biāo)準(zhǔn)化的定義，但對(duì)于其發(fā)病率和流行率仍很難準(zhǔn)確計(jì)算。美國健康與營養(yǎng)協(xié)會(huì)調(diào)查結(jié)果表明，在患有高血壓的成年人中，RH病人占8．9%[3]。Ma等[4]通過在中國大陸148個(gè)城市中收集54 590例成年高血壓病人，并對(duì)所有高血壓病人進(jìn)行治療。治療結(jié)果表明，中國RH與肥胖、較高血壓和代謝綜合征相關(guān)，中國RH的發(fā)生率為1．9%，盡管發(fā)病率低于之前報(bào)道，但值得注意的是中國RH的發(fā)病人群更趨于年輕化。

1．2RH的病因及危害性

1．2．1RH的病因RH病因復(fù)雜，在診斷為RH之前首先要排除假性RH，造成假性RH的主要原因包括血壓測量方式不當(dāng)，“白大衣高血壓”等；而導(dǎo)致RH的幾個(gè)常見原因如下：①遺傳因素，相關(guān)研究表明頑固性高血壓病人有一定的家族患病史，因此有學(xué)者推測RH可能與遺傳有關(guān)。不過到目前為止，對(duì)于這方面的研究仍有待進(jìn)一步深入。②不良生活習(xí)慣，如過量飲酒、大量吸煙、高鹽攝入導(dǎo)致容量負(fù)荷增加、過度焦慮，慢性疼痛等。③病人依從性差，病人因藥物耐受性不好、藥物不良反應(yīng)及藥物種類多等原因，導(dǎo)致不按醫(yī)囑正確服藥。醫(yī)學(xué)上可用毒理學(xué)血清分析的方法來評(píng)估病人的依從性[5]。④其他藥物作用，因服用非降壓藥物而干擾降壓藥物的療效，如非甾體類抗炎藥、腎上腺類固醇類、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、促紅細(xì)胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。在以上因素排除后，應(yīng)積極排查繼發(fā)性高血壓的可能性：RH中主要的繼發(fā)性高血壓種類包括：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓；②腎血管性高血壓；③睡眠呼吸暫停綜合征；④原發(fā)性醛固酮增多癥；⑤嗜鉻細(xì)胞瘤。

1．2．2RH的危害性Daugherty等[3]通過回顧性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RH病人罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此為了改善這類人群的預(yù)后需要付出更多的努力。Munstner等[6]分析了基于14 684 位降壓降脂治療預(yù)防心力病發(fā)作試驗(yàn)參與者的數(shù)據(jù)，以確定RH與冠心病、中風(fēng)、心臟衰竭、外周動(dòng)脈疾病以及終末期腎臟疾病之間的關(guān)系，結(jié)果表明RH增加了心腦血管疾病和終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

1．3RH的治療

1．3．1糾正不良生活習(xí)慣①控制體重：肥胖者應(yīng)該積極減輕體重[控制體重指數(shù)(BMI)<24 kg/m2]；②限制飲酒：限制酒精的攝入(男性酒精攝入量不應(yīng)超過20 g/d，女性不應(yīng)超過15 g/d)；③戒煙；④限制鈉鹽攝入。Pimenta等[7]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，限制鈉鹽的攝入能分別降低收縮壓和舒張壓22．7 mmHg、9．15 mmHg，建議食鹽量<6 g/d；⑤合理膳食，均衡營養(yǎng)，高纖維，低脂飲食；⑥規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)[8]；⑦減輕精神壓力，保持心理平衡。

1．3．2藥物治療盡管有很多可供選擇的降壓藥物，但如何有效地選擇降壓藥物以及降壓藥物如何使用，仍然是RH治療的難題。對(duì)于RH病人而言，需要聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的多種藥物以達(dá)到血壓目標(biāo)值。此外，藥物治療還應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異和耐受性，有針對(duì)性地選擇合適的降壓藥物，以達(dá)到最佳的降壓效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)腎素活性高以及交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)的病人，治療的選擇上應(yīng)以腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體抗素抗劑(ARB)]和β受體阻滯劑為主；對(duì)醛固酮增多癥病人來說，除上述藥物之外應(yīng)加用螺內(nèi)酯；對(duì)容量增高及循環(huán)RAS低下病人，則以鈣拮抗劑和利尿劑治療為主；而對(duì)于攝鹽量大的病人，在嚴(yán)格限制鹽攝入量的同時(shí)適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量；針對(duì)肥胖病人的治療，應(yīng)增大RAS阻斷劑的劑量[9]；以收縮壓升高為主或老年病人應(yīng)增加鈣拮抗劑的用量。

一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[10]，ACEI和ARB是RH臨床治療中最常用的藥物，占96．2%，其次為利尿劑，占93．2%，鈣離子通道阻滯劑和β受體阻滯劑分別占83．6%和80．0%；最常用的藥物組合為RAS阻斷劑(ACEI或ARB)+CCB+利尿劑。通過三藥聯(lián)合方案治療，血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)加用螺內(nèi)酯(25～50)mg/d (用藥前需評(píng)估腎功能和潛在高血鉀風(fēng)險(xiǎn))[11]、β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能控制在靶目標(biāo)水平時(shí)，還可聯(lián)合使用可樂定、甲基多巴等中樞神經(jīng)抑制藥物以達(dá)到降低血壓的目的。

1．3．3非藥物治療近年來，介入性治療發(fā)展日趨成熟，逐漸引起人們的關(guān)注。腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)(renal denervation，RDN)作為介入性治療中一種新的治療方法，在治療RH方面有著極大的優(yōu)越性，有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。2007年Krum等[12]在臨床上嘗試了應(yīng)用RDN治療RH，研究結(jié)果表明對(duì)RH病人行RDN，能持續(xù)的降壓，同時(shí)未產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥。該研究引發(fā)了醫(yī)學(xué)界對(duì)RDN技術(shù)的深入探討，此后大量研究人員展開了相關(guān)的臨床試驗(yàn)。在第三期腎動(dòng)脈射頻消融全球?qū)嶒?yàn)項(xiàng)目中，采用了隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RDN與假手術(shù)組相比，全因死亡、終末期腎臟疾病、栓塞事件及腎動(dòng)脈或血管并發(fā)癥等主要安全終點(diǎn)事件發(fā)生率無差異；在降壓水平上兩組比較亦無差異[13]。盡管此次試驗(yàn)中RDN在治療上未達(dá)到有效性終點(diǎn)，但并不意味著RDN的終結(jié)，需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來檢測其有效性及安全性。

此外，頸動(dòng)脈竇壓力反射激活法、持續(xù)性正壓通氣、深部腦刺激、減慢呼吸治療等都能對(duì)治療RH起到一定的作用。

2RH之中醫(yī)研究進(jìn)展

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在RH的研究和治療方面已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但是治療效果并不盡如人意，突出表現(xiàn)為兩點(diǎn)：對(duì)血壓的控制效果不佳，對(duì)靶器官的損害嚴(yán)重。本研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中存在的不足，從中醫(yī)的角度重新審視此病，辨證分型，從理、法、方、藥角度出發(fā)，尋求RH的最佳治療途徑。

2．1RH的病因病機(jī)RH在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中雖無病名，但其應(yīng)歸為“眩暈”“頭痛”，因其病癥與“眩暈”“頭痛”等病癥相通?！把灐弊钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“眩冒”，《內(nèi)經(jīng)》中有如下記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“腎虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝腎兩臟有關(guān)?！肚Ы鸱健分兄赋龈位鹭誓鎸?dǎo)致頭痛、眩暈，記載如下：“肝厥頭痛，肝火厥逆，上亢頭腦也”“痛必至巔頂，以肝之脈與督脈會(huì)于巔故也……肝厥頭痛必多眩暈”。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分兄赋觥盁o痰不眩，無火不暈”，旨在說明本病的發(fā)生與痰與火有密切關(guān)聯(lián)。

隨著我國中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)RH的認(rèn)識(shí)日益豐富。彭立等[14]認(rèn)為熱毒是RH的基本病機(jī)，并提出解毒泄熱為其基本治法，取得了很好的臨床療效。任曉晨等[15]認(rèn)為濁陰阻絡(luò)是RH病的主要病機(jī)，提出“溫通化濁、宣通利濁”的治療方法，以古方二烏丸和柴苓湯為基礎(chǔ)加減化裁，使絡(luò)脈得通，濁陰得化，以達(dá)到溫通絡(luò)脈，宣利濁陰的治療目的。宇文亞等[16]認(rèn)為，風(fēng)陽化生痰瘀是引發(fā)RH的病理因素，據(jù)此提出的痰瘀同治法具有重要的臨床治療意義。李紅梅等[17]認(rèn)為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”與RH的病機(jī)相關(guān)，祛風(fēng)通絡(luò)、解痙緩急可作為RH治療的一個(gè)新思路，合理配用蟲類藥物可望獲得更佳療效。

RH的發(fā)生是各臟腑的氣血陰陽失調(diào)所致，肝腎兩虧，陽亢失度。病性多為虛實(shí)夾雜，虛者常為氣血陰陽虧虛，實(shí)者則為風(fēng)、火、痰、毒、瘀諸邪內(nèi)生。

2．2RH的辨證分型目前RH的辨證分型主要參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]，分為四個(gè)證型：肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。陳豪等[19]認(rèn)為除了以上四種分型外，還可以分為瘀毒損絡(luò)，絡(luò)傷痰阻，脾虛痰阻，清陽不升；氣滯血瘀，經(jīng)脈不通；腎陰不足，肝陽上亢。鄭瓊莉等[20]通過對(duì)103 例明確診斷為RH的病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，同時(shí)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RH多見于中老年病人，以痰濕壅盛型和陰虛陽亢型最為多見；在血壓節(jié)律方面肝火亢盛型以反杓型為主，陰虛陽亢型為極度杓型為主，痰濕壅盛型和陰陽兩虛型則為非杓型為主，且血壓形態(tài)的發(fā)生率為非杓型>反杓型>極度杓型。

2．3RH的中藥治療RH的病因病機(jī)極為復(fù)雜，常規(guī)的單一治療方法往往難以奏效，因此在治療時(shí)應(yīng)盡可能選擇中西醫(yī)聯(lián)合用藥。中藥治療RH具備三方面優(yōu)勢：一方面輔助平穩(wěn)降壓；一方面改善臨床癥狀和生存質(zhì)量，減少甚至消除高血壓的危險(xiǎn)因素；另一方面綜合治療全面保護(hù)靶器官不受損害，增加病人長期生存的機(jī)會(huì)。近年來，隨著中藥劑型研究的迅速發(fā)展，臨床用藥途徑日益豐富，為臨床用藥提供了多種給藥途徑。

2．3．1中藥片劑張國平等[21]通過對(duì)RH病人使用靈芝片3個(gè)月以上，與安慰劑組相比，加服靈芝后高血壓病人血液流變性明顯改善，且血壓、血糖有非常顯著的降低，長期服用靈芝對(duì)高血壓伴糖尿病或伴高黏血癥的病人尤為合適，對(duì)預(yù)防或減輕高血壓的并發(fā)癥亦十分有益。因此，RH病人宜長期服用靈芝片。

2．3．2中藥丸劑魯永菊等[22]使用復(fù)方丹參滴丸治療RH，分別在治療前和治療8周后測量血壓、血脂及心率值等指標(biāo)，研究結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸短期內(nèi)可顯著降低RH病人的收縮壓、舒張壓，與治療前及治療后安慰劑組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)可以降低TG、TC、LDL-C的水平，并且有較全面的調(diào)節(jié)血脂異常的作用，研究結(jié)果對(duì)RH治療有一定指導(dǎo)意義。王尚昆等[23]使用麝香保心丸聯(lián)合西藥治療RH病人8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麝香保心丸能有效調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮，對(duì)抑制動(dòng)脈硬化也有一定益處，同時(shí)它還能與西藥產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，進(jìn)一步提高降壓效果。這一研究成果表明，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療RH可以獲得滿意的療效。

2．3．3中藥湯劑程善延等[24]對(duì)RH病人使用降壓效靈煎(菊花、天麻、鉤藤、黃芩等)聯(lián)合西藥治療，觀察降壓效靈煎治療RH的臨床療效，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療總有效率達(dá)到90%，說明中藥湯劑具有降壓及降脂的作用。胡梅[25]使用血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療老年RH病人，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示治療有效率達(dá)到95%。血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療老年RH能從根本上控制病人血壓，中西醫(yī)結(jié)合達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，顯著地改善病人臨床癥狀。

2．3．4中藥注射液張勤等[26]納入63例老年RH病人，隨機(jī)分為天麻素治療組和常規(guī)治療組，天麻素治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予天麻素注射液，常規(guī)治療組采用常規(guī)降壓藥物治療，為期4周，觀察病人治療前后血壓的變化，比較血漿內(nèi)皮素和一氧化氮含量的變化；觀察結(jié)果顯示，天麻素治療組在治療后收縮壓和脈壓均明顯下降，舒張壓變化不明顯。提示天麻素注射液聯(lián)合西藥治療，可以有效降低RH病人的血壓，其中降低收縮壓的療效尤其顯著，所以較適用于老年RH病人。

2．4其他療法體針、穴位埋線、針灸治療、藥物外敷等極具中醫(yī)特色的療法，在治療RH方面療效顯著。田元生等[27]發(fā)揮中醫(yī)非藥物特色療法，將外治法(穴位埋線、耳壓、敷臍)聯(lián)合西藥治療RH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降壓療效總有效率為70%，而西藥組為43．3%，外治組為40%； 王樹國等[28]對(duì)106例RH病人實(shí)施辨證分型，使用主穴加配穴針灸治療，總有效率為89．6%，各證型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針灸治療各型RH效果較顯著。習(xí)賢寶等[29]使用吳茱萸粉醋外敷涌泉穴合穴位按摩法治療RH，與西藥組相比，治療組有效率為95%，西藥組為10%，兩組療效比較差異明顯。

3小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在RH的治療方面以降壓藥物的聯(lián)合使用為主，以保持良好的生活習(xí)慣為輔，取得了一定的治療效果。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在RH治療和研究方面的長足發(fā)展，目前臨床上已證實(shí)多種中藥制劑單用或聯(lián)合西藥療效顯著，這就指導(dǎo)我們?cè)诮窈蟮闹委熯^程中，可以考慮采用中西結(jié)合的方法，在平穩(wěn)降壓的同時(shí)，減小靶器官損害，從而提高治療效果。中西醫(yī)聯(lián)合治療RH仍處于探索階段，還需要開展大量深入的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)來論證療效。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-22)

中圖分類號(hào)：R544R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．015

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0499-04

通訊作者：尹思源，E-mail：ysy1597@Sina．126．com