中西醫(yī)結合治療心絞痛經驗

閆會晶，王承龍

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·經驗交流·

中西醫(yī)結合治療心絞痛經驗

閆會晶，王承龍

隨著當今生活模式和社會模式的改變，心絞痛的發(fā)生率明顯增多，發(fā)生年齡日趨年輕化，雖然支架植入術和冠脈搭橋術的開展挽救了一批病人的生命，但是術后在西醫(yī)標準化治療的基礎上仍有較多的病人有心絞痛發(fā)生。中西醫(yī)結合治療心絞痛及術后心絞痛的良好效果給越來越多心絞痛病人帶來了福音，西苑醫(yī)院王承龍主任醫(yī)師以中西醫(yī)結合的方法治療心絞取得了良好的臨床療效。

心絞痛； 中西醫(yī)結合；治療經驗；王承龍；心悸

隨著現代醫(yī)學對于心絞痛所屬的冠心病研究日漸深入，心絞痛發(fā)病機制已廣為人知，其治療方案也日趨完善。雖然在標準的西醫(yī)治療方案之下，心絞痛病人病情得以控制，但仍有許多問題有待解決，比如支架植入術后或保守內科藥物治療后病人仍有胸前區(qū)或后背痛發(fā)作，還有較多病人合并有抑郁狀態(tài)，并因此引起生活質量明顯下降，給社會帶來了巨大的勞動力和經濟損失。王承龍主任醫(yī)師深諳心絞痛的中西醫(yī)病因病機，并有多年經皮冠狀動脈支架植入術(percutaneous coronary stent implantation，PCI)經驗，深知西醫(yī)治療冠心病心絞痛的優(yōu)勢與不足，其以中西醫(yī)結合方法治療心絞痛，療效顯著，明顯改善了病人的生活質量。

1 病因病機

胸痹心痛病，其癥狀及中醫(yī)治療早有記錄，臨床應用最為廣泛的當屬“醫(yī)圣”張仲景《金匱要略》及清代王清任《醫(yī)林改錯》中所記載之癥狀、病機及方藥?！靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之”，及“胸痹，不得臥，心痛掣背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”等[1]。這些癥狀，其主癥概況起來主要包括：急、慢性胸痛，或胸背痛，喘息，胸中痞塞滿悶不適。以《金匱要略》及《醫(yī)林改錯》中治療方藥測胸痹心痛病之病機，主要有痰濁、寒邪、氣滯、血瘀及陽虛。

西醫(yī)診斷心絞痛，其癥狀特點包括：有明顯誘因，如運動、情緒激動、受寒誘發(fā)的胸骨體中段或上端之后，可波及心前區(qū)的巴掌大小的界限清晰的疼痛，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，結合發(fā)病時心電圖ST段壓低、T波低平或倒置，或冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄或痙攣。其所描述之心絞痛癥狀，屬于中醫(yī)胸痹心痛病的范疇之內。

2 中西醫(yī)結合治療

近年來，中西醫(yī)結合治療心絞痛的應用越來越廣泛。有醫(yī)者以“清熱解毒，化痰祛瘀”為主[2]，用清營祛痰活血湯1號，組成：黃連15 g，赤芍15 g，蓮子心6 g，全瓜蔞10 g，半夏10 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參10 g。加減治療。臨床觀察顯示[3]，在標準西藥治療的基礎上，合用加味失笑散，組方：生蒲黃9 g，五靈脂6 g，當歸15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪術15 g，皂角刺30 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，炒貫眾10g。較單用西藥治療 癥狀改善更明顯。也有在西醫(yī)治療方案的基礎上配合銀杏達莫注射液、通絡活血湯治療[4]，通絡活血湯組方：葛根10 g，白芍10 g，丹參10 g，當歸10 g，甘草15 g，延胡索15 g，水蛭5 g。較單純西醫(yī)治療效果更顯著。朱中元教授認為[5]，冠心病的發(fā)病機制為痰瘀互結，閉塞心脈，心失所養(yǎng)，為標實本虛之證，并根據此病機，形成冠心病基礎方：黃芪10 g～15 g，桂枝5 g～7 g，桃仁5 g～7 g，紅花5 g～7 g，川芎5 g～7 g，地龍4 g，炙甘草2 g，黨參4 g，補骨脂7 g，水蛭膠囊(4粒，每粒含生藥2 g)，麥冬4 g，五味4 g，炒棗仁4 g，生龍蠣各7 g，葛根5 g，蜈蚣膠囊(4粒，每粒含生藥1.2 g)。加減治療冠心病。

王承龍主任醫(yī)師有著多年的支架植入術經驗，熟知冠心病心絞痛的病因病機及治療方案，其對中醫(yī)的研究亦較為深入，治療經驗豐富，療效顯著。分析門診治療心絞痛療效顯著的病人，其病理因素多數同時伴有氣滯、痰凝、血瘀，基礎方為：瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏10 g，陳皮15 g，枳殼15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，甘草10 g。

方解：瓜蔞、薤白、半夏源于瓜蔞薤白半夏湯，豁痰寬胸，陳皮、枳殼、川芎、赤芍、桃仁、紅花、桔梗、川牛膝源于血腑逐瘀湯，行氣寬胸，活血化瘀，并可引藥直達病所，引邪下行以除之，甘草調和諸藥。

加減運用：辨證論治是中醫(yī)的精髓，君臣佐使及隨癥加減治療是辨證治療的精華。臨床上心絞痛病人發(fā)作時疼痛特點、嚴重程度、誘發(fā)因素、性格特征及伴隨癥狀不同，其病機主次亦各不相同。故而臨床辨證用藥，常根據病人氣滯、痰凝、血瘀之輕重緩急而變換君藥與臣藥，并結合病人伴隨癥狀而進行加減治療。心絞痛以悶重為主，伴有食欲差，大便黏滯不爽，舌質胖暗，苔厚膩，脈沉或沉而滑者，常在基礎方上加用炒白術15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，健脾祛濕以助化痰；若胸痛發(fā)作頻繁，疼痛顯著，甚至不能從事日?；顒?，含服硝酸甘油后效果不明顯者，常將桃仁10 g、紅花10 g換為三棱10 g、莪術10 g，加強活血破血之力，以快速控制心絞痛的發(fā)作。若病人平素思慮較多，睡眠障礙，伴有情緒煩躁易怒，舌尖紅，心絞痛發(fā)作誘因以情緒變動為主者，此類病人多有肝氣郁而化火之證，加用柴胡10 g、川楝子10 g、丹皮15 g、梔子10 g、合歡皮30 g、合歡花15 g，以疏肝解郁，清瀉肝火。病人平素怕冷，手腳冰涼，可在此基礎上加用桂枝10 g，溫通心陽，以助血脈流通。

王承龍主任醫(yī)師還極為注重情志治療，在臨床實踐中，常常對病人進行支持性心理治療，糾正病人因錯誤的認知而產生的抑郁焦慮情緒，通過安慰，疏導，對病人進行疾病發(fā)生及預防的知識教育，使病人對自己所患疾病有更深的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3 防 治

上工不治已病治未病。治未病包括未病先防和已病防變。心絞痛的發(fā)作雖為陣發(fā)性，持續(xù)時間短，但其發(fā)病卻是一個長期累積演變的過程，故而一旦發(fā)病，便為終身服藥，終身預防，且發(fā)作時病人疼痛明顯，若不及時治療，病情逐漸加重，故而未病先防已成為醫(yī)生和病人共同追求的目標?，F在社會，心絞痛的發(fā)病率明顯增高，且年齡趨于年輕化，當代飲食結構的改變及工作壓力的增高對心絞痛的發(fā)生發(fā)展有著無可推卸的責任，心絞痛的預防就有著極強的針對性。對于心絞痛所屬冠心病的預防，目前也有較多論述。有學者將中醫(yī)對于冠心病的預防也劃分為一級預防和二級預防[7]。所謂一級預防，即在疾病形成之前，注意生活、飲食、起居、情志的調節(jié)，使機體處于陰平陽秘的狀態(tài)，病安從來？并且認為冠心病形成的基礎為氣虛血瘀，故而在上述預防的基礎上輔以益氣活血中藥干預。二級預防，即“既病防變”，認為冠心病心絞痛的病機是在氣虛血瘀的基礎上進一步發(fā)展為“胸陽不振”有關，故而強調在益氣活血的基礎上配合溫陽通脈之法。目前越來越多的心絞痛病人接受了以冠狀動脈支架植入術為主的血運重建術，而血運重建術后病人仍面臨著諸多問題，比如術后再狹窄，而預防術后再狹窄也成為此類病人的治療目標。血運重建術后的心臟康復對于病人的預后極為關鍵。所謂的心臟康復，是指應用有目的的、協(xié)同的多種干預措施，包括康復評估，指導飲食、生活習慣，適合病人的運動訓練、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項指標和接受健康教育等，使病人生活質量得到改善，能夠回歸到正常的社會生活，并能預防心血管事件的再次發(fā)生，是心臟病的一級預防、二級預防和三級預防的重要組成部分[8]。大量的研究顯示，在醫(yī)療機構督促下心臟康復以及家庭依賴的心臟康復對心肌梗死及血運重建術后的心臟保護同樣有效[9]，經過對前期臨床研究的總結，王承龍主任醫(yī)師認為[10]，血運重建術后，病人可通過心臟康復來預防再狹窄，改善心功能，減少心血管不良事件，從而改善生活質量。隨著生活節(jié)奏的明顯加快，飲食結構的改變，工作及生活壓力致使心血管疾病的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等疾病的發(fā)病率明顯上升。有研究試圖通過心理護理干預來預防冠心病的發(fā)生發(fā)展，即在基礎治療的基礎上給病人以生活、飲食的指導，并且通過心理疏導，緩解病人的緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，對冠心病的治療取得了良好的輔助作用[11]。介于心理干預對冠心病防治的重要性，及其“綠色環(huán)?！钡奶攸c，其在社區(qū)等醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的廣泛應用具有重要意義[12]。防病治病，教育為先，若能更好地了解冠心病對人類的危害及其危險因素，將會引起人們對自己生活習慣的評估，并及早糾正自己生活、飲食、起居中的不良習慣，建立更為健康的生活方式，從根源上減少冠心病的發(fā)病機會，延緩冠心病的發(fā)展速度[13-15]。

由于目前飲食多趨于肥甘厚味，嗜食肥甘益生痰濕，平素工作壓力過大，易引起氣滯血瘀，且平素思慮過度，欲望膨脹，氣郁化火，影響睡眠，故而睡眠障礙也成為大多數腦力工作者的困擾。應避免肥甘厚味，飲食宜清淡有營養(yǎng)，平素應調暢情志，少欲，既可緩解壓力緊張對心血管的不利影響，又有利于睡眠。

4 典型病例

男，2002年3月，于午餐后突然出現胸前區(qū)脹痛，后背不適，前往阜外醫(yī)院，行冠脈造影，顯示：三支病變累及前降支，回旋支及右冠狀動脈，最佳治療方案為心臟搭橋術(CABG)，但病人年齡較大，且血管狀況差，搭橋治療無合適的橋血管，風險大，效果差，建議西醫(yī)內科保守治療，治療后胸前區(qū)脹痛有所緩解，但仍有活動后胸脹痛，后輾轉于空軍總醫(yī)院、海軍總醫(yī)院等多家醫(yī)院，治療后癥狀雖有所緩解，但時輕時重。2013年11月13日心絞痛發(fā)作，北京市紅十字會急診搶救檢查C反應蛋白(CRP)：126.10 mg/L；血常規(guī)示：白細胞(WBC)16.5×109/L，中性粒細胞：80.0%；凝血：D-二聚體(D-Di)9.6 μg/mL，生化：肌酐：105 μmol/L，心梗三項，肌鈣蛋白I：4.97 ng/mL；肌紅蛋白：146.5 ng/mL；B型鈉尿肽：1 255 pg/mL 。經對癥治療后，第二日復查血常規(guī)：WBC 12.8×109/L，中性粒細胞78%，D-二聚體 4.4 μg/mL 。治療幾日后，心絞痛癥狀緩解。病情如此反復，并逐漸加重，近幾日，心絞痛頻繁發(fā)作，夜間疼痛無法入眠，前來我院門診求治。初次門診時：既往高血壓30余年，最高達230/100 mmHg，現血壓控制在110/66 mmHg，冠心病十余年，LM全程斑塊，鈣化，D1發(fā)出處狹窄95%，前降支(LAD)狹窄70%，左旋支(LCX)90%，鈍緣支(OM)90%，右降支(RAD)全程狹窄達90%，脂肪肝，腎結石，心絞痛頻繁發(fā)作，每日含硝酸甘油20余片，便秘，舌質暗，苔膩，脈沉。當時處方：阿司匹林 100 mg每天一次，波立維 75 mg，每天一次 消心痛片 15 mg，每6 h一次； 美托洛爾25 mg，每天兩次； 絡活喜 5 mg，每天一次；立普妥 20 mg ，每天一次； 合心爽 30 mg ，每天兩次；海捷亞 62.5 mg，每天一次。便秘，病人舌質胖暗，苔厚膩，脈弦滑。

在西醫(yī)治療方案的基礎上辨證用藥：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，清半夏10 g，生姜10 g，三棱10 g，莪術10 g，枳殼15 g，陳皮15 g，紅曲6 g，元胡12 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，甘草10 g。 7劑。

服藥一周后復診：一周內心絞痛明顯好轉，前6 d未有明顯發(fā)作，僅復診前一日，自行出門，行程較遠，加上負重，當天又發(fā)作，但訴疼痛程度較以前明顯減輕，大便通暢，舌苔較前變薄，藥已對證，治法不變，繼以上方減郁李仁15 g ，紅曲6 g，加靈芝粉6 g，炒白術15 g，14劑。如此辨證治療，現已門診隨診一年，堅持中西醫(yī)結合治療，現病人訴心絞痛發(fā)作頻率為1至2個月發(fā)作一次，其發(fā)作與勞力明顯負荷有關，且發(fā)作時疼痛較之前明顯減輕，無須含服硝酸甘油，休息2 min ～5 min即可緩解，現仍門診隨診。

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(本文編輯王雅潔)

國家自然科學基金面上項目課題資助(No.81273934，No.81173384)

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管病中心，中國中醫(yī)科學院心血管病研究所(北京 100091)

王承龍，E-mail：wcl796@163.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.036

1672-1349(2016)21-2573-03

2016-01-25)

引用信息：閆會晶，王承龍.中西醫(yī)結合治療心絞痛經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2573-2575.