門診血液透析患者高磷血癥的集束化護理干預

朱雪麗 寧云鳳 丁敏

門診血液透析患者高磷血癥的集束化護理干預

朱雪麗 寧云鳳 丁敏

維持性血液透析患者普遍伴有高磷血癥，長期高磷血癥除了易引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、維生素D代謝障礙外，還易引起心腦血管病變[1]。據(jù)調(diào)查國內(nèi)外血液透析患者高磷血癥的發(fā)病率為40%～60%[2-3]。集束化干預是近年來在臨床廣泛應用的一種護理新理念，它集合一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實對改善患者預后有效的護理措施對某種疾病的患者進行干預[4]。2015年3月至2015年6月本中心對門診40例維持性血液透析患者進行集束化護理干預，觀察對其高磷血癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 40例患者中男21例，女19例，年齡21～83（52.34±11.21）歲；文化程度小學8例，初中14例，高中10例，大學8例；慢性腎小球腎炎27例，多囊腎2例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病6例，IgA腎病1例；血液透析齡6～59（34.23±5.14）個月。

1.2 集束化護理干預[5]（1）組建集束化干預團隊：主管醫(yī)師、責任護士、營養(yǎng)師、患者家屬為團隊成員。為每例患者建立“聯(lián)系卡”，責任護士每天主動與患者電話聯(lián)系1次。（2）集束化管理指導：除常規(guī)護理宣教、健康指導外，另發(fā)放飲食服藥調(diào)查記錄單，記錄每餐的飲食內(nèi)容，磷結(jié)合劑服用的時間、劑量和服用方法。每次透析時交于醫(yī)生、護士查看和分析。每周召開1次交流會，發(fā)放飲食及服藥相關(guān)知識調(diào)查問卷，了解患者對高磷血癥的相關(guān)知識、飲食知識、服藥知識的掌握情況和依從性。采用護士與患者、患者與患者互動的方式，自己或相互找出飲食與服藥中的不合理處，并討論整改方案。宣教時根據(jù)患者存在的不合理飲食服藥情況予個性化指導，由營養(yǎng)師和護士對其食譜進行修改，糾正不合理的服藥方式。同時家屬也接受相同的健康宣教，在家中負責患者的教育和監(jiān)督工作。（3）規(guī)律充分透析：3次/周，4h/次的透析必不可少，不隨意更改、縮短透析時間，有條件的每周加做血液透析濾過或血液灌流以有效降磷，在透析過程中適當增加肢體的活動來動員肌肉中的磷入血，增加總體磷的清除[6]。（4）心理干預：由干預團隊加強心理干預，每周至少1次，每次至少10min。同時加強家屬的心理護理，取得家屬的全力配合，增強患者的家庭支持體系。

2 結(jié)果

對本組患者實施集束化干預后3個月，觀察患者干預前后血液透析前生化指標的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素等指標均有改善,血磷濃度由（2.35±0.31）mmol/L下降至（1.73±0.21）mmol/L，鈣磷乘積由（5.08±0.62）mg2/dl2下降至（4.09±0.48）mg2/dl2，甲狀旁腺素濃度由（317.3±42.1）mmol/L下降至（258.4±31.2）mmol/L；而血鈣、血白蛋白等指標改善不明顯，血鈣濃度由（2.16±0.24）mmol/L上升至2.29± 0.26）mmol/L，血白蛋白濃度由（38.6±4.3）g/L上升至（40.5±4.8）g/L。

3 討論

高血磷是心腦血管急性事件發(fā)生的獨立危險因素。目前本中心的患者中，高磷血癥的發(fā)病率為50%～60%，與國內(nèi)外報道相符[2-3]。這一方面是由于高磷血癥對患者所造成的危害并不危急，使得患者對其危害性及飲食服藥的重要性認識不足[7]，另一方面是由于患者在透析間隙期沒有得到很好的監(jiān)測和治療。同時，抑郁癥狀及其嚴重程度作為飲食服藥依從性差的獨立危險因素[8]，致使患者在飲食方面放縱自己，不嚴格遵醫(yī)囑服藥、透析，導致血磷升高。集束化干預比常規(guī)護理更具針對性和連續(xù)性，能有效提高患者依從性，改善臨床轉(zhuǎn)歸，提高生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示干預后患者血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素濃度均低于干預前。

3.1 集束化干預的連續(xù)性優(yōu)勢 干預團隊不僅在透析期積極落實各項治療護理措施，而且透析間隙期每日電話聯(lián)絡(luò)，既方便患者在有醫(yī)療需求時能隨時隨地與主管醫(yī)師、護士及營養(yǎng)師聯(lián)系，及時獲得各種相關(guān)的醫(yī)療幫助，也能及時了解并指導所負責患者在家中的飲食起居及各種治療的執(zhí)行情況，實施無縫隙系統(tǒng)化干預。經(jīng)過集束化培訓的家屬，在家中的教育和監(jiān)督協(xié)調(diào)工作，也有助于治療護理的有效延續(xù)。

3.2 集束化干預能有效提高患者的依從性和自我管理能力 醫(yī)務人員與家屬組成的干預團隊給予患者的情感支持能及時有效緩解患者的不良情緒，使患者感到被尊重、支持和理解，改變對疾病的消極應對，大大提高治療的依從性[9]。每次交流會與醫(yī)務人員和病友的互動，集束化干預的有效實施，都能調(diào)動患者的主觀能動性與客觀執(zhí)行性，在更全面了解高磷血癥的危害性和自身飲食與服藥缺陷的基礎(chǔ)上，進行適當調(diào)整，提高自我管理能力。

3.3 集束化干預能有效降低患者的血磷 保證充分透析的基礎(chǔ)上，限磷飲食是控制高磷血癥最基本的措施。限磷的同時又要避免發(fā)生營養(yǎng)不良，因此患者的膳食結(jié)構(gòu)對高磷血癥的控制是非常重要的。本組患者的食譜都是在營養(yǎng)師指導下修訂的，在保證適宜的蛋白質(zhì)及熱量攝入的基礎(chǔ)上盡可能減少磷的攝入，拒絕含無機磷防腐劑的加工食品。每次透析時帶來飲食、服藥記錄單，科學準確地記算每天磷的攝入量，再對飲食進行合理的調(diào)整，確保磷的攝入每天限制在800～1 000mg以下，保證血磷控制在（1.7±0.4）mmol/L[10]。檢查確保每次磷結(jié)合劑在餐中服用。結(jié)合生化指標及時調(diào)整劑量，嚴格區(qū)分骨磷釋放增加與繼發(fā)于鈣三醇治療兩種不同性質(zhì)的高磷血癥，前者需增加維生素D劑量，而后者則需減少維生素D劑量。適量、正確服用磷結(jié)合劑是有效降磷的關(guān)鍵。

綜上所述，從透析、飲食、服藥等多方面入手，結(jié)合心理護理的集束化干預，對門診血液透析患者高磷血癥的協(xié)同作用，能有效提高患者的依從性和自我管理能力，降低血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平。集束化干預能將血磷控制在正常范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

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2015-10-09）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心

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