原發(fā)性胃腸道淋巴瘤繼發(fā)淀粉樣變性1例

沈佳佳 范一宏 倪思憶

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤繼發(fā)淀粉樣變性1例

沈佳佳 范一宏 倪思憶

患者女，54歲。因間斷性黑便1年余伴消瘦于2013年10月27日在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇體多發(fā)潰瘍、十二指腸降部淋巴管擴張（圖1，見插頁）。請浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院病理科會診，提示為淀粉樣變，剛果紅染色陽性。骨髓穿刺結果：增生活躍的骨髓組織形態(tài)學改變，漿細胞比例正常稍多。診斷：淀粉樣變，累及胃腸；予泮托拉唑及鋁碳酸鎂片抑酸護胃等治療，2014年3月復查胃鏡，十二指腸黏膜活檢提示結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤；確診為胃、十二指腸結外邊緣區(qū)淋巴瘤，于2014年4月8日起予COP方案（長春新堿針2mg d1，環(huán)磷酰胺0.8g d1，強的松針25mg× 5d）化療，于2014年7月7日末次化療結束。

2014年10月14日患者因嘔血轉至我院治療。查體：淺表淋巴結未及腫大，腹平軟，中腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。胃鏡檢查示胃體后壁巨大潰瘍伴淋巴管擴張（圖2，見插頁），病理提示胃小彎黏膜中度慢性炎癥（活動性）伴糜爛、炎癥壞死、肉芽組織形成及灶性腸化，部分小血管壁淀粉樣變；幽門螺旋桿菌陰性。免疫組化結果：CK陰性（廣譜），CD163陽性，CD68陽性，CD34陽性，CD31陽性（血管），LCA陽性（散在），p53陰性，Ki-67陽性（10%）。剛果紅染色陽性（部分小血管壁）。診斷：非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指腸結外邊緣區(qū)淋巴瘤，繼發(fā)性淀粉樣變性。因患者消化道反復出血，胃鏡提示病灶進展，于2014年12月16日行全胃切除術，術中見腹腔無明顯腹水、組織水腫，胃體、胃竇多發(fā)潰瘍灶，最大約3 cm×2cm，未突破漿膜層，可見胃周多發(fā)腫大淋巴結。術后病理檢查肉眼可見胃黏膜水腫糜爛，部分區(qū)域灰紅出血；鏡檢示胃中度慢性萎縮性胃炎伴出血、壞死、肉芽組織形成及中度腸化，部分腺上皮輕度異型增生，間質纖維血管組織增生，大片透明及膠原變性，符合化療后改變，上切緣陰性，下切緣間質可見變性，淋巴結活檢均呈慢性炎癥改變。術后患者一般情況尚可，恢復良好，后繼以CHOP方案（環(huán)磷酰胺0.8g d1，多柔比星50mg d1，長春新堿針2mg d1，潑尼松100mg×5d）化療。討論原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(PGIL)是發(fā)生于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上較為罕見，在胃腸道惡性腫瘤中占2%～4%，占結外淋巴瘤的30%～50%，胃腸道是結外淋巴瘤的好發(fā)部位之一，是一組異質性腫瘤[1]。PGIL可根據(jù)細胞來源分為B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤等[2]，本例為B細胞淋巴瘤中的黏膜相關淋巴組織型淋巴瘤。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，內鏡檢查結果與其他癌癥病變基本相似，病理形態(tài)上也較難以將胃腸道早期低度惡性淋巴瘤與淋巴組織反應性增生相鑒別，故臨床誤診率較高[3]。

PGIL病變部位以胃部多見，其次為小腸、回盲部，結腸和直腸較為少見，其常見臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心、嘔吐、厭食、胃腸道出血及腹部捫及腫塊等[4]。因此，在臨床上當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上癥狀時需提高警惕，避免因經(jīng)驗性診斷而誤診，尤其對伴有惡液質、全身情況不佳、發(fā)熱、近來體重明顯減輕等表現(xiàn)的患者，更應提高警覺性，及時行相關檢查，從而減少誤診漏診，必要時也可行手術探查。

針對PGIL，治療方法主要是手術切除和化療[5]。在進行手術切除前，應根據(jù)腫塊的生長部位、大小形質及其累計范圍進行充分評估以決定手術時原發(fā)灶切除及周圍淋巴結清掃的范圍。對于PGIL的化療，常選用CHOP或COP方案，因其相對安全且療效較高，是目前治療PGIL的首選化療方案。當前階段，在治療PGIL時首選手術治療還是放化療尚存爭議，因其預后與其病理分類、臨床分期、臨床表現(xiàn)及治療方式等有密切的關聯(lián)，在選擇治療方案時應充分考慮患者的綜合情況而進行個體化治療。

淀粉樣變性是指由β片層結構的淀粉樣纖維結構物質沉積在細胞外而引發(fā)的一組疾病，此類物質與碘及硫酸相接觸后發(fā)生的顏色反應與淀粉相似，故將其命名為淀粉樣變性并沿用至今[6]。胃淀粉樣變性根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性等，又可根據(jù)其病變范圍分為系統(tǒng)性和局限性[7]。消化系統(tǒng)的淀粉樣變性較為少見，其病因及發(fā)病機制尚不明確，且臨床表現(xiàn)亦有多樣，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、嘔血、便血等癥狀[8]，與消化系統(tǒng)的其他疾病相比缺乏特異性，因此在臨床診斷方面也有很大的難度。依據(jù)當前的診斷標準，本病需根據(jù)活檢組織剛果紅染色，偏振光顯微鏡呈雙折光蘋果綠色方可確診[9]。

淀粉樣變性是持續(xù)進展且難以治愈的疾病，目前尚無有效的特異性治療方法?，F(xiàn)有的治療方法主要有手術切除局限性病灶、化療抑制單克隆免疫球蛋白輕鏈的產生、肝移植及對癥支持治療等，局限性的胃淀粉樣變性經(jīng)手術切除局部病灶后可得到長期的緩解，而全身性淀粉樣變性累及消化道的患者總體預后不良[10]。

在臨床上，PGIL合并淀粉樣變性的案例十分罕見。通常認為淀粉樣變性與感染、炎癥、腫瘤性疾病有關，早期的醫(yī)學研究已發(fā)現(xiàn)，淀粉樣變性并非單一的疾患，皮膚型或系統(tǒng)型淀粉樣變性都可以伴隨皮膚受累或腫瘤發(fā)生。淀粉樣變性多繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤，而其它B細胞型腫瘤如淋巴瘤、白血病等均可并發(fā)淀粉樣變性，此類疾病可發(fā)生異常分泌性免疫球蛋白重鏈或輕鏈沉積，從而導致淀粉樣變性的發(fā)生。因此淀粉樣變性可能繼發(fā)于PGIL。在對其作出明確診斷時比較困難，因其病變在局部區(qū)域內表現(xiàn)出大量的淋巴細胞浸潤，但在另一些病變部位具有廣泛的淀粉樣蛋白沉積，而淋巴細胞浸潤則相對較少，因此在病理診斷時可能受取材部位及深度的影響而出現(xiàn)偏差，往往在反復、多次的內鏡檢查、活檢后才能作出明確的診斷。臨床醫(yī)生在診治過程中，若發(fā)現(xiàn)胃腸道淀粉樣變或者PGIL，尤其是內鏡活檢時，應考慮到這兩者之間不尋常的關系，以免漏診。

本例患者間斷性黑便1年之久，住院數(shù)次，確診為“非霍奇金淋巴瘤，胃、十二指腸結外邊緣區(qū)淋巴瘤，繼發(fā)性淀粉樣變性”。因單純化療效果欠佳，最終采用了全胃切除術聯(lián)合CHOP方案化療的治療方案。目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪中。

[1] 王紅軍,李金浩.原發(fā)性胃腸道結外濾泡性淋巴瘤5例臨床病理學分析[J].臨床醫(yī)學, 2015,35(6):99-100.

[2] 李禹兵,劉延香,路喻清.非霍奇金淋巴瘤的研究進展 [J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2010,18(3): 620-624.

[3] 董義軍,吳會超.胃、十二指腸并結腸原發(fā)性淋巴瘤1例[J].世界華人消化雜志,2014, 22(34):5389-5392.

[4] 吳建勝,潘文勝.早期胃癌與原發(fā)性胃淋巴瘤的臨床鑒別[J].中國實用內科雜志,2015, 35(3):208-210.

[5] 尚慶玲.原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤的治療[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):651-652.

[6] Lavatelli F,Vrana J A.Proteomic typing of amyloid deposits in systemic amyloidoses[J].Amyloid,2011,18(4):177-182.

[7] 羅蘭.消化系統(tǒng)淀粉樣變性的臨床薈萃分析[D].遵義醫(yī)學院,2014.

[8] 劉繼喜,王曉娣.淀粉樣變性的消化系統(tǒng)表現(xiàn)[J].中日友好醫(yī)院學報,2011,25(6):362-364.

[9] Mahmood S,Palladini G,Sanchorawala V,et al.Update on treatment oflight chain amyloidosis[J].Haematologica,2014,99 (2)∶209-221.

[10] 王娟.33例消化系統(tǒng)淀粉樣變性臨床分析[D].浙江大學,2013.

（本文編輯：李媚）

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2015-09-15）

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