從病證結(jié)合角度論后循環(huán)缺血性眩暈的證治

劉愛華，董競成

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從病證結(jié)合角度論后循環(huán)缺血性眩暈的證治

劉愛華1，董競成2

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病與中醫(yī)病證相結(jié)合的角度，總結(jié)近年來中醫(yī)藥對后循環(huán)缺血性眩暈的研究進展，并提出自己觀點以及未來研究重點。

后循環(huán)缺血；眩暈；中醫(yī)藥

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天，人類對疾病認識的思維也相應(yīng)轉(zhuǎn)變，對疾病本身的探究需要越來越精準(zhǔn)，但對人本身來講卻需要整體的考慮，于是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式。故而，病證結(jié)合理論應(yīng)運而生，它是將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證有機結(jié)合起來，一方面在一定程度上豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，促進了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，另一方面明確了中醫(yī)藥的作用靶點，揭示了中醫(yī)藥的治病機理，進而提高了中醫(yī)藥的臨床治療效果，提高了中醫(yī)藥臨床療效的可重復(fù)性[1]。鑒于近年來對后循環(huán)缺血的研究進展較快，后循環(huán)缺血性眩暈又是就診中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科較多的病癥，故而，本文從病證結(jié)合角度對其證治進行綜述。

1 后循環(huán)缺血性眩暈的西醫(yī)概述

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，它是椎動脈頸段、顱內(nèi)段、基底動脈以及大腦后動脈及其分支的狹窄、原位血栓形成以及栓子的閉塞引起的缺血的一組臨床綜合征。后循環(huán)缺血的發(fā)病率約占缺血性腦血管病的20%[2]。由于后循環(huán)負責(zé)供應(yīng)腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會引起頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)和視野缺損等癥狀。其中，導(dǎo)致中樞性頭暈或眩暈的病因大約75%為小腦梗死[3]。Searls等[4]總結(jié)了NEMC-PCR研究中407例PCI病人的臨床癥狀，常見的后循環(huán)癥狀分別依次如下：眩暈占47%，單側(cè)肢體乏力占41%，構(gòu)音障礙占31%，頭痛占28%，惡心和(或)嘔吐占27%?？梢娫诤笱h(huán)缺血中，眩暈癥狀所占比例較高，其中又包括孤立性眩暈(isolated vertigo)，它是指病人表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌以及腹瀉等，而無局灶性神經(jīng)功能缺失的主訴如肢體麻木、無力，面部麻木，復(fù)視以及構(gòu)音障礙等[5]。目前臨床上后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：后循環(huán)缺血相關(guān)的眩暈，但無大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征，同時排除所有其他類型的眩暈(耳源性、低血壓性、偏頭痛性或精神性眩暈等)[6]。2006年，Lee等[7]的研究提示10.4%的小腦梗死只表現(xiàn)為孤立性眩暈。2010年Ye等[8]發(fā)現(xiàn)：眩暈是孤立性小腦梗死最常見的癥狀，約占87%。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)：38%的小腦梗死可僅僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[9]?？傊炇呛笱h(huán)缺血發(fā)病中的常見癥狀之一，并且常常有孤立性眩暈的發(fā)生預(yù)示著后循環(huán)缺血。

2 后循環(huán)缺血性眩暈的中醫(yī)辨證論治

對于就診中醫(yī)科或中西醫(yī)結(jié)合科的病人，常常表現(xiàn)為眩暈、頭昏等，且中醫(yī)中藥治療常常效果顯著，同時中醫(yī)對該方面的治療也積累了較多經(jīng)驗。在如何將“后循環(huán)缺血性眩暈”這樣一個西醫(yī)的疾病和中醫(yī)辨證相結(jié)合方面，中醫(yī)臨床工作者們做了大量的工作和總結(jié)。

后循環(huán)缺血性眩暈當(dāng)屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”“眩暈”證范疇。中風(fēng)病因病機通常涵蓋為氣、血、痰、火、虛、瘀，多數(shù)為幾個證型相互兼雜致病。眩暈病機與中風(fēng)又有交匯，歷代醫(yī)家有“無痰不作?！薄盁o虛不作?！薄盁o風(fēng)不作?！薄梆鰷恍校阅苎灐薄梆鲅Ｐ?，上沖作逆，亦作眩暈”等的論述。故而，臨床上常根據(jù)對后循環(huán)缺血性眩暈的中醫(yī)病因病機進行辨證論治。

2.1 從痰瘀互結(jié)辨證，從祛痰化瘀論治 有研究運用天麻鉤藤飲加味[10]對后循環(huán)缺血性眩暈治療作用進行觀察。天麻鉤藤飲為治療眩暈的經(jīng)典方劑，重點在于清肝熄風(fēng)，補益肝腎。研究者認為該方在活血方面略有不足，故在原方基礎(chǔ)上加用丹參、三七等活血之品，諸藥合用，共奏祛痰化瘀之功，對肝陽上亢、肝風(fēng)上擾所致的眩暈、頭痛效果顯著。

2.2 從肝腎陰虛，血瘀內(nèi)阻辨證，從補益肝腎兼活血化瘀論治 如定眩湯[11]治療后循環(huán)缺血性眩暈。定眩湯方中以熟地黃、枸杞子、女貞子滋養(yǎng)肝腎以培元為主藥，黃芪補中益氣，配當(dāng)歸則氣血雙補，兼有活血之妙；佐以赤芍、川芎加強活血化瘀之功；以夏枯草、石決明、鉤藤平上亢之虛陽，使肝氣舒則神明安；半夏、膽南星豁痰開竅。全方共奏滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、化痰通絡(luò)之功。故對腎陰不足、痰瘀阻絡(luò)證眩暈起到良好的治療作用。

2.3 從風(fēng)痰上擾辨證，從熄風(fēng)化痰論治 有研究運用《脾胃論》經(jīng)典方半夏白術(shù)天麻湯[12]加減治療后循環(huán)缺血性眩暈。方用天麻、法半夏、茯苓、白術(shù)、陳皮、橘紅、甘草、生姜、大棗。眩暈較甚，嘔吐頻作者，加代赭石、竹茹、石菖蒲，重用生姜以鎮(zhèn)逆止嘔；痰熱偏盛者，去生姜，加黃芩、竹茹、旋覆花；肝火盛加決明子、夏枯草；血瘀加川芎、桃仁、紅花；氣血不足加黃芪、黨參、首烏；苔膩加佩蘭、藿香。又如上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療眩暈的經(jīng)驗方風(fēng)眩寧方[13]治療后循環(huán)缺血性眩暈，風(fēng)眩寧方是以《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯為基本方進行加減而來，由半夏、天麻、葛根、白術(shù)、陳皮、川芎、澤瀉、石菖蒲、懷牛膝、砂仁、徐長卿、炙甘草等藥物組成。方中半夏既能燥濕化痰又能降逆止嘔，天麻熄風(fēng)化痰，清利頭目，兩者合用共為本方君藥。陳皮燥濕健脾，白術(shù)健脾燥濕，石菖蒲豁痰開竅，澤瀉淡滲利濕、行痰去飲，以上4藥共為臣藥，輔助君藥加強燥濕化痰止眩之功效。徐長卿功能解郁活血、祛風(fēng)除濕。葛根升清舉陷，具有升舉陽氣的作用；懷牛膝補肝腎，逐瘀血，引血下行；川芎為血中氣藥，既能行氣，又能活血，血行風(fēng)自滅；砂仁化濕開胃。上藥共為佐藥。炙甘草益氣和胃為使藥。全方共奏熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、升陽開竅之功。

2.4 從脾虛痰濁上擾辨證，從健脾升清論治 如健脾升清方[14]治療后循環(huán)缺血性眩暈。健脾升清方根源于李東垣的“益氣聰明湯”，方中以黃芪補益中氣，重用葛根以鼓舞清陽之氣共為君藥；半夏、茯苓、砂仁、白術(shù)健脾化濕祛痰為臣藥；牛膝能引藥下行，活血而能降濁瘀；以白芷、蔓荊子升清陽，引藥上行，升降并行，血脈暢行，使腦有所養(yǎng)，共為佐使；其中黃芪得葛根、蔓荊子、白芷之類風(fēng)藥相助則補氣而可上達病所，而風(fēng)藥得益氣藥相配則升清而有源。脾失健運，痰濁內(nèi)生，清陽不升，濁陰上蒙，陰陽氣血失調(diào)，是產(chǎn)生眩暈的主要病理基礎(chǔ)。治病必求于本，所以健脾升清是達到標(biāo)本兼治的效果。又如清眩湯[15]治療后循環(huán)缺血性眩暈，從調(diào)理脾胃、健脾化痰、熄風(fēng)定眩論治。清眩湯方中以六君子湯(黨參、茯苓、甘草、白術(shù)、陳皮、半夏)健脾，和胃，化痰為主；厚樸、紫蘇梗和胃降逆；天麻、菊花熄風(fēng)定眩，菊花又能清利頭目，熄肝風(fēng)；荊芥、防風(fēng)祛外風(fēng)，且風(fēng)藥又能勝濕，助六君以除濕化痰；川芎入血分為血中之氣藥，上行頭目，為引經(jīng)藥；荷葉清利濕邪，升發(fā)清陽，且于諸多主降藥中伍之，有寓降于升之意，使該方有升有降。諸藥合用，共奏健脾化痰、和胃降逆、熄風(fēng)定眩之功。

2.5 從肝腎不足、肝風(fēng)上擾辨證，從補益肝腎，清肝熄風(fēng)論治 如天麻醒腦膠囊[16]治療后循環(huán)缺血性眩暈。天麻祛風(fēng)定眩；地龍活血通絡(luò)；石菖蒲和遠志化痰安神；熟地黃和肉蓯蓉養(yǎng)肝腎陰。君臣佐使，六味各司，故全方適于肝腎不足、肝風(fēng)上擾之型眩暈。

總結(jié)臨床發(fā)病特點，結(jié)合當(dāng)代的時代特點，病人發(fā)病的特點與古代不無差別。當(dāng)今社會，物質(zhì)條件富足，且生活習(xí)慣與古代不同，如老年人本身臟腑功能減退，腎水易于虧虛。而現(xiàn)代的老年人多較過去者生活條件好，在城市居住者又多重視養(yǎng)生，臨床接觸較多老年病人又喜好不在醫(yī)生指導(dǎo)下隨意進補，過于滋補則火熱壅盛滯留于中焦脾胃，耗傷真陰，加之在精神方面，各種壓力較古代大，故而肝火易旺，最終導(dǎo)致腎水愈加虧損，肝陽愈加旺盛，“水不涵木”則易于發(fā)為眩暈。證如“腦充血”，發(fā)則如坐舟船，甚則步態(tài)不穩(wěn)，與“建瓴湯證”不謀而合，故而臨床多從肝腎陰虛，肝陽上亢辨證，從補益肝腎，鎮(zhèn)肝潛陽論治，應(yīng)用“建瓴湯”方加減屢屢見效。建瓴湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，著者乃近代中國醫(yī)學(xué)家張錫純，他通過多年臨床觀察，把當(dāng)時“西人”所指的“腦充血”癥狀歸納為：①其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意。②其頭目時常眩暈，或覺頭中昏憒、多健忘，或常覺痛，或耳聾目脹。③胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦，上行作呃逆。④心中常覺煩躁不寧，或心中時發(fā)熱，或睡夢中神魂飄蕩。⑤或舌脹、言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動腳踏不穩(wěn)、時欲眩撲，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮。故而創(chuàng)建了“建瓴湯”，以治療腦充血之證。方用懷牛膝、懷山藥、生赭石、生龍骨、生牡蠣、柏子仁、生白芍及生地黃等藥物，共成平肝息風(fēng)、引血下行、補腎斂沖之劑。用龍骨、牡蠣、白芍以鎮(zhèn)肝息風(fēng)；牛膝、代赭石降胃、平肝、鎮(zhèn)沖、引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰、補腎、斂腎；生山藥“能調(diào)和金石之藥與胃相宜，猶白虎湯用甘草、粳米之義”。其中加入鐵銹水者，《本草綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華云其“鐵銹水和藥服，性沉重，最能墜熱開結(jié)”。張錫純則云其“能鎮(zhèn)安神經(jīng)，又能定心平肝也”。故而，建瓴湯治療后循環(huán)缺血性眩暈對肝腎陰虛，肝陽上亢者具有較好療效。

可見針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”——后循環(huán)缺血性眩暈，中醫(yī)通過辨證對應(yīng)不同的“證”，這就是病證結(jié)合模式，即著眼于疾病基本病機和辨證論治，包括中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證論治結(jié)合兩種模式。既能反映疾病的共性規(guī)律，又兼顧了病人的個體特性。通過對共性表現(xiàn)進行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，可以把握疾病的基本病機，指導(dǎo)基本治療方案；同時，重視個體差異又是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢所在，通過對不同病人的個性化辨證論治，又能將基本治療和個體治療相結(jié)合，使治療更有針對性。以臨床療效最大化為最終目標(biāo)，能夠正確、全面地評價中醫(yī)藥的臨床療效的優(yōu)勢。但檢索文獻，發(fā)現(xiàn)有關(guān)中醫(yī)藥對后循環(huán)缺血性眩暈的臨床研究設(shè)計大多不夠嚴謹，缺乏規(guī)范的中醫(yī)量化指標(biāo)，納入病例數(shù)不足等等。為了進一步規(guī)范化治療，在個體化治療的基礎(chǔ)上總結(jié)共性，使得更廣泛人群受益，故而對于中醫(yī)藥治療的總結(jié)、升華很有必要。盡管如此，中醫(yī)中藥在臨床上確實發(fā)揮著重要的作用，尤其對于臨床癥狀明顯，影響生活質(zhì)量方面，介入中醫(yī)、中藥的治療往往對提高病人生活質(zhì)量、改善預(yù)后作用顯著。

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(本文編輯郭懷印)

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金課題(No.2014LP00ZA)

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院(上海 201907)

董競成，E-mail：jcdong 2004@126.com

R743 R259

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.042

1672-1349(2016)19-2328-03

2016-04-21)

引用信息：劉愛華，董競成.從病證結(jié)合角度論后循環(huán)缺血性眩暈的證治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2328-2330.