肩手綜合征的流行病學及病因病機研究進展

姜道新，馬得旅，王　楠，謝　川，陳瓊英

肩手綜合征的流行病學及病因病機研究進展

姜道新，馬得旅，王楠，謝川，陳瓊英

四川成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院(成都 610100)，E-mail：13348895209@yeah．net

摘要：對肩手綜合征流行病學、發(fā)病原因和機制、中醫(yī)病因病機及中醫(yī)辨證分型進行綜述，旨在為肩手綜合征的臨床診斷和治療提供思路。

關(guān)鍵詞：肩手綜合征；流行病學；發(fā)病機制；中醫(yī)病因病機；中醫(yī)辨證分型

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS)是指病人患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。由Stejnbroker1947年首先報道，又稱steinbrocker 綜合征。因其發(fā)病與患肢交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，故又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1]。國際疼痛學會將肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于復雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經(jīng)萎縮癥[2]，因疼痛較重和并發(fā)攣縮，常常成為康復的阻礙因子。本研究就肩手綜合征的流行病學、發(fā)病原因和機制、中醫(yī)病因病機和中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀簡述如下。

1SHS臨床流行病學

SHS男女均可患病，女性稍多于男性，其發(fā)病年齡多集中在45歲～78歲，90%病人的發(fā)病年齡在50歲以上。心肌梗死、頸椎病、上肢創(chuàng)傷、截癱、肺疾病、肩關(guān)節(jié)疾病等均可引起SHS，但70%的病人在腦卒中后出現(xiàn)癥狀，以患病后(1～3)個月內(nèi)發(fā)生為多，最早可在發(fā)病后的第3天，也可在患病后6個月出現(xiàn)癥狀。SHS可以是原發(fā)，也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性中風和脊髓損傷、內(nèi)分泌疾病和心肌梗死等引起繼發(fā)[3]。臨床上以肢體疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)樘攸c。其發(fā)病率僅有急性腦血管病并發(fā)SHS的報道為12．5%～70%[4]，僅有20%的病人能夠恢復以前的活動[5]。

2SHS原因和機制

肩手綜合征發(fā)生與病人肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩部肌肉痙攣等相關(guān)。其發(fā)病機制可能為：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導束受損引起血管運動神經(jīng)麻痹而導致水腫；肌肉泵的作用減弱不能消除突然的機械性、原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫；水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用形成惡性循環(huán)而促成肩手綜合征的發(fā)生[6]。國內(nèi)學者認為腦卒中后發(fā)生肩手綜合征的可能原因是：腕屈曲位長時間受壓、對手關(guān)節(jié)的過度牽拉、輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi)、手部小的意外損傷、肌肉泵的作用減弱；交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受性異常等，是引起卒中后發(fā)生肩手綜合征的可能原因[7]。其病理生理機制為：其一是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷直接導致中樞神經(jīng)致敏，進一步導致神經(jīng)-血管功能障礙；其二為偏癱側(cè)肢體反復損傷機制[8]，包括：① 患側(cè)屈肌痙攣模式，肘、腕關(guān)節(jié)被迫處于屈曲位，由于手上的大部分靜脈及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流；② 對患側(cè)各關(guān)節(jié)的過度牽拉，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)不適當?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓練等，致使關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷，引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；③長期患側(cè)肢體輸液時液體滲漏至皮下組織，引起水腫；④ 患側(cè)“忽略癥”，易意外損傷導致水腫。

盡管目前SHS的病因和機制還不十分明確，但現(xiàn)代醫(yī)學大多認為自主神經(jīng)功能紊亂、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙、大腦運動前區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下部位或傳導束受損是其主要因素，肱關(guān)節(jié)脫位或者半脫位、偏癱后肩部活動受限或凝肩、腕關(guān)節(jié)牽拉掌屈或長時間的強制性掌屈、過度腕關(guān)節(jié)伸展、頸交感神經(jīng)受刺激、老年人肌肉泵作用減退、長時間病側(cè)手背靜脈輸液、偏癱肢體意外擦傷或燙傷及焦慮抑郁等情緒變化等，都為其促發(fā)因素[9]。

3SHS中醫(yī)學觀點

3．1中醫(yī)病因病機SHS的病名雖然在中醫(yī)文獻中沒有出現(xiàn)，但有類似SHS表現(xiàn)的描述。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“不可以顧，肩似拔，孺似折，頸、肩、孺、臂外后廉痛”；《針灸大成》云：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”；《針灸甲乙經(jīng)》的“偏枯，身偏不用而痛”；“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能伸”。古代文獻把SHS 歸屬偏枯一癥，且歷代醫(yī)書中也有對其病機的闡述：如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”；《靈樞·熱病篇》中“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間”；《明醫(yī)雜著》的“古人論中風偏枯、麻木酸痛、不舉諸證，以血虛、死血、痰飲為言，是論其致病之根源……邪入血脈經(jīng)絡(luò)，則手足指掌肩背腰膝重硬不遂，難于屈伸舉動，或走注疼痛……凡脈所經(jīng)所絡(luò)，筋所會所結(jié)，血氣津液所行之處，皆凝滯郁遏，不得流通而致然”?！毒霸廊珪ぞ碇粡募s證漠》的“偏枯拘急疹弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣”。卒中后SHS屬中醫(yī)學中風痹證痿證等范疇，病機是肝腎不足，腎精虧虛不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡(luò)；氣滯血瘀，不通則痛，肌肉攣縮疼痛；脾氣不足，水濕內(nèi)停，水液泛溢肌膚，患手腫脹屬本虛標實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標[10]。

總結(jié)歷代相關(guān)文獻資料的觀點，中醫(yī)學認為卒中后恢復期的病人因正氣未復而邪氣獨留，氣血不能流通，津液不能周行而變生痰濁、瘀血之有形之邪阻于脈絡(luò)，郁久化熱，不通則痛，故見肩部疼痛，活動受限，手腕、手指腫脹，皮膚發(fā)紅、溫度上升等改變。痰濁之性黏滯，瘀血重著不移，瘀阻日久，則氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體萎縮，關(guān)節(jié)攣縮。

3．2辨證分型SHS屬中醫(yī)學痿證、痹證范疇。 臨床上中風病多見于中老年人，主要因病人平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)[11]。由于中風后氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，氣不運津，津液不能輸布，以致水液潴留，而出現(xiàn)腫脹。不通則痛，痹阻日久，氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體萎軟，關(guān)節(jié)攣縮。隨著中醫(yī)臨床研究的不斷深入，多數(shù)學者將SHS的辨證分為三型[12-13]。痰熱瘀滯型：患肢肩部、手指關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，手指伸直、屈伸受限。多伴有煩躁易怒，痰多而黏，腹脹便秘，舌苔黃膩，脈弦滑或弦澀。治宜清熱化痰、消腫止痛、通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減。痰濕痹阻型：手足腫脹疼痛，局部皮膚不紅，觸之不熱，手指屈伸不利，活動時疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢體松懈，癱軟不溫，喜溫惡寒，面白唇暗，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽化痰、活血通絡(luò)，方用滌痰湯加減。氣虛血瘀型：關(guān)節(jié)疼痛，喜溫惡風，局部皮膚腫脹，手指屈伸不利，活動時疼痛，伴有肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，方用補陽還五湯加減。

4疑問與設(shè)想

盡管國內(nèi)外學者對有關(guān)SHS的發(fā)病機制、治療等進行了深入而系統(tǒng)的研究，但目前仍存在諸多問題，有待進一步臨床探索。①SHS的流行病學及預后國內(nèi)尚缺乏大宗文獻報道，且涉及SHS的各方面的循證醫(yī)學研究還處于空白。②在發(fā)病機制上，雖然醫(yī)學界大多認為SHS可能是自主神經(jīng)功能紊亂所致，產(chǎn)生上肢水腫、疼痛、發(fā)涼、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等癥狀，而偏癱下肢卻極少出現(xiàn)此類癥狀，即“髖足綜合征”發(fā)病率為何遠遠低于“肩手綜合征”，有待進一步研究化解。③SHS沒有統(tǒng)一的診斷標準，也缺乏特異性和靈敏度高的實驗室指標，診斷和分期都是依據(jù)臨床表現(xiàn)而定。④SHS沒有統(tǒng)一的療效判斷標準，報道的療效大多是從臨床癥狀和康復指標來判別。⑤ 尚無規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案。目前肩手綜合征治療效果不很理想，原因之一就是缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案，而規(guī)范的治療方案和預防措施將是今后的研究方向。⑥部分醫(yī)護人員對SHS重視不夠，一方面未能充分預防，另一方面在病人出現(xiàn)癥狀時未能及時發(fā)現(xiàn)和盡早治療。很多學者對SHS的治療和預后都有同感，即肩手綜合征關(guān)鍵在于預防，一旦出現(xiàn)要盡早進行治療[14]。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R746R255

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．013

文章編號：1672-1349(2016)01-0047-03

(收稿日期：2014-12-29)