彭玉山老中醫(yī)治療頭痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

董致郅，謝春榮，彭玉山

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (北京 101400)，E-mail：dongzhizhi_2005@163.com

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彭玉山老中醫(yī)治療頭痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

董致郅，謝春榮，彭玉山

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (北京 101400)，E-mail：dongzhizhi_2005@163.com

摘要：頭痛較難根治，對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。彭玉山老中醫(yī)認(rèn)為，肝脾腎功能失調(diào)在頭痛發(fā)病中起著主要作用，其中以肝為主；痰在頭痛的發(fā)病中也起著重要作用，是頭痛的重要致病因素。在臨證時(shí)常從肝從痰論治頭痛，形成了其獨(dú)特的辨證思路和用藥特色。

關(guān)鍵詞：頭痛；彭玉山；肝脾功能；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

彭玉山老中醫(yī)為中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。彭師從事中醫(yī)臨床工作40余年，在中醫(yī)腦病診療方面學(xué)驗(yàn)俱豐，尤對(duì)頭痛治療有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將彭師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1病因病機(jī)

頭痛一癥，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不外外感、內(nèi)傷兩端[1]。彭師在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)辨證論治思想指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為頭痛屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過(guò)度、久病失血等皆可致頭痛，其中心肝脾腎、氣血陰陽(yáng)之虛為發(fā)病之本，風(fēng)、火、痰(濕)、瘀之實(shí)為致病之標(biāo)。其病位在腦，但病變關(guān)鍵在于肝、脾、腎三臟的臟腑功能失調(diào)，其中又以肝為核心，諸多致病因素中又以痰為主。因肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏加快，學(xué)習(xí)、工作中的各種壓力與日俱增，喜怒無(wú)常，憂思無(wú)度，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，而頭為清陽(yáng)之府，諸陽(yáng)之會(huì)，凡臟腑經(jīng)絡(luò)病變均可直接或間接影響頭部而發(fā)生頭痛。如憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，疏泄失職，氣機(jī)郁結(jié)不暢，郁而化火，風(fēng)火上竄，清空被擾，而發(fā)頭痛；肝氣郁滯，橫逆克脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，清陽(yáng)之氣不得舒展，不榮則痛；病程日久，則多痰多瘀，阻遏氣血流通，根深難拔，成為頭痛纏綿難愈的主要原因。因此彭師認(rèn)為肝為頭痛的主要病變臟腑，痰為頭痛的主要致病因素，在臨癥中常從肝、從痰論治頭痛，療效滿意。

2辨治思路

彭師認(rèn)為頭痛雖病因多端，證候多變，但為本虛標(biāo)實(shí)之癥：實(shí)為風(fēng)、火、痰(濕)、瘀，尤以痰者為甚；虛多見(jiàn)五臟陰陽(yáng)氣血不足，以肝為主。因此臨證時(shí)首當(dāng)明其因，次審其久暫，再辨其表里。針對(duì)發(fā)病急者多偏實(shí)的特點(diǎn)，多采用熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰等以治其標(biāo)；發(fā)病緩者多偏虛，多采用滋腎、養(yǎng)肝、益氣、補(bǔ)血等以治其本。尤重治肝、治痰兩法的應(yīng)用：肝為將軍之官，獨(dú)主風(fēng)木，生之于水又生火，體陰而用陽(yáng)，如水火不濟(jì)或陰陽(yáng)不調(diào)則內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，上冒清宮，故常用疏肝、清肝、鎮(zhèn)肝等法治肝為主；又“百病多因痰作祟”，故常予化痰、燥痰、豁痰等法除痰之源。同時(shí)經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察，彭師認(rèn)為頭痛病人有中年男子多傷脾，婦女多肝郁，老年人多腎虛等特點(diǎn)，診療時(shí)還應(yīng)詳參病因病機(jī)，辨治時(shí)或損其有余，或補(bǔ)其不足，靈活辨證，做到標(biāo)本兼顧，治病求本。

3常用治法

疏肝解郁，理氣暢中：肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)，上擾清空，發(fā)為頭痛。癥見(jiàn)頭痛，情緒不寧，郁悶煩躁，胸部滿悶，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。治以疏肝解郁，理氣暢中，方選柴胡疏肝散加減。清肝瀉火，化痰利濕：肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，其性剛勁，主升主動(dòng)。素體陽(yáng)盛，性急多怒，肝陽(yáng)偏旺，木旺生火，龍雷之火上升，風(fēng)火相搏，火隨氣竄，痰因火動(dòng)，上冒清宮，頭痛因做。癥見(jiàn)頭痛，急躁易怒，口苦而干，或伴頭脹痛，目赤，耳鳴，每因惱怒而上癥加劇。舌紅，苔黃，脈弦。治以清肝瀉火，化痰利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)：平素腎陰虧虛，水不涵木，或年老陰虧，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，血隨氣逆，沖擾于頭，則發(fā)頭痛。癥見(jiàn)頭痛而脹，頭目眩暈，急躁易怒，面色潮紅，少寐多夢(mèng)。舌紅，苔黃，脈弦等。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

斡旋中州，調(diào)氣和血：脾胃為后天之本，氣血生化之源。久病不愈，耗傷氣血，或稟賦不足，年老陽(yáng)氣虛衰，致中州失于斡旋，不能生化氣血。氣虛則清陽(yáng)不振，血虛則腦失所養(yǎng)，而發(fā)頭痛。癥見(jiàn)頭痛而空，面色蒼白或萎黃，氣短懶言，四肢倦怠，心悸怔忡，不思飲食。舌淡，苔薄白，脈細(xì)或虛大無(wú)力等。治以益氣養(yǎng)血，方選補(bǔ)中益氣湯加減。

燥濕祛痰，健脾和胃：脾居中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，其氣主升，主運(yùn)化水濕。飲食不節(jié)、肥甘厚味太過(guò)損傷脾胃，或木旺克土，勞倦傷脾，以致脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停，積聚成痰。痰阻中焦，清陽(yáng)不升，清空之竅失其所養(yǎng)而發(fā)頭痛。癥見(jiàn)頭痛，頭重如裹，胸悶，惡心，時(shí)吐痰涎，納少多寐，舌胖，苔濁膩或白厚膩，脈滑或弦滑。治以燥濕祛痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。

4用藥特點(diǎn)

臨證常用風(fēng)藥：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，唯風(fēng)可到，故彭師臨證常用一至二味白芷、防風(fēng)、薄荷等風(fēng)藥。此類藥多辛香氣雄，味薄升散，故取其輕清上逸，一則助氣升陽(yáng)，直達(dá)巔頂，使清陽(yáng)之氣灌注于腦，以壯髓海；二則醒脾助腎，以助化源，但不可過(guò)用，適可而止，以免耗氣傷血?；祷钛夭豢缮伲荷w人之一身，不離乎氣血，頭為天象，清則靈，容不得半點(diǎn)雜和瘀[2]。彭師認(rèn)為，對(duì)于頭痛久者，久病入絡(luò)，痰瘀內(nèi)生，膠結(jié)腦府，阻滯髓絡(luò)，陰陽(yáng)之氣不相續(xù)接，故頭痛纏綿難愈。因此彭師常用化痰活血藥，如茯苓、郁金、丹皮、丹參、川芎、桃仁等，多有效驗(yàn)。對(duì)于癥狀重，病情膠結(jié)難愈者常加蟲(chóng)類藥，如地龍、全蝎等，古人云“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒用蠕動(dòng)之物，松動(dòng)病根”，彭師認(rèn)為此類藥物可以逐惡血、搜風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)，對(duì)病久入絡(luò)者常有良效。適當(dāng)應(yīng)用通竅藥及安神藥：《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義”。彭師認(rèn)為頭面清竅皆通于腦，清竅窒塞則腦神失養(yǎng)，不通則痛，因此適當(dāng)應(yīng)用菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等芳香開(kāi)竅之品，達(dá)到開(kāi)竅止痛，急則治其標(biāo)的目的。同時(shí)此類病人多病程較長(zhǎng)，除頭痛外，常有失眠表現(xiàn)。失眠與頭痛互為因果，或與頭痛形成惡性循環(huán)，因此常加用合歡皮、夜交藤等安神藥以提高療效，切忌頭痛醫(yī)頭，見(jiàn)痛止痛。重視選用引經(jīng)藥：頭為天象，諸陽(yáng)會(huì)焉，手足三陽(yáng)經(jīng)皆循頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂。故彭師辨證時(shí)結(jié)合發(fā)病部位之差異，參照經(jīng)絡(luò)循行部位，適當(dāng)加用引經(jīng)藥，如川芎、白芷、柴胡等引經(jīng)藥作為佐使，引諸藥上行頭目，直達(dá)病所，臨癥多有良效。

臨床常用對(duì)藥[3]：彭師在以法治方的前提下，善用對(duì)藥，如柴胡配白芍，香附配川芎，元胡配川楝子，茯苓配白術(shù)，丹皮配炒梔子，全蝎配蜈蚣等，發(fā)揮對(duì)藥相輔相成的作用，方小藥精，療效顯著。適當(dāng)應(yīng)用重鎮(zhèn)藥：張山雷云：“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)，非鎮(zhèn)不可”。對(duì)于素體剛悍，郁久化火，或暴怒傷肝，肝火上炎者，彭師常用石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)藥以潛藏浮陽(yáng)。但此類質(zhì)重降逆之品，性涼礙胃；清肝瀉火類多為瀉肝峻劑，寒涼太過(guò)可耗傷中陽(yáng)。因此常配伍砂仁、木香少量醒脾藥以顧護(hù)后天之本。

5典型病例

病例[1]，女，69歲。2014年12月3日初診。頭痛多年，自覺(jué)腦鳴，癥狀發(fā)作時(shí)伴頭暈?zāi)垦?，甚則欲仆，口苦，心煩易怒。既往有高血壓病病史，最高血壓180/? mmHg，未規(guī)律用藥及監(jiān)測(cè)血壓。查：血壓160/90 mmHg。面紅、舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈弦。診斷：頭痛。辨證：肝陽(yáng)頭痛。處方：天麻15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，珍珠母30 g，懷牛膝15 g，赤芍15 g，生龍骨30 g，龍膽草10 g，草決明15 g，炙甘草10 g。5付水煎服，日一付。12月9日復(fù)診，自述頭痛緩解，腦鳴減輕，但納谷不馨，前方加焦三仙各15 g、木香10 g以健脾消食，繼服7付，后頭痛明顯減輕。

按語(yǔ)：年老體弱，肝腎之陰不足，肝陽(yáng)亢逆無(wú)制，氣血上沖，故發(fā)頭痛；風(fēng)陽(yáng)上擾清空，故腦鳴、眩暈；肝膽之火偏旺，則心煩易怒；面紅口苦，為肝膽之火內(nèi)郁之征。舌質(zhì)暗，有瘀斑為瘀血阻絡(luò)之象，脈弦為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。故治以平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎，天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，共為君藥。張山雷云：“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)，非鎮(zhèn)不可”?！段飨獣?shū)屋夜話錄》云“風(fēng)火熾盛，草木諸藥，不能平旋動(dòng)之威。非用石藥之傈悍滑疾者，不足以勝之”。故用生龍骨、珍珠母平肝潛陽(yáng)，草決明平抑肝陽(yáng)，石決明鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，共為臣藥。肝體以柔為用，故加赤芍以活血柔肝，膽草清肝瀉火，牛膝引血下行，且補(bǔ)益肝腎。炙甘草調(diào)和諸藥為使。二診納谷不馨，考慮與質(zhì)重降逆之品性涼礙胃有關(guān)，加入木香等醒脾藥以醒脾消食，保護(hù)胃氣。

病例[2]，女，37歲。2015年2月10日初診。病人主因1周前家庭瑣事生氣后持續(xù)頭痛，呈全頭痛，伴右脅脹痛，急躁易怒。查舌質(zhì)暗，色淡，脈弦。診斷：頭痛，辨證：肝氣郁滯。處方：柴胡15 g，香附15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，香附10 g，炒梔子10 g，細(xì)辛3 g，白芷15 g，甘草6 g。7付，水煎服，日一付。2月17日二診，頭痛減輕，脅痛、易怒均好轉(zhuǎn)，效不更方，守方5付。病人未再來(lái)診。2月后電話隨訪告知已愈。

按語(yǔ)：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。情志不遂，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，日久化火，上擾清空，故發(fā)頭痛。脅為肝之分野，肝氣不疏，肝火內(nèi)郁則脅痛，脈弦為肝火偏亢之象。故治以疏肝理氣，緩急止痛。方中柴胡疏肝解郁為君，香附理氣疏肝，助柴胡解郁。川芎行氣活血止痛，助柴胡疏解肝經(jīng)郁滯，當(dāng)歸養(yǎng)血，合白芍養(yǎng)血柔肝，炒梔子梔子清熱除煩。共為臣藥，佐以枳實(shí)理氣寬中，白芍、甘草緩急止痛。頭為天象，諸陽(yáng)會(huì)焉，手足三陽(yáng)經(jīng)皆循頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂。故加白芷、細(xì)辛為佐使藥，引諸藥上行頭目，直達(dá)病所。藥證相當(dāng)，絲絲入扣，效如桴鼓。

參考文獻(xiàn)：

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[3]董致郅，謝春榮，彭玉山.彭玉山運(yùn)用對(duì)藥治療郁證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(11)：1395-1396.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-06-21)

中圖分類號(hào)：R747R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.045

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0796-02

基金項(xiàng)目：北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程彭玉山基層老中醫(yī)工作室項(xiàng)目(No.2009-JC-19)