中風(fēng)后痙攣性偏癱中西醫(yī)研究進(jìn)展

胡　菱，趙冬琰

北京小湯山醫(yī)院(北京 102211)，E-mail：huling3409895@126.com

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中風(fēng)后痙攣性偏癱中西醫(yī)研究進(jìn)展

胡菱，趙冬琰

北京小湯山醫(yī)院(北京 102211)，E-mail：huling3409895@126.com

關(guān)鍵詞：中風(fēng)；痙攣性偏癱；中西醫(yī)；進(jìn)展

中風(fēng)是高患病率、高致殘率及高病死率的腦部疾病，在我國，其致殘率可達(dá)此類病人的65%[1]。目前關(guān)于中風(fēng)的研究報(bào)道非常多，痙攣性偏癱是常見中風(fēng)恢復(fù)期后遺綜合征，也是導(dǎo)致中風(fēng)恢復(fù)期持續(xù)時(shí)間較長，影響康復(fù)進(jìn)展的主要原因，是中風(fēng)后比較難以逆轉(zhuǎn)的病理改變[2]。中風(fēng)痙攣性偏癱的臨床主要特點(diǎn)為：運(yùn)動(dòng)模式粗大且異常，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，平衡功能異常及協(xié)調(diào)性差等等。痙攣性偏癱病人異常姿勢為：上肢呈挎藍(lán)樣屈曲，肩部下沉，患臂內(nèi)旋，上肢所涉及關(guān)節(jié)屈曲；頸部向患側(cè)側(cè)曲，軀干向患側(cè)彎曲；患側(cè)下肢強(qiáng)直外旋，骨盆上抬，足內(nèi)翻，行走呈劃圈樣步態(tài)。

1中風(fēng)痙攣性偏癱的流行病學(xué)調(diào)查

在世界范圍內(nèi)，中風(fēng)是長期神經(jīng)失能的一個(gè)主要原因[3-4]。中風(fēng)后上肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)功能常常不能完全恢復(fù)，中風(fēng)6個(gè)月之后約70%的病人不能進(jìn)行工作及完成日?；顒?dòng)[5-7]。痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的常見癥狀，臨床表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射活躍及亢進(jìn)[8]，是皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路(皮層脊髓束和皮層腦干束)損害導(dǎo)致神經(jīng)中樞對下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去抑制所致。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元纖維束的纖維和細(xì)胞排列緊密，其損害導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能受損范圍廣，波及一側(cè)肢體，稱為痙攣性偏癱。中風(fēng)是導(dǎo)致肢體痙攣性偏癱最常見疾病，我國中風(fēng)發(fā)病率逐年上升，目前位居世界第二，其中腦梗死每年發(fā)病率為110/10萬人。

2中風(fēng)后肌痙攣的危害

有時(shí)治療肌痙攣以后可能出現(xiàn)某些隨意肌肉活動(dòng)，因此病人可完成以前不可能完成的主動(dòng)動(dòng)作，但是更多的情形是病人因肢體肌無力而不能進(jìn)行主動(dòng)動(dòng)作，減輕痙攣對進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練均有重要意義[9]。肌肉痙攣可引起疼痛、疲乏、難以坐下及保持姿勢；還可導(dǎo)致情緒低落、睡眠障礙；活動(dòng)能力下降、肢體不能完成功能、難以進(jìn)行日?；顒?dòng)；生活難以自理，個(gè)人衛(wèi)生難以保持，加重護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)；自我形象變差，社交隨之減少，對家庭關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面的影響。

3治療中風(fēng)肌痙攣的必要性

如果不治療或者治療不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)，受累肌群不能對抗痙攣性肌張力升高所致收縮，結(jié)果造成肢體姿勢的異常，使軟組織縮短；肌肉持續(xù)收縮進(jìn)一步導(dǎo)致肢體生物力學(xué)發(fā)生變化，這些變化可阻礙肌肉的拉伸，肌張力進(jìn)一步增加。中風(fēng)發(fā)生后盡早治療肌痙攣可避免病人出現(xiàn)繼發(fā)的適應(yīng)不良、運(yùn)動(dòng)功能損害及避免喪失活動(dòng)能力和自理能力[10]。中風(fēng)痙攣肌肉的治療目的主要是能夠保持肌肉的長度、維持肢體正常的位置、防止繼發(fā)性的軟組織縮短；主要的治療方法是牽拉肌肉，在理療、針灸、手法治療的間期及休息期打夾板、戴矯形器，盡量長時(shí)間保持肢體肌肉的伸展，使痙攣肌出現(xiàn)松弛，從而比較容易牽拉發(fā)生痙攣的肌肉，減輕造成中風(fēng)肌痙攣的神經(jīng)源性因素及生物力學(xué)因素是治療中風(fēng)痙攣性偏癱的前提條件。

4中風(fēng)的預(yù)后及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于腦梗死治療手段有了很大的提高，腦卒中的死亡率有所下降，但是腦卒中病人常遺留不同程度的各種后遺癥，如偏癱、失語、情感障礙、認(rèn)知障礙等。其中偏癱發(fā)生率最高，據(jù)統(tǒng)計(jì)卒中后痙攣性偏癱的發(fā)病率較高，50%為中到重度痙攣，而中風(fēng)后上肢痙攣發(fā)生率更高[6，10]。在嚴(yán)重卒中的病人中痙攣發(fā)病率明顯高于該值。

中風(fēng)后肌肉痙攣是影響上肢功能的最常見并發(fā)癥，可以導(dǎo)致明顯功能喪失及生活質(zhì)量下降，增加社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

5治療及評定方法

對于中風(fēng)幸存者，治療痙攣可以改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。目前康復(fù)醫(yī)學(xué)治療痙攣的方法很多，如神經(jīng)發(fā)育療法Bobath法[12-13]，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法[14]，肌肉力量訓(xùn)練、肌肉牽拉治療、電刺激[15]、選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)、鞘內(nèi)注射巴氯芬、肉毒桿菌毒素治療等，可能調(diào)節(jié)被動(dòng)拉伸時(shí)的生物力學(xué)阻力。物理學(xué)方法聯(lián)合藥物治療痙攣，是目前通用的方法。但在臨床實(shí)踐中，痙攣治療效果并不十分理想。在過去的10年，關(guān)于痙攣的研究主要集中在非侵入性干預(yù)方法。但在臨床實(shí)踐中，痙攣治療效果并不十分理想[16-18]。

5.1痙攣性偏癱的治療方法中風(fēng)肌痙攣的治療相當(dāng)復(fù)雜，是多學(xué)科合作的過程，需要綜合治療小組的治療師、醫(yī)生、病人、家人、護(hù)士及護(hù)工，甚至康復(fù)工程師(矯形器制作師)等各方面人員的合作。

5.1.1藥物治療包括中樞性及周圍性肌松劑、神經(jīng)肌肉阻斷藥及中藥等。藥物治療的局限在于嚴(yán)重的不良反應(yīng)、隨用藥時(shí)間增加療效降低等。研究顯示[19]，一些中樞性抗痙攣藥物(包括苯二氮卓類藥物)對肌痙攣及運(yùn)動(dòng)功能會(huì)產(chǎn)生不良影響，建議中風(fēng)后痙攣性偏癱盡量避免應(yīng)用此類藥物。但是對于因?yàn)閲?yán)重痙攣而導(dǎo)致睡眠障礙的病人可酌情應(yīng)用苯二氮卓類藥物。中藥分為內(nèi)服、內(nèi)服外用及外用[20]。將符合中風(fēng)后痙攣性偏癱病人，隨機(jī)分為兩組，治療組給予益氣溫陽通絡(luò)法組方，對照組口服銀杏葉片及腦復(fù)康片，兩組均聯(lián)合物理治療，治療周期均為8周，結(jié)果顯示抗痙攣療效治療組療效優(yōu)于對照組。但長期效果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.1.2針灸依據(jù)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論不同選取不同穴位針刺，分為針刺三陰經(jīng)法、透達(dá)陽氣法、瀉陰補(bǔ)陽法、調(diào)督脈法、調(diào)蹺脈法、經(jīng)筋刺法、陰陽經(jīng)穴透刺法、針刺特定穴等眾多方法。根據(jù)針刺方法的不同分為頭針治療、電針治療、皮膚針、透刺療法、痙攣肌與拮抗肌群取穴針刺法、針刺督脈法及針刺夾脊穴法，針灸可抑制脊髓反射亢進(jìn)，對緩解腦卒中肢體痙攣狀態(tài)具有重大意義。研究發(fā)現(xiàn)[21]，針刺健側(cè)手少陽三焦經(jīng)中風(fēng)后上肢痙攣，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。針刺健側(cè)肢體，誘發(fā)患側(cè)肢體肌肉收縮，是運(yùn)用經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)，達(dá)到治療患側(cè)痙攣的目的。巨刺法治療中風(fēng)痙攣的機(jī)制是自中央前回所發(fā)出的神經(jīng)纖維，其中80%交叉并支配對側(cè)運(yùn)動(dòng)，一小部分未進(jìn)行交叉，而是直接下行構(gòu)成皮質(zhì)脊髓前束并支配同側(cè)運(yùn)動(dòng)[22]。當(dāng)一側(cè)大腦半球發(fā)生卒中時(shí)，非交叉性纖維受損，則同側(cè)上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能也將受損[23]。目前臨床實(shí)踐中為提高療效，痙攣性偏癱的治療多采用各種綜合方法，但有些病人不能耐受針刺疼痛，使針灸應(yīng)用受到限制。

5.1.3肌電生物反饋訓(xùn)練是神經(jīng)生理學(xué)療法，利用正確的運(yùn)動(dòng)模塊、反射活動(dòng)、皮膚及本體感覺刺激抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，提高病人肌力、降低肌張力，來達(dá)到痙攣性偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的，使其能站立及步行，是治療中風(fēng)痙攣偏癱的重要方法之一[24-25]。但肌電生物反饋訓(xùn)練對認(rèn)知能力有一定的要求，需要病人能理解治療師的指令。其對病人肌力的影響及步態(tài)的影響還需要進(jìn)一步研究。

5.1.4肌肉牽拉治療骨骼肌的初長度在一定范圍內(nèi)，牽拉長度與肌張力大小成正相關(guān)，并且牽拉后的延時(shí)收縮與牽拉后即刻收縮相比較，其表現(xiàn)出肌肉收縮的張力減小。肌肉牽拉治療痙攣近年成為了常用的康復(fù)干預(yù)手段。目前肌肉牽拉法共分為5種，機(jī)制是增加肌腱的彈性及降低神經(jīng)肌肉的興奮性[26]，分別為被動(dòng)、主動(dòng)、等張和等動(dòng)力牽拉及持續(xù)的位置擺放。單純采用此法降低中風(fēng)后痙攣療效有限。

5.1.5肌肉力量訓(xùn)練研究證明[27]肌肉力量訓(xùn)練可降低肌張力，而不會(huì)降低肌力或加重肌痙攣。目前肌肉力量訓(xùn)練降低肌張力還沒有相應(yīng)的指南，但臨床中已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療。病人利用生物反饋技術(shù)通過視覺或聽覺控制特定的肌群加以力量訓(xùn)練減輕痙攣。很多研究表明生物反饋聯(lián)合物理療法能夠改善中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)，但目前還缺乏充足的證據(jù)證明此法可改善卒中后痙攣[28]。

5.1.6理法在肌痙攣中的應(yīng)用直流電及低頻電刺激、腦部深刺激、迷走神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)顱磁刺激[29]等等多種方法，均有一定療效，但治療肌痙攣的遠(yuǎn)期效果還不明了。選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)：選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療中風(fēng)后痙攣性偏癱已有30多年歷史，手術(shù)中應(yīng)用電刺激脊神經(jīng)束，對刺激閾值較低神經(jīng)束進(jìn)行切斷，經(jīng)不斷總結(jié)及改進(jìn)方法，是治療痙攣性偏癱的有效方法。但是，手術(shù)對腰椎，特別是頸椎進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷較大，極大地限制了此法的臨床應(yīng)用。

5.1.7鞘內(nèi)注射巴氯芬經(jīng)研究證實(shí)[30]，長期鞘內(nèi)注射巴氯芬對于治療重型痙攣狀態(tài)療效顯著，效果優(yōu)于口服巴氯芬治療，甚至優(yōu)于手術(shù)。但是存在留置導(dǎo)管脫出、插管處發(fā)生局部感染、出現(xiàn)短暫性的腦膜炎等并發(fā)癥，可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。藥物過量較輕者表現(xiàn)為肌張力過低、無力及短暫的昏睡；藥物過量嚴(yán)重的可導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸抑制及昏迷。

5.1.8肉毒素注射治療肌痙攣局部肌注肉毒素是治療肌痙攣的普遍方法，治療主要目標(biāo)是讓肌肉伸展，恢復(fù)正常位置，此法耐受性好，易被病人接受[31]，既往大量研究證明此方法能降低肌張力，改善病人運(yùn)動(dòng)功能。不同產(chǎn)品均有效，但病人耐受性及不良事件發(fā)生率有所不同。只有在痙攣性偏癱的評價(jià)和治療方面有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生才能注射肉毒素，而且，單獨(dú)使用肉毒素療效有限，注射肉毒素是多種綜合康復(fù)療法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的一部分。

5.2痙攣性偏癱的評定方法目前對于中風(fēng)所致功能障礙的評定，通常使用的運(yùn)動(dòng)障礙評價(jià)方法有：美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)、Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，歐洲卒中量表(the European Stroke Scale，ESS)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法等；活動(dòng)能力評定方法有：日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)量表，Barthel指數(shù)(MBL)評定量表，功能獨(dú)立性評定量表(FIM)等，F(xiàn)IM是目前國際上運(yùn)用較多的量表[32]，與MBL相比，F(xiàn)IM量表評定日常生活能力方面更全面，評價(jià)的內(nèi)在一致性良好[33]。有研究證實(shí)，F(xiàn)IM量表可信度較好可評價(jià)康復(fù)治療的效果[34-35]。對于痙攣的評定有主觀和客觀的兩種方法，主觀的方法如：Ashworth評分量表和改良Ashworth評分量表(modified Ashworth scale，MAS)，Penn評分法及其他方法等，諸多研究認(rèn)為[36-37]，在標(biāo)準(zhǔn)化評定下，MAS是較可靠的痙攣評定的量表?？陀^的評定方法有神經(jīng)生理學(xué)的方法和生物力學(xué)的方法等；生存質(zhì)量評定方法有：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表 (WHOQOL-100BREF)，腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)等，但是生存質(zhì)量量表評定對于中風(fēng)后痙攣性偏癱的敏感性較差，適用性也不強(qiáng)，治療后指導(dǎo)意義較小。

6國內(nèi)外研究新進(jìn)展

在過去十年中，對痙攣的治療研究都集中在無創(chuàng)干預(yù)，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。研究證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善多發(fā)性硬化、腦癱、脊髓損傷和中風(fēng)等疾病造成的病人肌張力增高狀態(tài)[38-41]。經(jīng)顱磁刺激是一種無痛、無創(chuàng)性手段，能夠在頭部刺激區(qū)域及遠(yuǎn)端刺激區(qū)域調(diào)節(jié)大腦興奮性。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激根據(jù)參數(shù)的不同可以起到雙向調(diào)節(jié)的作用：提高或抑制大腦興奮性。例如，高頻磁刺激(>5 Hz，興奮性的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)便可以提高大腦皮質(zhì)興奮性，而低頻顱磁刺激(1 Hz，抑制性的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)降低大腦皮質(zhì)興奮性。迄今為止，有研究使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與物理療法作為抗痙攣技術(shù)，有一定療效[42]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合物理療法可以降低肌張力，但是遠(yuǎn)期效果不是很明了；抑制性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激根據(jù)中風(fēng)后異常大腦半球競爭的概念假設(shè)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合物理療法抑制對側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層，增加患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力，達(dá)到降低肌張力的療效，比單獨(dú)做物理治療療效更為顯著。

電療浴是溫泉水療聯(lián)合電刺激在同一個(gè)四槽浴缸內(nèi)完成，臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)電療浴聯(lián)合物理療法治療痙攣效果明顯。 電療浴可使末梢血管擴(kuò)張充血，改善血運(yùn)。水療(40℃)可提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，緩解痙攣和疼痛作用，其靜水壓可減輕淋巴淤積、水腫和腫脹。在水中給予上下肢電刺激，當(dāng)電流在肢體間流動(dòng)，身體組織產(chǎn)生極化反應(yīng)。這種反應(yīng)是細(xì)胞內(nèi)外暫時(shí)的動(dòng)態(tài)變化，改善神經(jīng)及體液狀態(tài)，保護(hù)神經(jīng)功能，提高肌肉能量供應(yīng)，減少肌痙攣的發(fā)生及發(fā)展。小湯山醫(yī)院獨(dú)特的溫泉水療歷史悠久，氟、鈉、鈣含量分別為6.2 mg/L、84.2 mg/L和42.3 mg/L，弱礦化度，溫泉水療已廣泛開展應(yīng)用于脊柱和骨關(guān)節(jié)病、皮膚病等康復(fù)治療，經(jīng)濟(jì)無毒副反應(yīng)，療效明顯，在解除痙攣方面的應(yīng)用還未廣泛開展，但作為治療痙攣的方法之一有待進(jìn)一步開發(fā)研究。

由于痙攣被認(rèn)為是腦卒中病人功能恢復(fù)的一個(gè)重要限制因素，降低上肢肌張力將改善病人的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，故需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評分，評估肌張力下降后病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)水平；并且對病人生活自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流及社會(huì)認(rèn)知進(jìn)行評價(jià)，綜合評價(jià)病人治療狀況。通過各種物理療法改善中風(fēng)后上肢痙攣病人的肌張力、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量等，使更多的中風(fēng)病人在康復(fù)治療中獲益，減少中風(fēng)病人的致殘率，為預(yù)防和治療中風(fēng)后痙攣提供臨床依據(jù)。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-03-26)

中圖分類號：R743R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.019

文章編號：1672-1349(2016)07-0729-05