葛琳儀治療2型糖尿病臨床經(jīng)驗

袁 曉 魏佳平 姜 寧 王 東

葛琳儀治療2型糖尿病臨床經(jīng)驗

袁 曉 魏佳平 姜 寧 王 東

2型糖尿??；臨床經(jīng)驗；葛琳儀

葛琳儀主任中醫(yī)師系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，第二批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。懸壺50余載，臨證強調(diào)中醫(yī)“知常善變”和“治病求本”的辨證觀，精通內(nèi)、外、婦、兒各科，尤擅“糖尿病”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治。葛老師臨床治療2型糖尿病，必因證制宜，綜合運用臟腑及氣血津液辨證，對其病因病機、治則、處方用藥有獨到的見解，取得良好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將葛老師臨床經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 病因病機

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或胰島素抵抗，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等一系列代謝系亂，臨床以高血糖為主要共同特征。中國目前約有9000多萬糖尿病患者，全球糖尿病醫(yī)療花費達5480億美元，占全球醫(yī)療支出的11%[1]，已成為繼心腦血管疾病及腫瘤之后的又一嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[2]。糖尿病以口干多飲、多尿、體質(zhì)量下降為典型癥狀，屬中醫(yī)“消渴”范疇，其中2型糖尿病占到90%以上，患者以體型偏胖者居多，常伴發(fā)高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病。

中醫(yī)“消渴”之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》：“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其清氣，液在脾，令人口甘，……數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為消渴”。是指以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特征的病證。中醫(yī)認為，先天稟賦不足、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷等是消渴主要病因，“陰虛為本，燥熱為標”為其基本病機。葛老師尊崇“消渴”這一基本病機理論，但認為隨著時代變遷，這一疾病特征亦發(fā)生了一定變化，故葛老師臨證不拘于2型糖尿病養(yǎng)陰之法，而逐漸總結(jié)出“肝郁氣滯”和“濕熱困脾“兩大基本病機。

1.1 肝郁氣滯中醫(yī)認為，足厥陰肝經(jīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的性腺、甲狀腺、胰腺等內(nèi)分泌腺聯(lián)系緊密，2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與肝失疏泄、氣機郁滯密切相關(guān)。葛老師推崇黃元御在《四圣心源》中之說，“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄……疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏”。認為肝性喜條達而惡抑郁，功主疏泄而調(diào)情志,為人身氣機升降之樞，可調(diào)節(jié)肺、脾、胃、腎等臟腑的氣機升降，協(xié)助各臟腑對精津的生化、封藏發(fā)揮正常功能。若肝失疏泄、肝郁氣滯，木郁化火，上可木火刑金，使肺失清肅而不能輸布津液以潤臟腑，發(fā)為消渴；中致木郁克土，脾失健運，精微不能輸布于肺以濡潤四肢百骸，反而直趨下焦而外泄，出現(xiàn)尿多而甜；同時肝火犯胃，胃熱消谷，耗傷津液，不能充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦；下則累及于腎，乙癸同源，木郁生熱，內(nèi)擾相火，相火妄動使腎失封藏，故精不內(nèi)守而外溢；同時肝腎之火上灼肺胃，終致肺燥胃熱腎虛。如疾病進一步發(fā)展，不僅可導(dǎo)致精微物質(zhì)的輸布代謝紊亂,更可使血運不暢，血脈瘀滯，變證蜂起?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，平素多有情緒壓抑，常處于不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，終致情志失調(diào)，肝氣郁滯而發(fā)病，所以現(xiàn)代社會中肝失疏泄、氣機郁滯與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

1.2 濕熱困脾葛老師指出，傳統(tǒng)認為，“消渴”病機為“陰虛為本、燥熱為標”，中醫(yī)有“瘦人多虛火，肥人多痰濕”之說，故患“消渴”之人，應(yīng)當(dāng)為形體消瘦者多見。但近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，導(dǎo)致人體長期攝入過多肥甘厚膩，而活動量減少，消耗明顯下降，日久濕熱蘊積，肥胖人群漸多。故而臨床上2型糖尿病患者中“陰虛燥熱”者比例并不高，反而以體型偏胖、濕熱為患者居多，體質(zhì)指數(shù)常＞24kg/m2，即常見于現(xiàn)今社會中發(fā)病率較高的高血糖、高血脂、高血壓等“三高人群”，存在明顯的胰島素抵抗。且葛老師所治患者多為江浙一帶，氣候濕潤，更易出現(xiàn)濕熱困脾之癥。因此，葛老師認為，2型糖尿病之形成，與人體體質(zhì)、地域條件、肥甘厚膩之飲食習(xí)慣及治療不當(dāng)有關(guān)，日久常成“濕熱困脾”之證。脾主運化，為氣機升降之樞，升清降濁，濕熱郁阻中焦，使脾胃運化失常，氣血生化無源，四肢百骸皆失所養(yǎng)；且濕熱中阻，傷津耗液，津虧無以上承于口，則見口渴多飲。濕熱下注小腸及膀胱，小腸泌別失職，膀胱氣化不利，出現(xiàn)多尿；濕性黏膩，阻滯于經(jīng)脈，氣血運行不暢可見頭重如蒙、精神困頓，甚至神志昏蒙等癥；大腸為傳導(dǎo)之官，如若濕熱郁阻大腸，則大腸傳導(dǎo)失司，而見大便不爽或便秘。

2 治療特點

葛老師治療2型糖尿病，融辨體質(zhì)、辨病、辨證為一體，因人、因時、因地實施辨治；針對上述病因病機，提出2型糖尿病治療應(yīng)以疏肝理氣為首要。肝主疏泄，肝氣調(diào)達，則全身氣機暢通，津液輸布得常。葛老師臨床擅用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁、清熱生津。其藥物多用醋柴胡、佛手片等疏肝理氣而不辛燥傷陰之品，并配以生白芍酸甘化陰，充分體現(xiàn)"肝體陰而用陽"之特性；且臨床常見肝郁化火、木火刑金者，加用知母滋陰瀉火，地骨皮降肺中伏火。同時，2型糖尿病為終身性疾病，日久易生變證，特別是氣為血之帥，氣機郁滯，易致血瘀諸癥，故常佐以丹皮、當(dāng)歸等行氣化瘀之品。此外，葛老師重視身心同治，情志內(nèi)傷常致肝郁氣滯，故臨證之時，重視與患者思想交流，傾聽患者訴說，合理引導(dǎo)，讓患者保持心情愉快，則治療事半功倍。

對于“濕熱困脾”所致2型糖尿病者，葛老師極為重視健脾化濕之法，臨床擅長運用藿樸夏苓湯、平胃散等加減以健脾清熱化濕。單純“濕熱困脾”者，則投以清熱化濕，健脾助運之品較為簡單。然臨床常見濕熱困脾日久，耗氣傷陰者，此時，若化濕太過則傷陰，養(yǎng)陰過膩則助濕，故而處理錯綜復(fù)雜，但必須重視標本緩急及病因病理特點，待濕熱漸去后方可清養(yǎng)，并加以行氣諸藥，既可助化濕，亦可使清養(yǎng)不膩。同時，葛老師也倡導(dǎo)加強飲食控制及運動，以健康的生活方式作為治療的基礎(chǔ)。

3 病案舉例

病案1：張某，女性，53歲，因“口干多飲伴乏力半年余”來診?；颊咦栽V素來脾氣急躁，半年余前起因工作壓力大，瑣事煩心，漸出現(xiàn)口干多飲，肢體乏力，癥狀時輕時重。2個月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“2型糖尿病”，后以“達美康緩釋片”30mg/d降糖，但上述癥狀改善不明顯，空腹血糖7～8mmol/L,餐后2h血糖7～10mmol/L。近來患者口干多飲加重，胃納尚可，小便頻多，大便干結(jié)，3～4日一行，夜寐夢擾。初診：形體偏瘦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，診為"消渴"，屬肝郁化火、灼傷肺津之證，擬疏肝解郁、清熱生津為治，選丹梔逍遙散加減：炒丹皮15g，焦山梔9g,知母12g，醋柴胡10g，生白芍15g，五味子9g,當(dāng)歸、北沙參各12g，黃連6g，炒蘇子9g，鮮蘆根30g，葛根20g，7劑，水煎服。并囑患者控制飲食，忌辛辣香燥之品，保持心情愉快，多活動，繼服“達美康緩釋片”30mg/d。二診：口干多飲諸癥明顯改善，大便一日一行，舌紅，苔薄黃，脈弦，原方出入：炒丹皮12g，焦山梔9g，知母12g，醋柴胡10g，生白芍、當(dāng)歸、北沙參各12g，五味子、炒蘇子各9g，黃連6g，白術(shù)12g，枸杞子15g，桑椹子12g，鮮蘆根30g，14劑。后此方加減服用1個月余，諸癥悉除，復(fù)測血糖控制理想。

按：該例患者病起情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，木火刑金，灼傷肺津，故臨床表現(xiàn)以上消口干多飲為主。葛老師認為，治當(dāng)以疏肝清熱為首要，選用丹梔逍遙散加減，配合清熱且有降糖作用的黃連、知母，加入辛溫之蘇子以行、以散、以少火生氣，除鮮蘆根、葛根清熱生津外，再配以具有降糖作用的五味子酸甘化陰，肝氣得疏，肺熱得清，則癥狀自消。

病案2：汪某，男，43歲，長夏之時來診，訴“口干多飲多尿4年余，加重半月”。飲酒史10余年，現(xiàn)已戒酒。每日抽煙5～6支，飲食不節(jié)，喜食肥肉及油炸之品，飲濃茶。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；現(xiàn)以“二甲雙胍”降糖治療，血糖控制欠佳。初診：口干多飲多尿，大便黏膩不爽，每日1～2次，胃納尚可，四年來消瘦不明顯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴、濕熱困脾型。治擬清熱化濕，佐以健脾。方選藿樸夏苓湯及平胃散加減：川樸15g，蒼術(shù)12g，陳皮、姜半夏各9g、茯苓12g，佛手片9g，藿佩蘭各10g，黃芩9g，蒲公英、淮山藥各15g，枳殼、萊服子、連翹各9g，7劑，水煎服。并囑忌辛辣刺激，節(jié)酒食，減濃茶及煙。二診：諸癥改善，膩苔稍化，濕熱漸除，仍辨前證，治法：清熱化濕，酌加健脾益氣，方以平胃散+四君子湯加減：川樸、蒼術(shù)各12g，佩蘭、陳皮、佛手片、黃芩、枳殼各9g，蒲公英、淮山藥各15g，炒白術(shù)9g，茯苓、澤瀉各12g，炒米仁30g，14劑。三診：口干、多飲多尿明顯好轉(zhuǎn)，原方出入再服1個月調(diào)理，上述癥狀十去八九，復(fù)查血糖控制較前理想，空腹血糖6.3mmol/L。

按：葛老師認為，該患者飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，日久濕熱蘊結(jié)困脾；胃為陽土，脾濕及胃，從熱而化，濕熱內(nèi)蘊，釀成諸癥。且患者地處江南，長夏之時，氣候最為潮濕，外濕、內(nèi)濕相合，諸癥加劇。首診以藿樸夏苓湯及平胃散清熱化濕行氣為主，又取辛開苦降之瀉心湯意，靈活化裁；并取保和丸之意，以連翹、萊服子等行氣散結(jié)清熱，淮山藥一味平和中正,佐以健脾。脾氣之轉(zhuǎn)輸，濕邪之運化，皆賴于氣之運行，故方中重用行氣諸藥。復(fù)診見濕熱漸除，則加用四君之意以加強健脾之力，助運化濕。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090-1101.

［2］譚從娥，王米渠.糖尿病流行病學(xué)研究策略及分子遺傳學(xué)研究進展［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2011，11（20）：3991-3993.

（收稿：2016-05-18修回：2016-07-14）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（杭州310006）

魏佳平，E-mail：zjtcmnfm@163.com