腹腔鏡全子宮切除術(shù)318例近期并發(fā)癥臨床分析

謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡全子宮切除術(shù)318例近期并發(fā)癥臨床分析

謝曉華 葉優(yōu)春

腹腔鏡；子宮切除術(shù)；并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)盆腔臟器干擾少、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)今婦科常見疾病的主流診療模式。本文通過對(duì)基層醫(yī)院開展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的近期并發(fā)癥進(jìn)行分析，了解并發(fā)癥的種類及特點(diǎn)，探討處理方式和策略，以提高臨床應(yīng)對(duì)能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年7月本院婦科因子宮良性疾病（以術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)，包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性功血等）行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者共318例，平均年齡（47．5±6．5）歲；術(shù)前平均血紅蛋白（102．6±18．8）g/L，平均體質(zhì)量（50．3± 10．6）kg。其中伴糖尿病、高血壓、心肺功能異常等，經(jīng)會(huì)診治療后可行腹腔鏡手術(shù)者93例（29．8%）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2～3天開始陰道消毒沖洗，術(shù)前1天常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min預(yù)防性抗生素使用（頭孢類為主）。全身麻醉，膀胱截石位，經(jīng)陰道放置杯式舉宮器，留置導(dǎo)尿管。設(shè)定CO2氣腹壓力14mmHg。打四孔分別為1個(gè)置鏡孔和3個(gè)操作孔,鏡下探查盆腔及腹腔情況，分離盆腔粘連，逐步離斷子宮各韌帶及宮旁組織，沿陰道穹窿切除全子宮，繼而從陰道取出全子宮標(biāo)本，剖視后送常規(guī)病檢。檢查盆腔腹腔，縫合關(guān)閉陰道殘端。留置盆腔負(fù)壓引流管，腹壁切口皮內(nèi)縫合。

術(shù)后預(yù)防性抗生素使用48h，輸液對(duì)癥治療。引流液＜100mL/24h后拔除盆腔引流管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24～48h。術(shù)后5天出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后近期（住院期間至出院后3個(gè)月）并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

318例發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥21例（6．67%），其中皮下氣腫2例，保守觀察1～2天自行吸收。皮下出血3例，切口活動(dòng)性出血者予局麻縫合止血；瘀血瘀斑予腹帶沙袋等加壓，必要時(shí)輸血對(duì)癥治療，均治愈。腸瘺1例，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)，保守觀察，術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)外院手術(shù)。膀胱輸尿管瘺4例，均在膀胱鏡下輸尿管置雙J管，2例保守治療3個(gè)月后成功，2例行開腹輸尿管修補(bǔ)術(shù)愈合。盆腔及陰道殘端感染4例，3例為大腸埃希菌，1例為金黃色葡萄球菌感染，均予強(qiáng)效抗生素治療加局部陰道消毒后治愈。泌尿道感染1例，予廣譜抗生素治療，指導(dǎo)多飲水，勤排尿治愈。腹部切口感染2例，加強(qiáng)全身抗炎同時(shí)局部清理創(chuàng)口，保守治療或Ⅱ期縫合治愈。陰道殘端出血2例，行仔細(xì)陰道檢查，準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，電凝或結(jié)扎止血，糾正貧血。切口疝1例，超聲下回復(fù)，局麻縫合成功。腸梗阻1例，胃腸減壓，抗炎補(bǔ)液對(duì)癥，局部濕熱敷，保守治療成功。

3 討論

全子宮切除術(shù)可選擇傳統(tǒng)的開腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除及腹腔鏡下子宮切除等多種術(shù)式。子宮切除手術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生于手術(shù)中、手術(shù)后近期、手術(shù)后遠(yuǎn)期等階段。傳統(tǒng)隨訪觀察近期并發(fā)癥為術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)[1－2]，故本研究觀察腹腔鏡子宮切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（住院期間及出院后隨訪中）出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

國(guó)內(nèi)外研究[3－6]顯示，腹腔鏡手術(shù)比較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有手術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)傷疼痛小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)已被醫(yī)患廣泛接受。據(jù)報(bào)道[7－9]腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0．43%～11．3%。也有資料[10－11]顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)，但并發(fā)癥類型分布不同。本組近期并發(fā)癥包括皮下氣腫、皮下出血、腸道損傷（腸瘺）、膀胱輸尿管損傷（膀胱輸尿管瘺）、盆腔及陰道殘端感染、泌尿道感染、腹壁切口感染、陰道殘端出血、切口疝及麻痹性腸梗阻等，其中以盆腔臟器損傷及感染居多。盆腔臟器損傷主要為腸道損傷和膀胱輸尿管損傷，其發(fā)生原因與術(shù)中較多使用能量平臺(tái)、熱量器械有關(guān)。這些器械所造成的電熱損傷具有隱匿性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難，常于術(shù)后7～10天后出現(xiàn)腸瘺、輸尿管膀胱瘺等情況，增加了醫(yī)療成本和醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。故盆腔鄰近臟器的損傷是開展腹腔鏡所要高度重視的環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[12－14]也印證了該并發(fā)癥的普遍性。術(shù)后感染主要發(fā)生在盆腔、陰道殘端、腹壁切口及泌尿系統(tǒng)。也有臨床研究認(rèn)為要重視老年患者術(shù)后呼吸道感染和內(nèi)科合并癥的發(fā)生[15－16]。術(shù)前有效的陰道準(zhǔn)備、合理糾正內(nèi)科合并癥、正規(guī)的圍手術(shù)期抗生素使用[17]、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致的護(hù)理可有效降低感染率。腔鏡過程中使用CO2氣腹，CO2進(jìn)入皮下形成氣腫，出現(xiàn)部位為腹壁、胸頸部及外陰，輕癥者多數(shù)不用特殊處理，術(shù)后1～2天自行吸收；癥狀明顯者可局部濕敷，并予血?dú)夥治觯腥硭釅A電解質(zhì)糾正。若CO2吸收進(jìn)入血液過多，導(dǎo)致全身酸堿失衡，更有甚者形成氣體栓塞，危及生命，術(shù)中術(shù)后應(yīng)引起高度重視。

預(yù)防腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥，首先術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，了解患者全面情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，不能盲目追求微創(chuàng)。如老年女性患者，血糖代謝紊亂、心肺功能不能耐受腹腔鏡全麻及術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹，手術(shù)的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性就會(huì)增加[17]，故該類患者是否選擇腹腔鏡手術(shù)有待商榷。多次腹部手術(shù)史及巨大子宮患者，也會(huì)加大手術(shù)難度[18]。其次，腹腔鏡手術(shù)較多采用先進(jìn)的能量平臺(tái)，單雙極電凝、血管結(jié)扎束、超聲刀等均可造成局部組織的損失壞死，故術(shù)者應(yīng)選擇適宜的能量器械，熟悉各種器械的運(yùn)作原理，盡量避免電熱損傷的發(fā)生。再次，注意并發(fā)癥的隱匿性，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。此外，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的確立也對(duì)手術(shù)的質(zhì)量起到保障作用。

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（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

浙江省寧波鄞州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（寧波 315040）

謝曉華，Tel：13586553300；E－mail：yt6227@126．com