前列腺增生手術后再發(fā)前列腺癌（附16例報告）

李愛國于 滿宋殿賓張建飛王澤民翁亞民.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院普外科（河北寬城滿族自治縣　067600）；.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科

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前列腺增生手術后再發(fā)前列腺癌（附16例報告）

李愛國1于 滿2*宋殿賓2張建飛1王澤民2翁亞民1
1.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院普外科（河北寬城滿族自治縣067600）；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生是男性老年的多發(fā)病，其中25%的患者需手術治療。前列腺增生（BPH）術后前列腺癌（PCa）國外 1929年始見報道［1］。我院自1990年至2014年，收治前列腺增生手術治療后前列腺癌16例，報告如下，并結合文獻對有關問題進行討論。

資料與方法

一、臨床資料

本組16例。年齡68～86歲，平均71.2歲。均在3～12年前因前列腺增生行手術治療，其中經尿道前列腺增生部切除7例，經膀胱前列腺切除9例，術后病理報告均為良性前列腺增生。術后排尿通暢，但在術后3～12年再次出現排尿困難、尿頻，5例伴有血尿，4例伴有尿潴留，2例出現雙側腎積水、慢性腎功能衰竭，2例出現腰腿部疼痛。血前列腺特異性抗原（PSA）檢查10例均增高，其中7例tPSA 24～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直腸指診前列腺增大，可觸及質硬性結節(jié)。全部患者均作了B超檢查，提示前列腺增大，不光滑，內部回聲不均，有2例提示雙側輸尿管擴張、雙腎積水。CT檢查5例，MRI檢查11例，均提示前列腺增大，不除外前列腺占位。放射性同位素骨掃描檢查6例，提示有多處骨轉移3例。除這3例骨轉移外，其余13例均作了經直腸的前列腺穿刺活檢，病理報告為前列腺癌。

二、治療方法

再次經恥骨后前列腺癌根治術1例；腎積水患者行雙側經皮腎造瘺、同時應用藥物去勢2例；手術去勢再加口服比卡魯胺或氟他胺7例；單純藥物去勢4例（戈舍瑞林或亮丙瑞林皮下注射再加比卡魯胺或氟他胺口服）；前列腺放射粒子植入并行恥骨上膀胱造瘺2例，同時間斷口服比卡魯胺或氟他胺。

結　果

隨訪1～23年，平均10.5年。5例（包括2例經腎造瘺者）2～6年死于心腦血管疾病；4例3～6年死于前列腺癌多發(fā)轉移；根治性前列腺切除1例術后多次檢查血PSA均在0.2～2.5ng/mL之間，術后排尿通暢，15年后死于心血管疾?。?例（手術去勢4例，藥物去勢1例，前列腺粒子植入1例）2～8年帶瘤存活良好，排尿通暢，血tPSA為2.8～22.4ng/mL之間。

討　論

一、發(fā)病率

良性前列腺增生部切除術后前列腺偶發(fā)癌與再發(fā)前列腺癌，其兩者概念不同。前列腺偶發(fā)癌是指臨床診斷良性前列腺增生（BPH）的患者，術前PSA正常，直腸指診及影像學檢查無前列腺惡性腫瘤的依據，但在術后標本中病理學檢查發(fā)現前列腺癌病灶者，對其發(fā)生率目前國內外學者報道不一，偶發(fā)前列腺癌的發(fā)生率國外為6%～8%［2， 3］，國內為3．06%～4.5%［4， 5］，而王天如等［6］報道檢出率為3.46%（51/ 1 473），在恥骨上前列腺切除（3.61%）和經尿道前列腺切除（3.15%）兩種手術方法的檢出率幾乎相等。前列腺術后再發(fā)前列腺癌是指因前列腺增生切除術后病理學檢查是前列腺增生，而在術后幾年或十幾年有或不伴有下尿路癥狀，經體檢、一些影像學檢查及血PSA檢查提示前列腺癌的可能并經病理學證實為前列腺癌。Schwartz等［7］報告其發(fā)病率為5%，國內報道BPH術后10年間PCa的發(fā)生率約為7.8%［8］。

二、發(fā)病機制

眾所周知，前列腺增生主要發(fā)生在移行帶，當前列腺發(fā)生增生時，將周圍帶向外壓迫變薄，形成外科包膜，臨床上無論采取經尿道前列腺切除還是開放性手術，只是切除了增生部分的前列腺，前列腺包膜仍保留，所以，前列腺增生手術后容易發(fā)生癌的組織仍然存在，術后仍有可能發(fā)生前列腺癌。通過系統地研究根治性前列腺切除標本，發(fā)現大多數前列腺癌是起源于周邊區(qū)。 McNeal等［9］對104例前列腺癌的根治性切除標本進行研究，其中88例能夠確定癌腫起源的區(qū)域，發(fā)生在周邊區(qū)占 68%、移行區(qū)占24%、中央區(qū)占8%。而移行區(qū)的癌一般是在經尿道前列腺切除術（TURP）時檢出，在67例非移行區(qū)癌中僅2例是在TURP中檢出。此外，還存在假增生型前列腺癌（pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma，PHPA），是以組織學表現類似良性增生為特征的癌。其發(fā)生率約占前列腺癌的0.6%［10］，國外報道在前列腺增生的標本中檢出率為1.3%～1.5%（3/200）［11， 12］，占前列腺癌的2.1%～7.0%［12， 13］。正因為PHPA在形態(tài)上冒似良性，在腫瘤的數量上又占少數，因此在診斷中容易被忽視。這可能是前列腺增生術后發(fā)展為前列腺癌的重要原因之一。因此，在術前一定要向患者交代清楚，無論采取何種手術方法，均不能避免術后再發(fā)前列腺癌的可能性。以往文獻報道的前列腺增生術后發(fā)生前列腺癌，多數在術后幾個月，甚至1～2年內，所以這可能是在其殘留的腺體中已經存在前列腺癌的潛伏病灶或者有高度惡變傾向的癌前病變， 但在生化、一些影像學和肛診檢查未能發(fā)現。目前很難從時間長短來確定哪些病例是 BPH 手術時就潛伏的前列腺癌，哪些是 BPH 手術后才發(fā)生的前列腺癌。

三、臨床表現

對于前列腺增生癥患者，手術后近期效果良好，如遠期再次出現排尿困難、血尿及骨痛者，應警惕再發(fā)前列腺癌的可能。此外，如出現雙側上尿路積水，也應注意是否前列腺癌所致。如果血PSA異常、直腸指檢和觸及前列腺區(qū)有質硬韌結節(jié)，應考慮前列腺癌。本組患者在術后3～12年，再發(fā)下尿路梗阻癥狀，2例同時發(fā)生雙腎積水，10例檢查血PSA 均增高，其中7例在24ng～84ng/mL，3例tPSA＞100ng/mL。直腸指診前列腺增大，質硬，穿刺活檢病理確診為前列腺癌。如有必要，需行經直腸B 超、盆腔MRI或前列腺腫塊穿刺活檢進一步明確診斷， 并行同位素骨掃描了解是否有骨轉移。一旦診斷明確，則應采取相應的治療措施。本組放射性同位素骨掃描檢查6例，提示有多處骨轉移3例。

四、治療

前列腺增生術后前列腺癌的治療方法應根據患者年齡、預期壽命、腫瘤的惡性程度及PSA水平來選擇。在T1a或T1b期，患者預期壽命長，腫瘤分化程度偏低。根據以上臨床指征進行前列腺癌根治手術，可經開放性手術或腹腔鏡前列腺根治性切除術，效果均良好［14， 15］。劉定益等［16］報告13例，均采用恥骨后前列腺根治術，術后效果良好，除1例血PSA為0.50ng/mL外，其余12例為0.000～0.12 ng/mL。本組1例，術后多次檢查PSA均未超過0.2ng/mL，15年排尿良好，而死于心血管疾病。 但是無論采取何種手術，術中均有不同程度的組織水腫或粘連，使手術難度增加。此外，術后有可能出現尿失禁、排尿困難等。對于不適合根治術的患者，采用經尿道姑息性前列腺切除，再加藥物或手術去勢、放療等，均明顯提高患者的生活質量，延長生存期［17， 18］。即使有骨轉移者，應采取積極恰當的治療，亦能使轉移病灶穩(wěn)定，本組1例存活達5年之久。

綜上所述，良性前列腺增生無論是切開手術還是經尿道手術，術后仍有可能發(fā)生前列腺癌，如在前列腺癌的B期病變內，患者預期壽命長，腫瘤分化程度低仍可考慮根治術，對不適合根治性手術者，應采取經尿道姑息性前列腺切除、去勢、放療等，可提高患者生活質量、延長生存期。

關鍵詞前列腺增生； 前列腺腫瘤

參 考 文 獻

1 祁小龍， 任黎剛， 丁青. 前列腺增生術后發(fā)生前列腺癌3 例. 臨床醫(yī)學 2007；27（2）：58-59

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3 Zigeuner RE，Lipsky K，Riedler I， et a1. Did the rate of incidental prostate cancer change in the era of PSA testing A retrospective study of 1127 patients. Urology 2003；62（3）： 451-455

4 左毅剛， 詹輝， 丁明霞， 等. 前列腺偶發(fā)癌38臨床分析.中國男科學雜志 2008； 22（11）： 34-37

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6 王天如，卞崔冬，袁濤，等. 前列腺偶發(fā)癌51例的臨床分析. 上海醫(yī)學 2008； 31（3）： 110-112

7 Schwartz I ， Wein AJ， Malloy TR， et al. Prostatic cancer after prostatectomy for benign disease. Cancer 1986；58（4）： 994-996

8 華立新， 張杰秀， 吳宏飛， 等. 良性前列腺增生術后前列腺癌12例報告. 中華泌尿外科雜志 2004； 25（2）： 138

9 McNeal JE， Redwine EA， Freiha FS， et al. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988；12（12）： 897-906

10 張惠箴， 蔣智銘， 施琳. 假增生型前列腺癌的病理學特征. 中華病理學雜志 2007； 36（11）： 742-745

11 Arista-Nasr J， Martinez-Benitez B， Valdes S， et al. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma in

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12 Arista-Nasr J， Martinez-Benitez B， Fernandez-Amador JA， et al. Pseudohyperplastic prostatic carcinoma in simple prostatectomy. Ann Diagn Pathol 2011； 15（3）：170-174

13 So JS， Epstein JI. Histologic features of pseudohyperplastic perineural invasion in prostatic adenocarcinoma： a mimicker of benign hyperplastic glands and highgrade prostatic intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2014；38（6）：852-857

14 孫穎浩， 高旭， 許傳亮，等.前列腺電切術后的前列腺癌根治術. 中華泌尿外科雜志 2004； 25（8）：540-542

15 馬潞林，邱敏， 黃毅， 等. 經尿道前列腺電切術后的腹腔鏡下前列腺癌根治術. 中華泌尿外科雜志 2011； 32（2）：119-121

16 劉定益， 周文龍，王名偉，等. 前列腺增生癥術后行前列腺癌根治術的臨床觀察. 臨床泌尿外科雜志 2008；23（12）：931-934

17 張繼邦， 陳玉松， 黃永斌.前列腺增生術后前列腺癌12例報告. 中國男科學雜志 2014；28（4）：59-60

18 王元天， 黃翼然， 薛蔚， 等. 前列腺偶發(fā)癌的新輔助療法加前列腺癌根治術治療. 中國男科學雜志 2006； 20（12）：34-36

（2015-10-20收稿）

*通訊作者，E-mail： yumanok@126.com

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.012

中圖分類號R 737.25