輸精管內(nèi)濾過裝置術(shù)后血精5例臨床分析

孫彬桂劉瑞華陶曉海刁偉堅(jiān)張 娣黃花妮袁玉枝1. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州 51063）； . 廣州市人口和計(jì)劃生育科研所

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

輸精管內(nèi)濾過裝置術(shù)后血精5例臨床分析

孫彬桂1， 2劉瑞華2陶曉海2刁偉堅(jiān)2張 娣2黃花妮2袁玉枝2
1. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州 510623）； 2. 廣州市人口和計(jì)劃生育科研所

摘要目的探討輸精管內(nèi)濾過裝置（IVD）術(shù)后出現(xiàn)血精的原因及處理對策。方法對5例行IVD置入術(shù)后出現(xiàn)血精的患者進(jìn)行檢查和治療：（1）陰囊檢查3例。1例有附睪淤積癥狀者行單側(cè)輸精管IVD取出并輸精管復(fù)通術(shù)，1例痛性結(jié)節(jié)癥狀者行雙側(cè)輸精管結(jié)節(jié)切除并輸精管復(fù)通術(shù)，1例行單側(cè)輸精管復(fù)通術(shù)。（2）行精囊鏡檢查1例。（3）給予抗炎止血等保守治療1例。所有病例確定時(shí)間進(jìn)行隨訪。結(jié)果3例復(fù)通術(shù)中2例在術(shù)后1個(gè)月至1年精液檢查發(fā)現(xiàn)精子，1例復(fù)通后1個(gè)月精液復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量精子，但其后多次復(fù)查精子消失，考慮吻合口堵塞。1例精囊鏡檢查術(shù)中雙側(cè)精囊內(nèi)均未找到IVD。所有病例隨訪半年以上血精仍沒有消失。結(jié)論 IVD術(shù)后長期的血精應(yīng)該引起必要的重視，血精癥狀的反復(fù)發(fā)作及遷延不愈往往給患者造成巨大的心理壓力。輸精管節(jié)育術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體異常情況，及時(shí)處理，減少IVD嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，建議對于放置IVD的年限以及在取出IVD前定期隨訪都應(yīng)有嚴(yán)格明確的規(guī)定。

關(guān)鍵詞血精癥；輸精管

血精是指肉眼可見精液有血，好發(fā)于40歲以下的中青年男性。多數(shù)情況下，血精被認(rèn)為是一種良性的自限性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］認(rèn)為引起血精最常見的5類病因?yàn)檠装Y或泌尿道感染、梗阻、醫(yī)源性損傷、生殖系統(tǒng)囊腫或腫瘤、后尿道的血管畸形等；輸精管濾過裝置（IVD）節(jié)育術(shù)作為一種新的節(jié)育技術(shù)，放置術(shù)后仍可能出現(xiàn)出血、感染、痛性結(jié)節(jié)、附睪淤積癥、性功能障礙、IVD異位等并發(fā)癥［2］，但對出現(xiàn)血精癥狀的報(bào)道甚少，我們2013年～2015年接診5例植入IVD節(jié)育器后出現(xiàn)血精患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

5例男性，年齡36～51歲，平均42.5歲。均在2003年有過輸精管濾過裝置（IVD）置入手術(shù)病史。病程4個(gè)月～1年，主要臨床表現(xiàn)：1例僅表現(xiàn)為房事后血精，無任何其他癥狀；1例為血精合并有手術(shù)結(jié)節(jié)疼痛；1例血精合并陰囊、會陰脹痛不適；另外 2例為血精合并射精引發(fā)系列癥狀如射精痛、射精快感消失、射精后會陰部隱痛不適；體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附睪稍腫大，1例左側(cè)附睪頭囊腫；陰囊內(nèi)雙側(cè)輸精管均可觸及一段長約1.5～2.0cm粗細(xì)、質(zhì)地不均的管壁，陰囊內(nèi)輸精管周圍及腹股溝區(qū)也未觸及其他異物，直腸指檢未觸及精囊腺。所有患者血、尿常規(guī)及前列腺液常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，性激素檢查正常，精液常規(guī)檢查提示無精子，精液中紅細(xì)胞（+）～（+++）。5例均行X-線及CT檢查（掃描范圍自髂前上棘向下至恥骨聯(lián)合下緣，層厚10mm，無間隔連續(xù)掃描，對精囊腺可以加掃3-5mm薄層）：2例僅見盆部單側(cè)條狀高密度影，另一側(cè)陰囊段、腹股溝部及盆部均未見節(jié)育器高密度影；1例為一側(cè)盆部單側(cè)條狀高密度影，另一側(cè)陰囊部位有條狀高密度影；2例盆腔雙側(cè)均見條狀高密度影，陰囊部位未見高密度影。

二、方法

5例中有3例行陰囊探查，其中1例有附睪淤積癥狀者行單側(cè)輸精管IVD取出并輸精管復(fù)通術(shù)，1例痛性結(jié)節(jié)癥狀者行雙側(cè)輸精管結(jié)節(jié)切除并輸精管復(fù)通術(shù)，1例行單側(cè)輸精管復(fù)通術(shù)，吻合術(shù)前遠(yuǎn)睪端注水無阻力，患者有強(qiáng)烈尿意，對側(cè)行遠(yuǎn)睪端注水有阻力，患者盆部有刺痛不適感覺。另2例中有1例在外院已行精囊鏡檢查，1例給予抗炎止血等保守治療。所有病例確定時(shí)間進(jìn)行隨訪。

結(jié)　果

3例復(fù)通術(shù)中有2例均在術(shù)后1個(gè)月～1年精液檢查發(fā)現(xiàn)精子，1例復(fù)通后1個(gè)月精液復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量精子，但其后多次復(fù)查精子消失，考慮吻合口堵塞。另2例中1例精囊鏡檢查術(shù)中雙側(cè)精囊內(nèi)均未找到IVD，1例術(shù)后繼續(xù)給予抗炎止血保守治療。所有病例隨訪半年以上血精仍沒有消失。

討　論

輸精管內(nèi)濾過裝置（IVD）是目前國內(nèi)外對可逆性男性節(jié)育方法的研究方向之一，其避孕效果可達(dá)到95%。IVD裝置的優(yōu)勢是能解決輸精管結(jié)扎帶來附睪的急性梗阻問題，對附睪淤積起到緩沖作用，能有效減少附睪淤積癥的發(fā)生率［3-4］；IVD放置術(shù)后仍可能出現(xiàn)出血、感染、痛性結(jié)節(jié)、附睪淤積癥、性功能障礙和IVD異位等并發(fā)癥。

根據(jù)輸精管走行的部位，輸精管分為睪丸部、精索部、腹股溝部和盆部。精索部因位置表淺，活體易于觸摸，是施行輸精管結(jié)扎的部位，男性節(jié)育的IVD裝置在此植入輸精管并固定。本研究5例X-線顯影節(jié)育器與輸精管行程重疊，表明異位的節(jié)育器仍在輸精管管腔內(nèi)。

IVD植入后，由于射精時(shí)管壁肌層的收縮、肌層的增生擠壓和IVD固定不牢等多種原因?qū)е翴VD因固定絲線脫離發(fā)生移位，射精時(shí)肌層的節(jié)律性收縮將IVD逐步沿輸精管盆部走行向精囊端推移；輸精管盆部走行膀胱底部，沿精囊腺內(nèi)側(cè)向下至前列腺后上部，末段梭形膨大成輸精管壺腹，與精囊腺排泄管匯合成射精管，當(dāng)IVD移位到射精管后，可以直接排入尿道，從尿道排出體外。壺腹部腔內(nèi)凹凸不平，管壁上有隔狀皺襞，襞間形成多數(shù)迂曲的陷窩稱壺腹憩室或壺腹膨部，皺襞中央有一條貫通全腔的主管，壺腹下端逐漸變細(xì)與精囊腺排泄管匯合［5］。IVD在輸精管中作為異物存在或在異位移動過程中對輸精管壁黏膜的刺激可引發(fā)內(nèi)壁的炎癥水腫、血管破裂出血，也可能在某些特殊的位置比如壺腹部發(fā)生嵌頓，綜合影像資料分析也證實(shí)這一點(diǎn)，此時(shí)精液排出受阻，壺腹腔內(nèi)壓增高，在射精過程中由于內(nèi)壓急劇變化使黏膜微血管破裂出血。

血精最常見的病因是精囊、前列腺和尿道的感染。目前認(rèn)為經(jīng)直腸超聲（TRUS）能明確大多數(shù)血精癥的病因，是血精患者基本的及首選的影像學(xué)檢查［6］。由于植入體內(nèi)的IVD裝置是由聚四氟乙烯材料制作，其密度回聲與周圍組織相近，B超難以發(fā)揮其作用。IVD術(shù)后出現(xiàn)血精一般有明確的手術(shù)病史，體格檢查陰囊部位以前的輸精管手術(shù)處未觸及IVD裝置，應(yīng)考慮IVD裝置的異位，借助CT、X-ray等可明確定位［4］，輸精管道造影作為有創(chuàng)性手段，在其他方法都無法提供準(zhǔn)確定位時(shí)，行輸精管道造影進(jìn)行動態(tài)觀察，通過觀察造影劑在輸精管內(nèi)移行，判斷與IVD的位置關(guān)系，可以作為IVD定位確診的方法。

IVD術(shù)后出現(xiàn)血精的處理：除了常規(guī)的抗炎止血對癥處理外，目前IVD移位出現(xiàn)血精并沒有更好的處理措施。由于壺腹部匯合口過于細(xì)小，精囊鏡很難進(jìn)入壺腹部，其應(yīng)用受到限制。如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或患者心理影響過大，可考慮行開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)取出。隨著時(shí)間的推移，移位的IVD可能會自行排出體外，血精癥狀才可能緩解。

IVD術(shù)后長期的血精應(yīng)該引起必要的重視，血精癥狀的反復(fù)發(fā)作及遷延不愈往往給患者造成巨大的心理壓力，帶來焦慮和恐慌。對于年齡超過40歲的患者，血精可能與潛在的更加嚴(yán)重的病理改變相關(guān)聯(lián)［1］。因此輸精管節(jié)育術(shù)后加強(qiáng)定期隨訪是關(guān)鍵，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體異常情況，及時(shí)處理，減少IVD嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。建議對于放置IVD的年限以及在取出IVD前定期隨訪都應(yīng)有嚴(yán)格明確的規(guī)定。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Leocádio DE， Stein BS.Hematospermia：etiological and management considerations. Int Urol Nephrol 2009； 41（1）：77-83

2 陶曉海， 劉瑞華， 孫彬桂， 等. 輸精管濾過裝置節(jié)育術(shù)后并發(fā)癥（附4例異位報(bào)告）. 中國男科學(xué)雜志 2014； 28（3）： 40-43， 47

3 吳偉雄， 谷翊群， 張偉銘， 等. 非阻塞性輸精管濾過裝置節(jié)育術(shù)遠(yuǎn)期有效性和安全性的臨床研究. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志 2001； 9（5）： 269-271

4 吳偉雄， 陳振文， 黃振球， 等.非堵塞性輸精管濾過裝置節(jié)育術(shù)效果的臨床研究. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志 1995；3（6）：330-334

5 吳階平. 泌尿外科學(xué). 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2004：70-71

6 于滿， 于愛軍. 血精的診斷與治療. 中國男科學(xué)雜志 2008；22（11）： 68-71

（2015-11-28收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.011

中圖分類號R 697.25

Clinical analysis of 5 cases hemospermia after intra-vas device operation

Sun Bingui1， 2， Liu Ruihua2， Tao Xiaohai2， Diao Weijian2， Zhang Di2， Huang Huani2， Yuan Yuzhi2
1. Guang Zhou Women And Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China；2. Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning

AbstractObjective To investigate the cause and treatment of hemospermia after intravasal device operation. MetthhooddssAmong 3 cases of scrotal exploration， 1 case of epididymal stasis symptoms received unilateral vas IVD removed and vas deferens reanastomosis， 1 case with painful nodules symptoms received bilateral vas nodule resection and vas deferens reanastomosis， 1 patient underwent unilateral vas deferens reanastomosis； Other two cases respectively received seminal vesicle endoscopy examination and conservative therapy. All cases were followed up to determine the time. Results Among 3 cases of recanalization， 2 cases of them had sperm in semen examination after operation 1 month ～1 year， 1 case had a few sperm in semen after 1 month， but then no sperm in the repeated review， indicating that the anastomosis was blocked； In 1 case of seminal vesicle bronchoscopy. IVD was not found within bilateral seminal vesicle； Hematospermia still occurred for all patients during followed up for more than half a year. ConcluussiioonnThe long term hemospermia should be paid more attention after intra-vas device operation， and these symptoms of recurrent and delayed healing often cause great psychological pressure to the patients. We should follow-up regularly after intra-vas device operation， observe physical abnormalities， treat these timely， and reduce serious complications. It is recommended to set deadline of IVD placement，regular follow-up， until to IVD removing.

Key wordshematospermia；vas deferens