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    我國肺移植的發(fā)展現(xiàn)狀:問題與反思

    2016-01-25 01:50:25王興安姜格寧
    浙江醫(yī)學(xué) 2016年24期
    關(guān)鍵詞:受者胸外科灌流

    王興安 姜格寧

    我國肺移植的發(fā)展現(xiàn)狀:問題與反思

    王興安 姜格寧

    發(fā)展很快、差距很大,是近年來國內(nèi)肺移植給人的總體印象。截至2015年底,全國肺移植例數(shù)累計734例;2015全年149例,比2007年低谷期的13例增加了10倍[1]。但同時我們也應(yīng)看到,國內(nèi)肺移植不僅數(shù)量上與龐大的人口基數(shù)極不相稱,而且供肺利用率極低,圍手術(shù)期醫(yī)療與國際先進(jìn)水平相比還存在很大差距。在絕大多數(shù)臨床學(xué)科已經(jīng)達(dá)到或接近國際先進(jìn)水平的大背景下,國內(nèi)外肺移植發(fā)展的巨大差距值得我們反思。

    1 國際肺移植的發(fā)展現(xiàn)狀

    截至2014年6月,國際心肺移植協(xié)會(International Society for Heartand Lung Transplantation,ISHLT)登記的成人肺移植已累計51 440例,年手術(shù)量穩(wěn)步攀升;2013年度3 893例,較10年前增加1倍[2]。肺移植已經(jīng)成為終末期肺病確切的、成熟的治療方法。供肺短缺、原發(fā)性移植肺功能障礙(primary graftdysfunction,PGD)近10年來有不同程度的改善[2-4];肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)最為穩(wěn)定,術(shù)式變化不大;慢性排斥反應(yīng)仍是嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期生存和移植肺功能的主要因素,但治療進(jìn)展不大。

    1.1 供肺短缺理想供肺標(biāo)準(zhǔn)在臨床上其實早已不被嚴(yán)格遵守,為擴大數(shù)量,邊緣供肺的底線被一再突破。這可能是ISHLT登記的手術(shù)量得以逐年攀升的一個重要原因。2001年之后,體外肺灌注(ex vivo lung perfusion,EVLP)技術(shù)興起,臨床應(yīng)用結(jié)果顯示,EVLP可通過緩解肺水腫、促進(jìn)肺不張區(qū)域復(fù)張、抗炎和促進(jìn)排痰等措施,明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質(zhì)量,使其達(dá)到要求后用于肺移植,并取得與理想供肺接近的效果[3-4]。EVLP不僅可增加腦死亡供者(braindeath donors,DBD)供肺利用率,還能擴展心臟死亡供者(circulatory death donors,DCD)供肺來源,供肺短缺將有望得到明顯緩解。

    1.2 PGD PGD是肺移植術(shù)后醫(yī)療最核心的難題,其他并發(fā)癥多與之關(guān)聯(lián)。近10年來,邊緣供肺的廣泛使用和受者狀況的變化都增加了PGD的防治壓力。肺移植受者年齡上限從65歲調(diào)至75歲,重病患者比例也明顯升高[2-4]。美國從2005年開始實施的“供肺配給評分”使一些病情較重、發(fā)展較快的患者得以優(yōu)先手術(shù)[5]。在其他國家,挽救重病患者同樣有臨床上的現(xiàn)實需求[6]。供、受者兩方面的不利因素使當(dāng)前肺移植中PGD及其他并發(fā)癥的風(fēng)險明顯高于其他歷史時期,但圍手術(shù)期醫(yī)療的整體進(jìn)步很大程度上抵消了這些不利影響。ISHLT生存曲線分析結(jié)果顯示,2009—2013年肺移植術(shù)后2年生存率仍較1999—2008年略有提升,遠(yuǎn)期生存率則無差異[2]。需要指出的是,PGD主因——再灌注損傷的防治措施并無大的進(jìn)展。一氧化氮、表面活性物質(zhì)、C1酯酶等在動物實驗中有效的方法,在臨床試驗中并未取得令人振奮的結(jié)果[3]。

    1.3 手術(shù)方式近年來沒有太大變化。多數(shù)情況下雙肺移植較單肺移植有明顯的生存優(yōu)勢,近10年ISHLT統(tǒng)計的單肺移植基本穩(wěn)定在每年900例左右,增加的部分幾乎全部為雙肺移植[2]。

    1.4 慢性排斥可引起不可逆阻塞性通氣障礙,稱為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征(bronchiolitisobliteranssyndrome,BOS)。根據(jù)肺功能下降幅度分級診斷,成年受者在肺移植術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生BOS的比例約50%,術(shù)后10年內(nèi)則高達(dá)76%[2-4]。免疫抑制治療方式變化不大。在8個較常用的維持治療方案中,他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)方案使用比例相對最高,術(shù)后第1年約55%、第5年約45%;他克莫司+硫唑嘌呤+糖皮質(zhì)激素方案次之,術(shù)后第1、5年使用比例約為20%[2]。術(shù)后早期增加引導(dǎo)治療(單或多克隆抗體),理論上可強化免疫抑制效果,但實際效果不盡如人意,在受者生存超過2年后才有微弱的生存率優(yōu)勢。近10年有50%~70%受者加用引導(dǎo)治療,約40%的受者使用白細(xì)胞介素2拮抗劑[2]。盡管治療上沒有大的進(jìn)展,但學(xué)界對慢性排斥的認(rèn)知正不斷加深。近期研究結(jié)果顯示,部分診斷BOS的患者經(jīng)阿奇霉素治療后肺功能改善超過10%,且有一類限制性通氣障礙的病例表現(xiàn)為肺泡纖維化而非小氣道閉塞,故有學(xué)者提出慢性移植肺功能障礙“chronic lungallograftdysfunction”這個更為籠統(tǒng)的概念,涵蓋慢性排斥反應(yīng)和非異體免疫原因?qū)е碌姆螕p傷[7]。

    2 國內(nèi)肺移植的問題和反思

    國內(nèi)曾有多家醫(yī)院嘗試開展肺移植,但發(fā)展為肺移植中心的屈指可數(shù)。2002—2006年,至少有32家醫(yī)院報告了肺移植成功的經(jīng)驗。2007年我國推行器官移植準(zhǔn)入制度后,取得肺移植資質(zhì)的醫(yī)院也有20多家。然而,到2015年底,活躍的肺移植中心已不足5家。國內(nèi)數(shù)家肺移植中心報告的術(shù)后1、3、5年生存率已接近國際先進(jìn)水平,但是從受者入院到康復(fù)出院的過程中,肺移植團隊面臨的并發(fā)癥壓力仍十分沉重,需全力以赴,遠(yuǎn)不及國外同行輕松[8-10]。也正是由于這種壓力,許多曾成功進(jìn)行肺移植的醫(yī)院淺嘗輒止,導(dǎo)致肺移植總量低迷。

    首先,問題不在手術(shù)本身。肺移植手術(shù)定型已有20余年,難度甚至低于一些肺癌根治術(shù)。在國外的肺移植中心,接受??婆嘤?xùn)的年輕醫(yī)師也在主刀肺移植。國內(nèi)肺移植由最優(yōu)秀的胸外科醫(yī)師主刀,通常有國外進(jìn)修學(xué)習(xí)的經(jīng)歷,在手術(shù)技術(shù)上至少不低于美歐平均水準(zhǔn)。2002年之后數(shù)十家醫(yī)院井噴式肺移植成功,也說明手術(shù)不是阻礙國內(nèi)肺移植發(fā)展的因素。其次,也不是物質(zhì)條件所限。國內(nèi)有肺移植資質(zhì)的醫(yī)院不缺先進(jìn)設(shè)備和高檔藥物,免疫引導(dǎo)和維持治療均采用國際最主流的方案[8-10]。國內(nèi)肺移植的問題主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

    2.1 多學(xué)科團隊協(xié)作凡觀摩過美國肺移植中心的醫(yī)師,對他們的團隊協(xié)作都有深刻印象。受者仿佛被置于一條流水線上,每個環(huán)節(jié)都能得到最專業(yè)的醫(yī)療,且環(huán)環(huán)相扣。國外肺移植團隊主要由全職肺移植內(nèi)科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、專職護士、呼吸治療師等組成。終末期肺病患者先由全科醫(yī)師推薦至肺內(nèi)科醫(yī)師,療效不佳時請肺移植內(nèi)科醫(yī)師評估,進(jìn)而由包含胸外科醫(yī)師的肺移植團隊集體評估,符合條件者進(jìn)入等候名單。術(shù)前過渡性治療由肺內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé),進(jìn)入手術(shù)階段后肺移植內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)以外的所有圍手術(shù)期醫(yī)療。團隊中的護士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查、治療和??茣\事務(wù),胸外科醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)和支氣管裂開、傷口不愈合等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理。受者康復(fù)出院后全科醫(yī)師接手一般隨訪工作。國內(nèi)肺移植團隊由胸外科手術(shù)組演化而來,胸外科醫(yī)師一專多能,僅在必要情況下尋求相關(guān)學(xué)科的協(xié)助。近年來,一些團隊已有呼吸內(nèi)科醫(yī)師加盟,但分工仍遠(yuǎn)不如國外細(xì)致。肺移植基本上沿襲了其他胸外科手術(shù)的診療流程,以胸外科醫(yī)師為核心展開術(shù)前評估、手術(shù)和術(shù)后隨訪。術(shù)前過渡性治療、圍手術(shù)期呼吸康復(fù)治療或被忽視,或不專業(yè),圍手術(shù)期風(fēng)險相應(yīng)升高。一些術(shù)后并發(fā)癥為肺移植所特有,即使呼吸科、胸外科醫(yī)師合作,處理起來往往也不如專職的肺移植內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)。另外,國內(nèi)在呼吸、康復(fù)治療上也未專職化。終末期肺病患者因長期缺氧而活動減少,易伴發(fā)神經(jīng)-肌肉功能不良。這類患者易發(fā)肺部感染,迅速惡化的缺氧狀況及機械通氣等治療措施又使患者更加虛弱,感染難以控制,甚至繼發(fā)真菌感染[5]。國內(nèi)在胸外、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)等肺移植相關(guān)學(xué)科都接近或達(dá)到國際先進(jìn)水平,如果能構(gòu)建多學(xué)科肺移植團隊,圍手術(shù)期醫(yī)療水平會有較大提升。

    此外,協(xié)作機制也不夠完善。我國已全面實行器官捐獻(xiàn)制度,器官移植走上正軌,但同時也出現(xiàn)新的挑戰(zhàn)。供者所在醫(yī)院往往缺乏DBD管理的經(jīng)驗,難以有效保護供肺;現(xiàn)階段的社會和文化因素給捐獻(xiàn)過程帶來許多不確定性;跨醫(yī)院、跨地區(qū)協(xié)作機制尚不夠暢通、高效,也給供肺轉(zhuǎn)運造成很大的壓力。凡此種種,造成目前供肺利用率低下、質(zhì)量不高的局面[1]。2013年美國供肺利用率約20%,而2015年我國全國可用于移植的捐獻(xiàn)者為2 766例,供肺利用率僅約5%[1,11]。近年來,全國范圍內(nèi)的器官移植登記和協(xié)作網(wǎng)絡(luò)初具規(guī)模,器官移植已家喻戶曉,器官捐贈觀念也開始被國民接受,有利于肺移植發(fā)展的大環(huán)境正在形成。隨著協(xié)作機制的成熟,國內(nèi)供肺的數(shù)量和質(zhì)量都還有很大的提升空間。

    如果說傳統(tǒng)的胸外科手術(shù)類似個人競技,那么肺移植就像團體賽。各司其職、緊密協(xié)作是一支球隊制勝的關(guān)鍵,也是肺移植團隊運作的核心。

    2.2 學(xué)科前沿從個人知識結(jié)構(gòu)上看,中美肺移植醫(yī)師之別在于博與專。中國胸外科醫(yī)師一專多能,知識結(jié)構(gòu)大多向肺內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)等相鄰學(xué)科平面延伸;而美國則著力培養(yǎng)“醫(yī)師-科學(xué)家(physician-scientist)”,知識結(jié)構(gòu)向基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)縱向延伸。應(yīng)用型人才是高質(zhì)量醫(yī)療的基石,但從學(xué)科發(fā)展的角度,也需要一定數(shù)量的創(chuàng)新型人才緊跟學(xué)科前沿,把新技術(shù)及時整合到診療方案中。未來肺移植領(lǐng)域胸外科醫(yī)師或可參與并主導(dǎo)以下兩個熱點領(lǐng)域的研究。

    2.2.1 體外肺支持(extra corporeal lung support,ECLS)技術(shù)旨在提供類似透析之于腎移植的短期支持,主要有改良體外膜式氧合(extracorporealmembrane oxygena tion,ECMO)和ECMO微型化裝置兩個方向。30年前ECMO即被用于成人肺移植術(shù)前過渡性支持,然而受者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,國內(nèi)實踐也遇到類似問題,此項應(yīng)用旋即停止[6,12]。隨機對照臨床試驗結(jié)果也顯示,傳統(tǒng)ECMO治療成人呼吸功能衰竭的效果比機械通氣更差。近十幾年來,技術(shù)和策略改進(jìn)讓ECMO重新進(jìn)入肺移植領(lǐng)域。Chiumello等[6]檢索2010—2014年文獻(xiàn),篩選出14項ECMO作為肺移植過渡期治療、樣本量較大的臨床研究,這些改良ECMO技術(shù)獲得程度不等的效果:441例成人患者過渡期病死率10%~50%,肺移植后1年生存率50%~90%。在眾多改良技術(shù)中,“可走動(ambulatory)ECMO”最引人注目。成人ECMO效果不佳可能和大劑量鎮(zhèn)靜劑、臥床制動所致的肌肉功能不良有關(guān),故反其道而行,讓患者保持清醒和自主呼吸,接受康復(fù)訓(xùn)練和物理治療[3,13]。最近幾項研究結(jié)果顯示,這個ECMO策略讓大多數(shù)呼吸功能衰竭急性發(fā)作的患者得以過渡到肺移植,與同級別重癥患者相比,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院天數(shù)等明顯降低[5,13-15]。ECMO微型化裝置有部分氣體交換功能,不明顯影響患者活動,目前較受關(guān)注的主要有體外CO2清除裝置(extracorporealCO2removal,ECCO2R)和肺動脈-左心房Novalung技術(shù)。ECCO2R包括一個靜脈雙腔插管、血泵和膜式氣體交換器,清除CO2的效率由過膜氣流速決定,為90~100ml/min,但因血流速度慢,不能改善氧合[16]。一項包含20例患者的臨床研究結(jié)果顯示,動脈血CO2分壓(Pa CO2)在ECCO2R開始2h內(nèi)從109mmHg(70~146mmHg)(1mmHg=0.133kPa)降至57mmHg(45~64mmHg)(P<0.000 1),95%的患者過渡到肺移植,術(shù)后1年生存率72%[17]。Novalung技術(shù)利用肺動脈-左心房之間的壓力差,將病肺旁路化,可降低PaCO2、改善氧合和右心功能,需開胸置管,將低阻力膜式氣體交換器置于體外[16]。Patil等[18]最近報告1例特發(fā)性肺動脈高壓伴發(fā)頑固右心功能不全,在Novalung技術(shù)協(xié)助下成功過渡到肺移植。

    ECLS技術(shù)正在深刻改變重癥醫(yī)學(xué),也必將給肺移植圍手術(shù)期醫(yī)療帶來巨大影響,是我們需要密切關(guān)注的一個領(lǐng)域。需要指出的是,ECLS團隊同樣應(yīng)高度專業(yè)化,如果每年ECMO支持患者少于6例,病死率會明顯升高[5]。

    2.2.2 EVLP是最有望提高供肺利用率和質(zhì)量的一項新技術(shù),目前有三大分支:Lund技術(shù)、Toronto技術(shù)和Hannover-Madrid技術(shù)。EVLP源于生理學(xué)研究中采用的孤立肺灌注模型,2000年瑞典隆德大學(xué)Steen將其改良,模擬肺再灌注之后的生理狀況,為首例DCD肺移植進(jìn)行術(shù)前供肺評估[19]。2005年,Steen等[20]利用Lund技術(shù)將1例不達(dá)標(biāo)供肺“再調(diào)理”(reconditioning)后成功用于肺移植。再調(diào)理包括:機械通氣促進(jìn)肺不張區(qū)域復(fù)張,富含清蛋白的灌流液Steen SolutionTM保持膠體滲透壓、促進(jìn)水腫液的吸收,抗生素控制感染,糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng),白細(xì)胞濾器降低炎癥負(fù)荷等。灌流1~2h后初評,若達(dá)標(biāo)則立即重新冷藏后移植,不達(dá)標(biāo)但有望改善者則繼續(xù)灌流,改善無望則丟棄。多倫多大學(xué)Keshavjee等在2008年及以后報告的研究中,將EVLP的重點進(jìn)一步向再調(diào)理延伸,發(fā)展出Toronto技術(shù)。Toronto技術(shù)灌流時間明顯延長,人肺EVLP至少3~4h,并大幅修改技術(shù)參數(shù):灌流液不加紅細(xì)胞以免溶血引發(fā)損害,灌流速度從Lund技術(shù)的100%正常心輸出量減至40%以減少血管損傷和水腫,閉合肺動脈-左心房回路以維持左心房正壓等[19-21]。2012年起見諸報道的Hannover-Madrid技術(shù)以便攜、常溫為特色,供肺不經(jīng)冷藏,直接置于OrganCareSystemTMLung系統(tǒng)(美國TransMedics公司),在轉(zhuǎn)運中保持機械通氣和正常體溫[19]。此系統(tǒng)采用改良低鉀右旋糖酐液灌流,灌流液含紅細(xì)胞和左心房開放似Lund技術(shù),但低速灌流則取自Toronto技術(shù)。

    3種EVLP技術(shù)各有千秋,爭議和有待完善之處還很多。不過,安全性和有效性已得到臨床研究結(jié)果的證實[22]。2013年底,僅多倫多大學(xué)EVLP肺移植就超過100例,其他中心累計報告例數(shù)也有百余例[19]。2011—2015年,共有4項多中心臨床試驗在美歐展開,估計很快會有相關(guān)報道[21-22]。在臨床和動物實驗研究中,EVLP已經(jīng)成為供肺保存、評估與再調(diào)理、修復(fù)、免疫調(diào)整的平臺。

    EVLP技術(shù)國內(nèi)應(yīng)用前景很好。國內(nèi)DBD供肺質(zhì)量總體偏低,且DCD因更易被國人接受而有望成為供肺的重要來源。4種EVLP系統(tǒng)目前均已商品化,Organ Care SystemTMLung是專為Hannover-Madrid技術(shù)設(shè)計的便攜裝置,XPSTM(瑞典XVIVO Perfusion公司)基于Toronto技術(shù)開發(fā)且高度集成LS1(瑞典VivolineMedical公司)多為Lund技術(shù)采用(荷蘭Organ Assist公司)有更多個性化調(diào)整空間,且特別設(shè)計了不可控DCD供肺的原位評估功能[19]。

    3 總結(jié)與展望

    與國外相比,國內(nèi)肺移植嚴(yán)重滯后,但并非存在不可逾越的鴻溝。國內(nèi)許多大學(xué)附屬醫(yī)院的胸外、呼吸和重癥醫(yī)學(xué)水平已接近或達(dá)到國際先進(jìn)水平,如果我們能發(fā)展專業(yè)化多學(xué)科團隊、建立高效協(xié)作機制、緊跟發(fā)展前沿,那么圍手術(shù)期醫(yī)療和供肺獲取方面與國外的差距會迅速縮小,肺移植中心的數(shù)量也會很快增多。另外,DCD肺移植較DBD在國內(nèi)更有發(fā)展?jié)摿Γ绻覀兡軈⑴c到EVLP等相關(guān)研究中,憑借DCD肺移植數(shù)量優(yōu)勢也有望后來居上。

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    本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第12期

    200433同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科

    姜格寧,E-mail:jgnw p@aliyun.com

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