局麻聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理

100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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局麻聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理

安春鴿王斐陳杭薇

100700 北京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】麻醉，局部；咪達唑侖；鎮(zhèn)靜；氣管鏡；觀察與護理

電子氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療最常用的方法，但因檢查時氣管鏡的強烈刺激，對患者本身是一種非常痛苦的體驗，使患者對檢查極為恐懼[1]。我科對128例患者在局部麻醉加用聯(lián)合咪達唑侖注射液靜脈點滴鎮(zhèn)靜下進行電子氣管鏡檢查，收到了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇我科自2014年5月1日至2015年3月31日，住院需行電子氣管鏡檢查128例患者，其中男97例，女31例，年齡18~75歲，平均(60.8±11.3)歲，體質(zhì)量50~80 kg，平均(67.5±9.2) kg。為防止呼吸抑制，診斷：慢性阻塞性肺疾病及慢性呼吸衰竭的患者禁用此方法。

二、 實驗方法

檢查前常規(guī)霧化吸入0.2%鹽酸利多卡因注射液10~15 min，吸入期間間斷向鼻咽部及兩側(cè)鼻腔內(nèi)噴入1%鹽酸丁卡因2~3次(間隔5 min左右)，待患者咽部有麻木感后經(jīng)鼻腔噴入1%鹽酸麻黃堿1次。檢查前遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg，抑制腺體分泌。

協(xié)助患者取去枕仰臥位，甲級心電監(jiān)護，測量血壓(血壓高者遵醫(yī)囑給予硝苯地平10 mg舌下含服，待降至正常再行氣管鏡檢查)，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4～6 L/min，檢查過程中根據(jù)具體情況隨時調(diào)節(jié)氧流量最高至8～10 L/min。

建立常規(guī)液體靜脈通道，抽取咪達唑侖注射液(臨床應(yīng)用10 mg，2 ml/支)2 mg壺入，余下8 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml內(nèi)靜點，采用可調(diào)輸液器調(diào)節(jié)滴速60滴/min，密切觀察患者心率、血氧、呼吸、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

理想的內(nèi)鏡檢查鎮(zhèn)靜終點標(biāo)準(zhǔn)是清醒鎮(zhèn)靜，即讓患者安靜、無焦慮，注意力下降致遺忘[2]。氣管鏡清醒鎮(zhèn)靜要求鎮(zhèn)靜程度處于2～3級之間，參照Ramsay分級進行評估[2-3]。1級：患者焦慮、煩躁不安；2級：患者合作、清醒鎮(zhèn)靜；3級：患者僅對指令有反應(yīng)；4級：患者入睡，輕叩眉間或?qū)β暪獯碳し磻?yīng)；5級患者入睡，輕叩眉間或?qū)β暪獯碳し磻?yīng)遲鈍；6級：患者深睡或麻醉狀態(tài)。

待患者鎮(zhèn)靜達到2～3級時，配合醫(yī)師行電子氣管鏡檢查，氣管鏡順利進入氣道后，下調(diào)輸液滴速：根據(jù)檢查所需時間長短、操作難易隨時調(diào)整靜點速度，檢查前1/3為60~70滴/分，檢查中1/3根據(jù)情況下調(diào)滴速至30~50滴/min，檢查快結(jié)束時即刻更換常規(guī)液路，停止輸入咪達唑侖注射液。

結(jié)果

128例患者均在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成電子氣管鏡檢查，結(jié)束后詢問患者，均表示已遺忘檢查的痛苦；其中124例患者定向力良好，能夠很好地配合檢查；有23例患者出現(xiàn)劇烈刺激性嗆咳；4例患者在檢查過程中出現(xiàn)躁動、不配合，在醫(yī)護人員按壓下才基本順利完成電子氣管鏡檢查。

患者在檢查結(jié)束后30 min~2 h內(nèi)恢復(fù)正常，僅1例患者因分泌物較多，檢查結(jié)束后血氧降至86%左右，通過協(xié)助患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，并給與吸痰處理，患者很快血氧即恢復(fù)至95%以上。

討論

氣管鏡檢查通常采用的麻醉主要有3種[4]：局部麻醉、局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉和全身麻醉。局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛包含兩種情況：①清醒鎮(zhèn)靜，不需要麻醉醫(yī)師參與；②監(jiān)護麻醉管理技術(shù)(monitored anesthesia care, MAC)，即監(jiān)測下的麻醉管理，需要麻醉醫(yī)師的參與。

歐美國家支氣管鏡檢查時在局部麻醉的同時給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥已成常規(guī)，無論操作是否復(fù)雜，有時僅僅是進行很小的黏膜活檢操作，也給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，因為支氣管鏡插入患者氣管對患者來講是一種非常痛苦的體驗，因此給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛減輕患者的痛苦是一種人道主義行為[4]。

國內(nèi)在局部麻醉下支氣管鏡操作的同時給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的并不多，且很不規(guī)范。研究表明咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物單藥或復(fù)合靜脈麻醉用于內(nèi)窺鏡檢查，起效迅速，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果肯定，可達到無痛苦、較安全有效及減少不良反應(yīng)的目的[5-7]。我科近1年來應(yīng)用此方法，局麻后聯(lián)合咪達唑侖靜點使患者鎮(zhèn)靜，注意力降低，但具有語言交流和合作能力，從而可提高患者的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕了患者的緊張焦慮情緒，使診療操作得以順利進行。此方法不需要麻醉醫(yī)師的參與，操作簡單、方便。

在液體給入后密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律的觀察，因呼吸是可以隨患者意愿控制的，通過觀察呼吸的頻率，可間接判斷患者鎮(zhèn)靜程度，防止過多召喚影響患者鎮(zhèn)靜效果。檢查中要注意詢問檢查醫(yī)師的操作項目，在檢查過程的后1/3階段及時停止咪達唑侖注射液的點入，防止患者檢查結(jié)束后過度鎮(zhèn)靜，影響患者恢復(fù)。

檢查結(jié)束后協(xié)助患者安返病房，輪椅推入，協(xié)助患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，并告知患者和家屬檢查結(jié)束后2 h內(nèi)禁食水，防止因麻藥的吸入咽喉部仍處于麻木狀態(tài)，引起誤吸。

應(yīng)用此方法檢查中，部分患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，追問這些患者均有吸煙史，并且大于20包/年，可能是對麻醉藥物不敏感；有的患者體重偏大，檢查過程中出現(xiàn)躁動、不配合，考慮可能給予壺入劑量偏少，或靜點咪達唑侖注射液速度不夠，血藥濃度相對未達標(biāo)，使患者僅處于1~2級鎮(zhèn)靜之間所致，以后應(yīng)考慮根據(jù)患者體重和鎮(zhèn)靜狀態(tài)及時調(diào)節(jié)靜點速度，以避免此不足。

總之，在電子氣管鏡檢查及治療中應(yīng)用局部麻醉聯(lián)合咪達唑侖靜脈鎮(zhèn)靜方法，患者術(shù)后即刻遺忘痛苦，如病情需要再次檢查易于接受，既可提高患者的滿意舒適度，又可減少醫(yī)師的操作難度，是值得臨床推廣的一種安全、有效的檢查方法。

參考文獻

1劉同剛, 顧興, 張貴和, 等. 西北地區(qū)無痛支氣管鏡的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展, 2015, 32(2)：325-327.

2李愛君, 滕海風(fēng), 張文強, 等. 咪達唑侖和安定在氣管鏡檢查中應(yīng)用的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2014, 24(9)：708-709.

3張金寶, 徐峰, 閆增強, 等. 無痛氣管鏡的常見并發(fā)癥及預(yù)防[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程, 2011, 19(8): 20-21.

4張杰. 支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡相關(guān)問題[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(3)：162-163.

5陳菲, 謝鍵. 60例小劑量咪唑安定、丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009, 38(5)：567-568, 571.

6王必銘, 盧美萍, 楊平滿. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于支氣管鏡檢查術(shù)[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2010, 29(5)：624-626.

7李威, 李國玲, 曾文強, 等. 靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉在無痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2014, 33(8)：1039-1041, 1042.

(本文編輯：張大春)

安春鴿，王斐，陳杭薇. 局麻聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜下行氣管鏡檢查患者的觀察與護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 110-111.

(收稿日期：2015-04-17)

中圖法分類號：R563，R47

文獻標(biāo)識碼：B

通訊作者：王斐，Email: wangf066@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.035