腹腔鏡膽囊切除術治療萎縮性膽囊炎中轉開腹11例

單曉明，陳　偉，楊玉和，鄭　璘，陳春友

經驗交流

腹腔鏡膽囊切除術治療萎縮性膽囊炎中轉開腹11例

單曉明，陳偉，楊玉和，鄭璘，陳春友

萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術；中轉開腹

目前，經腹腔鏡膽囊切除術(laparoscpoic cholecystectomy,LC)已成為治療結石性膽囊炎的金標準。萎縮性膽囊炎作為膽囊炎的一種特殊類型，由于膽囊長期炎癥刺激，膽囊和周圍組織粘連及膽囊自身的萎縮，致使膽囊囊壁纖維化，膽囊三角解剖不清，手術操作難度高，被認為是LC的相對禁忌證[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術、設備的不斷進步以及外科醫(yī)師操作水平的提高，現今也逐步成為LC相對適應證。我院2008年7月—2015年7月共收治慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結石病例34例，其中中轉開腹11例，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共34例，男13例，女21例；年齡32～76歲，平均（58±3）歲。均有長期反復發(fā)作病史；B超檢查示膽囊大小2.5～4.5 cm，膽囊壁厚達4～8 mm，膽囊萎縮，囊內充滿結石，膽汁回聲區(qū)消失，術前檢查伴有膽總管擴張8例。

1.2診斷標準萎縮性膽囊炎診斷主要依據B超檢查，即膽囊長軸＜4 cm，膽囊壁明顯增厚＞3 mm，膽囊腔內無或很小的液性暗區(qū)[2]，術中以及術后病理證實萎縮性膽囊炎。

1.3治療方法全身麻醉。建立CO2氣腹，腹內壓維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取四孔法入腹，常規(guī)行LC。如膽總管直徑＞0.9 cm，先行十二指腸鏡檢查，再行LC。LC失敗則行中轉開腹膽囊切除術。

2　結果

34例中LC成功23例，中轉開腹11例。包括單純萎縮性膽囊炎膽囊結石7例，萎縮性膽囊炎合并膽管擴張3例，1例術中證實萎縮性膽囊炎Mirizii綜合征行中轉開腹膽囊切除，T管引流術。中轉開腹患者年齡高于非中轉開腹患者（56.2歲vs 61.5歲），有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。中轉開腹患者中發(fā)現并發(fā)癥5例：1例膽漏，2例切口感染，2例膽管損傷。非中轉開腹患者中發(fā)現并發(fā)癥4例：1例膽漏，1例切口感染，1例出血，1例膽道結石殘留。

3　討論

上世紀LC開展早期，結石性萎縮性膽囊炎由于其極易損傷膽管及相鄰臟器等并發(fā)癥，手術難度大，危險性高被列為相對禁忌。隨著腹腔鏡科技的不斷進步和外科醫(yī)師技術的提高，LC適應證逐步擴大到萎縮性膽囊炎。

有研究表明[3]，LC治療萎縮性膽囊炎成功的關鍵是，準確地解剖Calot三角，辨認膽囊管、膽總管的關系，合理處理膽囊管。萎縮性膽囊炎膽囊壁明顯增厚纖維化，膽囊三角粘連嚴重呈冰凍化結構，解剖結構不清。部分病人膽囊窩陷入肝臟較深，如果緊貼膽囊壁直接將膽囊從肝床上電灼切除，可能損傷肝床內肝中靜脈分支，導致難以控制的出血。一味堅持行LC可能導致不必要的膽管損傷、出血等嚴重并發(fā)癥，因此及時中轉開腹手術是明智之舉[4]。我們認為中轉開腹手術不是并發(fā)癥，而是預防并發(fā)癥的積極有效的方法和措施。

年齡因素可能是萎縮膽囊炎及時中轉開腹指征，原因可能與老年患者機體反應性差，并且長期膽囊結石無癥狀或慢性炎癥反復，膽囊周圍粘連嚴重有關。臨床上我們也發(fā)現有些萎縮膽囊炎患者病史較長，部分患者雖然臨床癥狀不明顯，但膽囊三角解剖結構往往不清楚，術中可見膽囊粘連嚴重，膽囊三角瓷化冰凍化，膽囊管不能辨認。因此，及時中轉開腹手術不僅避免了不必要的損傷，同時簡化手術難度，縮短手術時間，降低手術并發(fā)癥。對于合并膽囊管頸部結石壓迫膽總管，開腹手術亦有一定的難度，如Mirizii綜合征。我們的研究中1例合并膽總管有1 cm缺損，開腹行膽管探查膽總管修補T管引流，患者手術術后無嚴重并發(fā)癥，療效顯著。本研究還表明，LC中轉開腹相關因素與患者膽囊炎病程、膽囊大小以及膽囊壁厚無明顯統(tǒng)計學意義。由于目前我們的研究病例有限，這幾個因素還需大樣本進一步研究加以證實。

本研究中轉開腹患者總的并發(fā)癥高于非中轉開腹患者，可能與中轉開腹組患者高齡、手術耐受性差以及開腹組患者炎癥粘連嚴重有關?；颊吒啐g病程長不是手術禁忌，但高齡患者各臟器功能退化手術耐受性低，同時患者炎癥粘連嚴重手術操作困難及手術時間延長無疑會增加手術并發(fā)癥風險。我們認為積極的術前評估，有利于我們合理的制定手術方案，及時中轉開腹治療。這不僅降低手術風險，同時避免不必要的膽管損傷等嚴重并發(fā)癥。術前B超檢查提供良好的術前準備依據，理論上膽囊影越小提示膽囊萎縮越重，與周圍組織粘連也越重，術前可行多次復查B超，還可結合上腹部CT，進一步了解膽囊情況。對于膽總管直徑＞9 mm，應先行ERCP+經鼻膽管外引流，擇日行LC術，保留經鼻膽管外引流管可為術中區(qū)分膽囊管和膽總管提供依據，避免損傷膽管，同時避免了T管引流[5]。

綜上，腹腔鏡手術治療萎縮性膽囊炎是安全的，高齡可能為及時中轉開腹的指征。積極的術前評估，正確及時中轉開腹是降低手術風險，減少并發(fā)癥的關鍵。

[1]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術[M].濟南：山東科學技術出版社, 2002:77.

[2]劉國禮.現代微創(chuàng)外科學[M].北京：科學出版社，2003:121.

[3]余育暉，邵欽樹.腹腔鏡與開腹手術治療慢性萎縮性膽囊炎的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014，14（2）：129-131.

[4]楊曉賓.腹腔鏡膽囊切除術治療萎縮膽囊炎并結石1200例報道[J].腹腔鏡外科雜志,2011，16（1）：60-63.

[5]蔡軍,龔仁華,孫登群.三鏡聯合膽總管探查一期縫合臨床分析[J].中國內鏡雜志,2015,21(3):308-310.

（收稿：2016-01-26修回：2016-05-10）

（責任編輯石承先）

R616.2；R657.4+1

A

1007-6948(2016)03-0293-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.028

天津港口醫(yī)院普通外科（天津 300456）

單曉明,E-mail：sxm380@163.com