鉤針輔助經臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除術52例

王　野，劉志升，張圣林，孫風波，刁其先，張新明，郝　磊

鉤針輔助經臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除術52例

王野，劉志升，張圣林，孫風波，刁其先，張新明，郝磊

目的：總結鉤針輔助法經臍雙孔腹腔鏡闌尾切除術的應用經驗。方法：對38急性闌尾炎、12例慢性闌尾炎急性發(fā)作和2例慢性闌尾炎患者行腹腔鏡下闌尾切除術。在腹腔鏡監(jiān)視下，鉤針自右下腹穿刺進入腹腔，于闌尾系膜無血管區(qū)刺穿懸吊固定闌尾，調整鉤針將闌尾固定于適當位置便于手術操作，超聲刀切斷闌尾系膜至闌尾根部，圈套線或Hemolok夾結扎處理闌尾根部，闌尾殘端黏膜用電鉤噴灑式燒灼。結果：48例經臍雙孔腹腔鏡闌尾切除成功；4例改為三孔法，其中1例闌尾殘端壞疽嚴重，無法鏡下修補，中轉開腹，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。全組無術后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。結論：鉤針輔助法經臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少，是手術安全可行的。

腹腔鏡；闌尾切除術；雙孔；鉤針

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術也得到進一步的發(fā)展和完善，從最初的四孔法、三孔法發(fā)展到目前的二孔法、單孔法，并逐漸出現經陰道、胃等自然腔道的腹腔鏡闌尾切除術[1-2]。2014年10月—2015年10月，我院為52例患者施行用鉤針輔助法經臍雙孔腹腔鏡闌尾切除術，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共52例，男31例，女21例；年齡18～71歲，平均37.5歲。急性闌尾炎38例，急性單純性闌尾炎21例，急性化膿性闌尾炎9例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例，闌尾周圍膿腫3例，合并右側輸卵管積膿1例。慢性闌尾炎急性發(fā)作12例。發(fā)病至手術時間少于24 h者24例，1～2 d 19例，2～3 d 5例，大于3 d 2例。2例為慢性闌尾炎。既往行剖腹產者2例。術前明確診斷48例，術中腹腔鏡探查確診4例，術后均經病理證實。均自愿選擇施行腹腔鏡闌尾切除術并同意中轉手術。

自制鉤針改自骨科克氏針（針長約20 cm，直徑約1 mm）。自距針尖位置約2 cm開始彎曲兩周呈“彈簧”樣，其彎曲弧度可根據闌尾位置、系膜方向等進行調整以確保手術操作。

病例選擇標準[3]：⑴急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；⑵慢性闌尾炎，既往有典型闌尾炎病史，要求手術治療；⑶無腹腔鏡手術的其他禁忌證；⑷患者知情并要求或接受腔鏡手術；⑸術前無嚴重基礎疾病，可耐受氣腹手術。排除標準：⑴腹腔內考慮有廣泛粘連者；⑵不能耐受手術者。已形成闌尾周圍膿腫者不是該手術的絕對禁忌證。

1.2術前準備術前6 h禁食水，術中留置尿管，排空膀胱，減少術中誤傷膀胱幾率。麻醉方法采用全身麻醉。

1.3手術方法術中患者取頭低足高位（一般取頭低腳高15°～25°），手術臺向左傾斜（右側抬高20°～30°）。監(jiān)視器置于患者右側偏足位置。臍右上方切口0.4 cm置入4 mm trocar，建立人工CO2氣腹，壓力設定在1.33～2 kPa。置入4 mm 30°腹腔鏡。另在臍左下方作0.5 cm或1 cm切口，置入0.5 cm或1 cm trocar。探查肝膽、胃腸、盆腔，女性注意檢查腹腔內生殖器官。腹腔鏡轉向右下腹，探查闌尾。通過調整體位充分暴露手術視野，詳細查看闌尾的位置、病變程度及腹腔有無積膿。自右下腹腹壁外用手指按壓，確定穿刺位置，鉤針穿刺進入腹腔，適度調整闌尾及其系膜方位。鉤針于闌尾系膜無血管區(qū)刺穿懸吊固定闌尾，調整鉤針，將闌尾固定至適當位置，便于手術操作(相當于一抓鉗)。進入無損傷抓鉗，順著腹腔鏡方向，鈍性、銳性或電凝分離闌尾、闌尾系膜及周圍影響闌尾游離的粘連和結構。超聲刀切斷闌尾系膜至闌尾根部，圈套線或Hemolok夾結扎處理闌尾根部，剪斷闌尾，闌尾殘端黏膜電鉤噴灑式燒灼。當闌尾化膿、穿孔導致腹腔積膿，或闌尾位于腹膜后位、粘連比較重，暴露困難時，改為常規(guī)三孔法，甚至開腹手術。

1.4觀察項目手術時間，術中出血情況；術后下床活動及排氣時間，術后住院時間；術后并發(fā)癥情況：有無切口感染、術后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等；切口瘢痕情況。

2　結果

本組48例經臍雙孔腹腔鏡闌尾切除成功；4例改為三孔法，其中1例闌尾殘端壞疽嚴重，無法鏡下修補，中轉開腹。手術時間22～52 min，平均30.2 min。術中出血5～30 mL，平均10 mL。術后6～20 h離床活動。術后排氣時間10～36 h，平均16.5 h。術后住院時間2～10 d，平均3.6 d。臍孔滲出并感染1例，換藥治愈。無術后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。術后創(chuàng)口疼痛輕，出院后1個月查看腹部切口不明顯，部分患者疤痕難以覺察。

3　討論

1992年，Peosi等首次報道了經臍單孔腹腔鏡輔助的闌尾切除術，國內逐漸報道了單孔、經右下腹麥氏切口或臍孔拖出法在體外行闌尾切除術，以及完全腹腔闌尾切除術[4-5]。近年來，大量研究對經臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術方法及技巧進行了詳盡的報道[6-7]。其手術操作存在以下不足之處[8-9]：⑴器械置入部位集中，難以形成操作三角，相互干擾影響操作。⑵操作器械與腹腔鏡幾乎平行，器械之間容易發(fā)生相互遮擋，影響手術視野。⑶操作受病人體形影響較大，如肥胖、身材較高的病人，常規(guī)腹腔鏡手術器械的長度難以達到要求。闌尾手術多為急癥手術，術前無法對其復雜程度有準確的預測，因此，手術入路的選擇必須充分估計到實施復雜手術的可操作性。經臍單孔切口的設計選擇或為傳統(tǒng)的弧形切口[7]或為反“Ω”形美容切口等[10]，其目的均為簡化手術操作。筆者對傳統(tǒng)三孔法進行改良，采用經臍雙切口穿刺置入2個trocar，兩個切口之間有一定的距離，同時在右下腹置入鉤針輔助操作，可避免單孔腹腔鏡操作孔位置過近導致的器械之間“打架”現象以及筷子效應[11]，避免使用昂貴的單孔多操作孔道系統(tǒng)。兩個切口總長不超過1～1.5 cm，達到了微創(chuàng)、美觀的效果。本術式要求手術者有豐富的腹腔鏡手術經驗以及助手的默契配合。

該術式與常規(guī)三孔法相比，操作有一定難度。手術所有操作均通過臍部兩個小孔進行，腹腔鏡和各種器械近乎平行進入腹腔，使用常規(guī)腹腔鏡器械時，各種器械表現為直線視野，術者對距離和深度的判斷相對困難。器械經較近的兩孔進入腹腔，勢必在腹腔外造成器械手柄的擁擠，從而影響操作。4 mm腹腔鏡視野較小，手術操作難度相對較大。因此，鉤針位置的選擇以及助手的嫻熟配合至關重要。置入鉤針之前一定要在腔鏡引導下選擇最佳穿刺點，以使鉤針勾起闌尾后使其“繃直”，有足夠的張力，旋轉鉤針之后，使闌尾根部能與施夾鉗盡量垂直，易于手術操作。

成人腹腔鏡下臍部雙孔闌尾切除術手術適應證相對嚴格，病例選擇有一定要求，其標準參照腹腔鏡下臍部單孔闌尾切除術標準[12-13]進行了相應的修改。腹腔內有廣泛粘連者，不宜采用該術式，而已形成闌尾周圍膿腫者不是該手術的絕對禁忌。腹腔鏡闌尾切除手術方式的選擇，應遵循個體化原則[14]。筆者按以下步驟進行：發(fā)病時間短，考慮單純性闌尾炎，腹膜炎癥狀較輕；或慢性闌尾炎；選臍左下方0.5 cm切口置入Trocar進行器械操作。若闌尾較粗大，無法經0.5 cm Trocar取出，可延長臍左下方切口置入1 cm Trocar取出。鉤針輔助圈套線套扎闌尾用時較長，若為老年患者，或腹膜炎癥狀較重，預計手術時間較長，臍左下方可直接選用1 cm切口置入Trocar進行器械操作，可用Hemolok夾結扎處理闌尾根部以縮短手術時間。經臍切口腹腔鏡探查，盡可能嘗試鉤針輔助法完成經臍雙孔腹腔鏡闌尾切除，在無法充分顯露闌尾及其他復雜情況下，改行三孔法。

鉤針無法完全起到抓鉗的作用，較難形成良好的顯露，操作有困難時，可加用下腹部戳孔完成。本組有4例改為三孔法完成，原因為局部粘連較嚴重而無法單鉗分離，闌尾已經呈急性化膿性闌尾炎改變，且闌尾位于盲腸后位，無法單鉗局部分離。許多醫(yī)院無4 mm腹腔鏡，可用5 mm腹腔鏡替代。

總之，只要正確認識把握經臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除的適應證，并依據術者的經驗、水平，在操作困難、可能延長手術時間或加大損傷時，果斷、及時地改用三孔法或中轉開腹，手術都是安全的。

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（收稿：2015-12-01修回：2016-04-10）

（責任編輯石承先）

R616.2；R656.8

A

1007-6948(2016)03-0274-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.020

青島大學醫(yī)學院附屬海慈醫(yī)院普外科（青島 266033）

王野,E-mail：ytlzs@qq.com