規(guī)范下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療

王深明 姚陳

規(guī)范下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療

王深明 姚陳

外周動(dòng)脈疾病（peripheral artery disease，PAD）是指動(dòng)脈粥樣硬化病變累及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈而引起的一系列疾病。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2010年全球有約2億PAD患者。在過去10年里，中、低收入國(guó)家的PAD發(fā)病率升高了28.7%，發(fā)達(dá)國(guó)家升高了13.1%。PAD的危害主要是增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致患者終生殘疾、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。與此相對(duì)，PAD的治療目標(biāo)是降低心血管事件的發(fā)生、提高患者運(yùn)動(dòng)耐量、盡可能保留肢體的運(yùn)動(dòng)能力。PAD的治療主要包括保守治療及手術(shù)治療。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展及腔內(nèi)器械的進(jìn)步，目前血管腔內(nèi)治療已成為治療PAD的主要方式[4]。

1964年，美國(guó)醫(yī)師Charles Dotter首次采用不同口徑的Teflon導(dǎo)管（8 F導(dǎo)管外套12 F導(dǎo)管）擴(kuò)張股動(dòng)脈成功治療了一例下肢缺血患者，開創(chuàng)了下肢動(dòng)脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療的先河[5]。近十幾年來(lái)，隨著新的血管腔內(nèi)技術(shù)和材料的應(yīng)用，血管腔內(nèi)治療適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，采用腔內(nèi)技術(shù)治療的病變范圍幾乎涵蓋自主髂動(dòng)脈至足部的整個(gè)下肢動(dòng)脈系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院都開展了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療。但由于各醫(yī)院對(duì)這種治療方式的認(rèn)識(shí)不同，掌握技術(shù)的能力不同，適應(yīng)證的把握也不同，血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥存在應(yīng)用不規(guī)范、術(shù)后并發(fā)癥多、通暢率和保肢率不佳等問題。因此，規(guī)范下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療非常重要。近年來(lái)，泛大西洋協(xié)作組織（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）、美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/ American Heart Association，ACC/AHA）、歐洲心臟學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）等多個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織都不斷制定或更新PAD病變血管腔內(nèi)治療的指南，目的也是要進(jìn)一步規(guī)范此類治療。

1 主髂動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療

2007年TASC第2版指南（TASCⅡ）指出，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angio-plasty，PTA）治療髂動(dòng)脈狹窄成功率超過90%，其中局限性髂動(dòng)脈病變成功率可達(dá)100%，髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變成功率為80%～85%；建議對(duì)TASC A、B及部分C級(jí)病變采用腔內(nèi)治療，而D級(jí)病變首選開放手術(shù)治療。但近年來(lái)，腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步及器械和材料的不斷更新，極大地提高了下肢動(dòng)脈復(fù)雜病變的腔內(nèi)治療效果[6]。因此，目前復(fù)雜的主髂動(dòng)脈閉塞性疾病及TASC D級(jí)疾病也都已由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為首選腔內(nèi)治療。2011年ESC和ACC/AHA的PAD診療指南均建議將血管腔內(nèi)治療作為主髂動(dòng)脈病變的首選治療方案[2，7]。BRAVISSIMO是分析髂動(dòng)脈支架治療TASC A～D級(jí)病變效果的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，其結(jié)果顯示，主髂動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療術(shù)后2年的一期通暢率為87.9%，TASC分級(jí)和病變長(zhǎng)度與術(shù)后再狹窄的發(fā)生無(wú)關(guān)[8]。這些研究結(jié)果均支持了腔內(nèi)治療優(yōu)先的治療策略，而無(wú)需考慮TASC分級(jí)。

TASCⅡ指南指出，PTA治療髂總動(dòng)脈病變有較高的通暢率，但越遠(yuǎn)端的動(dòng)脈病變，PTA術(shù)后通暢率就越低。影響術(shù)后通暢率的解剖因素包括：流出道病變的嚴(yán)重程度、病變動(dòng)脈的長(zhǎng)度及數(shù)量。關(guān)于主髂動(dòng)脈分叉處狹窄或閉塞病變的腔內(nèi)治療，主要的不規(guī)范治療方式有：僅在病變側(cè)髂動(dòng)脈放置支架，未行對(duì)側(cè)支架置入；病變側(cè)髂動(dòng)脈支架位置過高影響對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈血流；病變側(cè)髂動(dòng)脈支架放置位置過低、未能解除分叉部位的狹窄。

2 股腘動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療

由于腔內(nèi)治療的成功率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，目前對(duì)于股腘動(dòng)脈病變?nèi)圆捎醚芮粌?nèi)治療優(yōu)先的策略。ACC/ AHA 2006和2011年版，以及ESC 2011年版PAD診治指南均推薦股腘動(dòng)脈病變合并嚴(yán)重肢體缺血或間歇性跛行保守治療效果不佳的患者采用腔內(nèi)或開放手術(shù)治療；TASC A～C級(jí)病變首選腔內(nèi)治療，D級(jí)病變也可考慮腔內(nèi)治療但要結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者情況等進(jìn)行選擇[2，7，9]。

對(duì)于股腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療時(shí)是否放置支架，各指南持有不同觀點(diǎn)。ACC/AHA指南對(duì)于股腘動(dòng)脈支架置入給出了Ⅲ類推薦，而ESC指南則認(rèn)為股動(dòng)脈中等長(zhǎng)度病變支架置入應(yīng)為首選[2，7]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)比了自膨式裸支架與PTA治療股腘動(dòng)脈病變的療效，結(jié)果顯示支架置入的療效與病變長(zhǎng)度有關(guān)：對(duì)于散在病變（平均病變長(zhǎng)度為45mm），支架置入無(wú)優(yōu)勢(shì)[10]；但對(duì)于長(zhǎng)段病變（病變長(zhǎng)度＞70mm），支架置入可以提高通暢率使患者有更多受益[11]。藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）和藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）成為近年來(lái)PAD腔內(nèi)治療的新熱點(diǎn)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)了DES、DCB、覆膜支架治療股腘動(dòng)脈閉塞的效果。DES術(shù)后一期通暢率可達(dá)83.2%，而PTA一期通暢率僅為32.8%[12]。DES術(shù)后1年通暢率可達(dá)90%，而裸支架僅73.0%；且DES的術(shù)后2年一期通暢率仍可保持在75%[13]。

股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈支架容易發(fā)生疲勞性斷裂，進(jìn)而增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生；而DCB可以減少支架的置入率，且可提高通暢率。2008年紫杉醇DCB問世以來(lái)，越來(lái)越多的新型DCB應(yīng)用于臨床；多項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)DCB治療股腘動(dòng)脈病變的效果及安全性均優(yōu)于PTA[14-15]。DCB治療股淺動(dòng)脈病變的2年通暢率近80%，而PTA僅為50.1%，且DCB應(yīng)用安全性高，不會(huì)增加動(dòng)脈瘤形成及纖維性縮窄的風(fēng)險(xiǎn)。

目前已證實(shí)的股腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療效果的預(yù)后因素包括：病變的臨床分期（間歇性跛行還是嚴(yán)重肢體缺血）、病變長(zhǎng)度和流出道情況。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，PTA及支架置入后需要聯(lián)合藥物治療以防止目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。標(biāo)準(zhǔn)治療方案是在腔內(nèi)治療過程中行全身肝素化。另外，股腘動(dòng)脈PTA及支架置入術(shù)后需終身服用抗血小板藥物。

對(duì)于股腘動(dòng)脈病變，目前國(guó)內(nèi)一些地方存在腔內(nèi)治療不規(guī)范的情況。首先是過度使用支架。對(duì)于許多狹窄不嚴(yán)重、PTA后形態(tài)理想的病變，不進(jìn)行個(gè)體化分析，盲目放置支架，而且長(zhǎng)區(qū)段放置支架，極大地增加了術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，也給二次處理增加了難度。另外，在支架種類、口徑及長(zhǎng)度方面的選擇也不規(guī)范，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。有部分醫(yī)師僅關(guān)注病變部位，未充分評(píng)估近端流入道及遠(yuǎn)端流出道情況，導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)血栓形成或閉塞。這些情況均應(yīng)引起我們的重視。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估病情，制定切合實(shí)際的治療方案；選擇是否放置支架應(yīng)該從嚴(yán)，能不放的絕不勉強(qiáng)放，能少放的，絕不多放。

3 膝下動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療

心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society for Cardiac Angiography and Interventions，SCAI）專家共識(shí)指出：對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血（盧瑟福分級(jí)4～6級(jí)）及部分間歇性跛行患者需要對(duì)膝下動(dòng)脈進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。需要手術(shù)干預(yù)的患者包括：中-重度間歇性跛行合并2～3條膝下分支動(dòng)脈閉塞或廣泛病變，以及缺血性靜息痛或有組織缺失合并1～2條膝下分支動(dòng)脈病變；而輕度間歇性跛行（盧瑟福分級(jí)1級(jí)）或中-重度間歇性跛行但膝下僅有一條分支動(dòng)脈閉塞的患者通常不需要干預(yù)[16]。

ACC/AHA及ESC指南對(duì)膝下動(dòng)脈病變的嚴(yán)重肢體缺血患者推薦首選PTA。然而，近年的證據(jù)表明在膝下動(dòng)脈病變中，DES和DCB（尤其是DES）的效果優(yōu)于單純PTA或裸支架，主要表現(xiàn)為通暢率高、再手術(shù)率低、截肢率低、無(wú)事件生存率高。

至于DCB是否在所有膝下動(dòng)脈病變的治療中均有優(yōu)勢(shì)，目前仍有爭(zhēng)議。DEBATE-BTK研究的結(jié)果顯示，對(duì)于糖尿病患者的膝下動(dòng)脈病變，DCB術(shù)后1年再狹窄率為27%，而PTA為74.3%；但I(xiàn)n.Pact Deep CLI研究的結(jié)果顯示，DCB與PTA治療糖尿病膝下動(dòng)脈病變的再狹窄率并無(wú)差異[17-18]。

對(duì)于膝下動(dòng)脈病變的治療，目前國(guó)內(nèi)尚存在腔內(nèi)治療指征過寬和過度治療的問題，常常導(dǎo)致原本狹窄不嚴(yán)重的膝下動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣、血栓形成等嚴(yán)重后果。對(duì)于膝下動(dòng)脈球囊直徑的選擇也往往不合適，導(dǎo)致擴(kuò)張效果不理想，甚至動(dòng)脈破裂。有些醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏，球囊擴(kuò)張后見動(dòng)脈痙攣、管腔不理想便反復(fù)多次擴(kuò)張，導(dǎo)致管腔更加狹窄、血栓形成甚至閉塞。也有醫(yī)師僅處理膝下動(dòng)脈狹窄卻未處理足部動(dòng)脈弓的病變，因流出道不佳，術(shù)后效果仍不理想。膝下動(dòng)脈病變的處理具有一定的難度，療效也常常不確定，這就更需要我們術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者動(dòng)脈病變的情況，制定切實(shí)可行的治療方案，避免過度治療甚至“蠻干”。

4 展望

規(guī)范PAD的血管腔內(nèi)治療，我們需要認(rèn)真解讀相關(guān)權(quán)威指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)操作技能培訓(xùn)，并結(jié)合具體病變情況，選擇合適的器材和技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療。

為了進(jìn)一步提高腔內(nèi)治療效果，腔內(nèi)治療后的相關(guān)后續(xù)治療也是保證治療效果的重要因素。TASCⅡ指南建議：抗血小板治療應(yīng)在術(shù)前開始并持續(xù)至腔內(nèi)或開放手術(shù)之后，若無(wú)抗血小板治療的禁忌證，應(yīng)終身服用抗血小板藥物。許多醫(yī)師不注意圍手術(shù)期及其后的抗血小板治療，腔內(nèi)治療后沒有給予患者抗血小板藥物，導(dǎo)致術(shù)后通暢率下降，動(dòng)脈很快又再閉塞。除此以外，腔內(nèi)治療后往往易產(chǎn)生治療部位的血栓形成，因此，根據(jù)患者情況，可考慮適量的抗凝治療。另外，糾正既有的PAD危險(xiǎn)因素如糖尿病、吸煙、慢性腎病、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、炎癥等，也是提高PAD腔內(nèi)治療效果的重要措施。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第8期）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源；（3）遺傳背景；（4）微生物學(xué)質(zhì)量；（5）明確等級(jí)；（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境；（7）明確性別；（8）有無(wú)質(zhì)量合格證；（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確；（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況；（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代；（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科

王深明，E-mail：wshenm@mail.sysu.edu.cn