血栓抽吸對急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及預后的影響

田晉帆，呂樹錚，戴敬，宋現(xiàn)濤，葛長江，張東鳳，張閩，許鋒

· 綜述 ·

血栓抽吸對急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及預后的影響

田晉帆1，呂樹錚1，戴敬1，宋現(xiàn)濤1，葛長江1，張東鳳1，張閩1，許鋒1

斑塊破裂，斑塊侵蝕及其繼發(fā)的血栓形成所致的血流中斷是急性冠脈綜合征發(fā)生的常見原因。冠狀動脈急性血栓性閉塞是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要特征。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）挽救壞死心肌，減少患者死亡率是急性STEMI患者的首選治療策略。然而，開通心外膜血管并不意味著獲得最佳心肌灌注，即無復流現(xiàn)象[1,2]。對于冠狀動脈造影顯示血栓負荷過重的患者，單純PCI治療不僅無法清除冠狀動脈內(nèi)已形成的血栓，還可導致病變處血栓碎裂脫落，流向遠端血管造成微循環(huán)栓塞、心肌灌注不良，降低了PCI治療的獲益，也增加了術(shù)后主要心血管不良事件的風險。心電圖持續(xù)ST段抬高，低心肌呈色（MBG），低TIMI分級及增加的校正TIMI幀數(shù)是心肌灌注不良的標志[3]。

血栓抽吸可減少STEMI患者冠狀動脈內(nèi)血栓，因此被認為可減少遠端栓塞，改善心肌灌注，改善預后。目前關(guān)于血栓抽吸地位存在較大爭議。

1　血栓負荷與心肌灌注受損

血栓負荷重的造影特點包括：長度大于參考血管內(nèi)徑3倍以上；閉塞近端漂浮血栓；閉塞近段條形血栓＞5 mm；齊頭閉塞；閉塞相關(guān)血管參考內(nèi)徑＞4.0 mm，閉塞遠端對比劑滯留。血栓負荷TIMI分級包括：0級（無血栓負荷）；1級（管腔顯影模糊）；2級（血栓長度為血管直徑的1/2）；3級（血栓長度為血管直徑1/2～2倍）；4級（血栓長度>2倍血管直徑）；5級（血栓全堵病變）[4]。

目前應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)血管超聲證實軟斑塊，偏心性斑塊及血栓是無復流發(fā)生的獨立危險因素[5]。在STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，冠狀動脈內(nèi)血栓形成多發(fā)生在破裂的粥樣硬化斑塊附近，并在此位置周圍聚集。因此，不穩(wěn)定斑塊與血栓形成密切相關(guān)。遠端栓塞多發(fā)生于高血栓負荷及斑塊負荷重的病變[6]。6%～18%的STEMI患者，行急診PCI過程中，造影可見由血栓及斑塊碎片形成的遠端栓塞[7]，并促進無復流發(fā)生，70%的患者粥樣物質(zhì)及血栓可被重獲取。以往研究表明，高血栓負荷不進行血栓抽吸的患者其無復流發(fā)生率明顯高于血栓抽吸及低血栓負荷患者，在血栓抽吸后，殘余血栓仍較無血栓患者無復流發(fā)生率高[8]。另有研究對血栓組成與遠端栓塞的發(fā)生進行分析，發(fā)現(xiàn)富含紅細胞的血栓與遠端栓塞的關(guān)系更加密切[9]。

2　血栓抽吸治療及其對預后的影響的相關(guān)證據(jù)

血栓抽吸包括機械及手動抽吸兩種，本文主要介紹手動抽吸。常見的人工手動抽吸導管包括Export、Driver CE、 ZEEK、Thrombuser Ⅱ等。應(yīng)用手動血栓抽吸將其清除，存在改善患者心肌灌注及遠期預后的潛能，且以往的一些隨機臨床實驗證實了其功效。

在REMEDIA實驗中，100例STEMI患者被隨機分為手動血栓抽吸聯(lián)合PCI治療組及單純行PCI治療組。在行血栓抽吸組，有更多的患者MBG≥2級，并且ST段回落≥70%[10]。在EXPIPA實驗中，175例患者隨機分為手動血栓抽吸組及單純PCI組。與單純PCI治療相比，手動血栓抽吸組有更多患者取得一級終點：MBG≥2（88% vs. 60%）和ST段回落≥70%（64% vs. 39%）。手動血栓抽吸患者微循環(huán)栓塞較單純PCI治療較少見，且其梗死面積更小[11]。1年后，手動血栓抽吸組與標準PCI治療組主要心血管事件分別為4.5% vs. 13.7%，心血管死亡率分別為0% vs. 6.8%。

在一項TAPAS研究中，1071例STEMI患者隨機分配：實驗組（535例）患者在直接PCI術(shù)中支架置入前接受附加的血栓抽吸治療；對照組單獨接受常規(guī)PCI術(shù)治療。除外禁忌，所有患者均接受包括GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的標準治療。結(jié)果顯示，接受附加血栓抽吸治療的患者術(shù)后表現(xiàn)出較高的MBG等級（0級或1級17% vs. 26.3%；2級：37.1% vs. 41.4%；3級：45.7% vs. 32.2%；P＜0.001），且實驗組有更多患者ST段回落幅度超過70%（56.6% vs. 44.2%）。血栓抽吸組，73%患者粥樣物質(zhì)被回收。與僅PCI治療組相比，患者術(shù)后30 d死亡率及主要不良心血管事件也呈降低趨勢（2.1% vs. 4.0%，P=0.07）。術(shù)后對患者進行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示接受血栓抽吸的患者其心源性死亡率降低（3.6% vs. 6.7%）[12]。

然而，一項多中心的INFUSE-AMI研究并未顯示上述陽性結(jié)果，該研究納入452例前降支近端或中段阻塞行急診PCI術(shù)的STEMI患者，對照血栓抽吸組及PCI治療組30 d心肌梗死面積，結(jié)果顯示兩組無明顯差異[13]。

一項在瑞典開展的多中心臨床實驗研究，納入了7244例STEMI患者，旨在比較直接PCI術(shù)中接受常規(guī)血栓抽吸治療（3621例患者）與僅行PCI治療（3623例患者），二者在術(shù)后30 d死亡率的差異。結(jié)果表明，兩組30 d全因死亡率相似。TASTE研究中多數(shù)患者血栓負荷較低（血栓評級0-3級），有4.9%的單純行PCI患者實施非計劃性血栓抽吸。30 d的次要終點包括住院期間心肌再梗死，靶血管血運重建，靶-病變血運重建，心肌再梗死，腦卒中等差異無統(tǒng)計學意義。血栓抽吸組支架內(nèi)血栓發(fā)生率較單純PCI治療降低，但差異無統(tǒng)計學意義。此外，血栓抽吸對住院時間，心力衰竭或左心功能不全均無顯著影響。在1年全因死亡率方面，血栓抽吸也未顯示出明顯獲益[14]。

目前TOTAL研究是一項大型的評價常規(guī)血栓抽吸是否獲益，多中心、前瞻性隨機對照研究。該研究將來自87家中心、10 732例STEMI患者，以1：1隨機分配至單純PCI治療組及血栓抽吸后PCI治療組。約80%的患者存在高血栓負荷（TIMI血栓分級4或5級）。兩組一級終點事件180 d心源性死亡，心肌再梗死，心源性休克，心功能NYHA分級Ⅳ級發(fā)生率相似（血栓抽吸組6.9%，PCI治療組7%）。血栓抽吸組30 d腦卒中發(fā)生率顯著高于僅行PCI組（0.7% vs. 0.3%，P=0.02），180 d腦卒中發(fā)生率在血栓抽吸組與PCI治療組（1% vs. 0.5%，P=0.02），兩組支架內(nèi)血栓發(fā)生率相似。與PCI治療組相比，血栓抽吸組遠端栓塞發(fā)生率降低（1.6 vs. 3.0%，P＜0.001），而TIMI血流3級在兩組發(fā)生率均為93%，差異無統(tǒng)計學意義。該實驗進一步依據(jù)血栓負荷、初始TIMI血流、癥狀發(fā)作時間、是否前壁心肌梗死進行亞組分析，亞組間終點事件發(fā)生率未見顯著差異。

3　血栓抽吸的臨床爭議

目前已有大量關(guān)于血栓抽吸的隨機臨床實驗，但對于血栓抽吸的獲益仍存在極大爭論。以往觀點認為，血栓抽吸對于血栓負荷輕，血管直徑較小的情況獲益有限。而對那些具有較高風險的患者進行遠端血管栓塞的預防則可使其獲益，而多數(shù)隨機對照試驗未將該類患者納入研究。

TOTAL研究中，各中心關(guān)于血栓抽吸的技術(shù)也不盡相同。有初始在PCI組的7.1%的STEMI患者實施了非計劃性血栓抽吸，另一方面，該研究中血栓抽吸組患者GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用率低于僅行PCI組。與預計14%的累計事件發(fā)生率不同，TOTAL研究中的實際事件發(fā)生率僅為7%。據(jù)此，不少專家認為該研究納入的患者群體，未必是真實世界的高危人群，低危患者從血栓抽吸治療中的獲益可能相對較小。盡管其結(jié)論顯示常規(guī)血栓抽吸未減少終點事件發(fā)生，但也顯示出血栓抽吸對于遠端栓塞的減少。

2014年ESC/EAC發(fā)表了《心肌血運重建指南》提出對于行急診PCI治療的STEMI患者，常規(guī)血栓抽吸并非必須，選擇性血栓抽吸可能有助于提高TIMI3級比率，減少支架內(nèi)血栓發(fā)生率。STEMI患者在直接PCI術(shù)中常規(guī)行血栓抽吸治療的推薦等級由ESC在2012年發(fā)表的《急性ST段抬高型心肌梗死指南》中的Ⅱa級推薦（證據(jù)水平：B）降為Ⅱb級推薦（證據(jù)水平：A），并且提出應(yīng)針對部分患者有選擇性應(yīng)用。2015年ACC/AHA/SCAI指南提出常規(guī)血栓抽吸無獲益（Ⅲ級推薦，證據(jù)水平：A）。選擇性或補救性血栓抽吸Ⅱb級推薦，證據(jù)水平：C）。

基于目前臨床實踐及指南，在STEMI患者血栓抽吸方面，常規(guī)血栓抽吸獲益有限，而在應(yīng)用指征上要進一步優(yōu)化。STEMI患者應(yīng)首先評估血管血栓負荷，選擇性進行血栓抽吸，血栓負荷重、血管直徑較大，遠端分支多、病變位于遠端的患者，獲益較大；缺血時間長、小面積梗死、血栓負荷低的患者獲益有限；病變嚴重狹窄、彌漫鈣化病變、血栓近段血管迂曲，血栓抽吸導管難以通過，不必過于激進嘗試。在操作規(guī)范上規(guī)范：靶血管或病變應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、比伐盧定、硝酸甘油、硝普鈉等；抽吸導管不能通過病變，可嘗試＜2.0 mm球囊擴張；高血栓負荷病變，即使導絲通過后血流恢復TIMI 3級，也建議在球囊預擴張前行血栓抽吸，減少無復流；及時停止抽吸，延期復查造影及介入干預；應(yīng)盡量選用短支架，避免不必要的預擴張和高壓后擴張；嚴格把握血栓抽吸終點。

在臨床中應(yīng)規(guī)范操作，結(jié)合患者臨床特點，把握血栓抽吸指征，選擇優(yōu)化血栓抽吸，力爭高危STEMI患者獲益。期待更多關(guān)于血栓抽吸在高危人群的臨床實驗證據(jù)。

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本文編輯：孫竹

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R541.4

A

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