鼻腔填塞在鼻出血治療中的應(yīng)用

趙媛　林鵬

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·綜述·

鼻腔填塞在鼻出血治療中的應(yīng)用

趙媛林鵬＊

【摘要】鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥之一，有效的鼻腔填塞是簡單易行的止血方式。隨著近年來生物科技的發(fā)展，鼻腔填塞材料種類眾多。哪種材料最適合鼻腔填塞？填塞物在鼻腔留置多久為宜？目前尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。本文就鼻腔填塞在鼻出血治療中的應(yīng)用及填塞材料做一綜述，著重探討鼻腔填塞材料的選擇。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：138-140)

【關(guān)鍵詞】鼻出血；治療；鼻腔填塞

鼻腔填塞是鼻出血局部處理常用的方法，可用于鼻出血急癥時出血量較多、滲血面積較大或是出血部位不明確的患者。有效的填塞止血，可緩解大量出血患者的緊張情緒與恐懼心理，減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥，更為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。填塞材料的合理應(yīng)用為鼻腔填塞的關(guān)鍵。本文對鼻腔填塞材料優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及療效等方面進(jìn)行綜述。

1鼻出血概述

鼻出血是臨床上常見的癥狀之一，可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，間歇性反復(fù)或持續(xù)性出血會引發(fā)失血性休克及貧血。鼻腔任何部位均可發(fā)生出血，明確出血部位有助于有效止血。小兒及青少年鼻出血部位多在鼻腔前部、鼻中隔利特爾區(qū)，40歲以上的中年人或老年人鼻出血則多發(fā)于鼻腔后部。難治性鼻出血的發(fā)生部位,以下鼻道穹隆部多見，其次嗅裂區(qū)及鼻中隔中后段下部、中鼻道、鼻中隔利特爾區(qū)[1-2]。據(jù)陳曉棟等[3]對260例自發(fā)性成人鼻出血的研究，其出血部位在鼻中隔占40.0%(104/260)，嗅裂占16.9%(44/260)，中鼻道占5.4%(14/260)，下鼻道及Woodruff靜脈叢占21.9%(57/260)。

2鼻出血的治療

鼻出血的治療原則為迅速查出出血部位，快速、有效止血。最常用的急救措施為壓迫止血；簡單的壓迫無效時，應(yīng)確定出血部位后再進(jìn)行處理。治療方法很多，其中局部處理包括：局部止血藥物、化學(xué)燒灼、電凝、冷凍、鼻腔填塞、后鼻孔填塞、氣囊填塞、選擇性動脈結(jié)扎或血管栓塞等手術(shù)治療及放射治療。鼻腔填塞是治療鼻出血的快速、有效方法，其中經(jīng)前鼻孔鼻腔填塞應(yīng)用較為廣泛；同時采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如半坐臥位、補(bǔ)液是鼻出血痊愈不可缺少的；也不可忽視預(yù)防感染、應(yīng)用止血藥物、糾正貧血等全身治療。

2.1鼻腔填塞及其并發(fā)癥傳統(tǒng)的鼻填塞包括經(jīng)前鼻孔的鼻腔填塞與經(jīng)口腔的后鼻孔填塞。鼻腔前端(如黎氏區(qū)或下鼻甲前端)的出血大多可窺及,宜行前鼻孔填塞；反復(fù)發(fā)作的頑固性鼻后部出血，出血點(diǎn)大多較為隱蔽,前鼻孔填塞不滿意，則宜加行后鼻孔填塞,但后鼻孔填塞較單純鼻腔填塞給患者造成痛苦更大。

對利特爾區(qū)及其附近可窺及區(qū)域內(nèi)的出血可通過鼻腔填塞術(shù)有效壓迫出血點(diǎn)止血。對出血點(diǎn)不明確或不能大致估計出血部位的鼻出血，前鼻鏡下鼻腔填塞盲目性較大,影響止血效果，反復(fù)出血、反復(fù)填塞,更增加患者痛苦[4]，又易損傷鼻腔黏膜,導(dǎo)致黏膜廣泛糜爛滲血、鼻腔粘連、前鼻孔狹窄等并發(fā)癥,且長時間的填塞增加鼻腔感染率,易引起鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。對于年齡大，有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，還會因引發(fā)缺氧而加重病情[5]。

2.2鼻腔止血材料的分類及比較改進(jìn)鼻腔填塞的方式及止血材料，減少并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)師探索的課題。填塞材料大致如下：第1類為傳統(tǒng)的凡士林紗條、碘仿紗條及其他改進(jìn)的紗條填塞。第2類為高膨脹止血材料，如Merocel，Nalon，Afolon，Rhinocen等和瑞納氣囊、藻酸鹽材料等，種類繁多，不可吸收，填塞的舒適度有待提高。第3類為可吸收的明膠海綿、新型輔料、納吸棉、止血膜等，可降低抽出填塞物造成再次出血的風(fēng)險。

2011年，有學(xué)者[6]將鼻腔填塞材料的研究進(jìn)展綜合介紹分為7類：凡士林紗條和碘仿紗條價廉、實(shí)用性強(qiáng)，但對黏膜損傷較大，通過增加潤滑、改進(jìn)填塞方式及結(jié)合藥物使用，目前仍為基層最簡單、有效的填塞材料。高膨脹止血材料易放、易取，黏膜刺激減少，填塞時間延長，止血效果與凡士林紗條相同；但因產(chǎn)生壓迫力有限可造成填塞失敗。藻酸鈣敷料可在創(chuàng)面形成凝膠物保護(hù)鼻黏膜，促進(jìn)止血；但產(chǎn)生的壓力小，不適用于創(chuàng)面大、出血多、填塞時間長的病例。明膠海綿具有促進(jìn)止血的作用，可作為藥物載體，體內(nèi)4～6周即可吸收，無需取出；但壓迫止血作用差?？晌罩寡c，與血接觸后可激活凝血系統(tǒng)迅速止血，效果與凡士林紗條相當(dāng)，適用于少量出血。纖維蛋白膠富含纖連蛋白，加速血凝，促進(jìn)損傷修復(fù)，具有較好的組織相容性，數(shù)日至數(shù)周可完全吸收，無殘留。

2008年，陳蘇桂[7]就幾種填塞止血材料的生物學(xué)特性及作用的局限性進(jìn)行分析研究。傳統(tǒng)所用凡士林紗條有比較好的壓迫止血效果,但填塞不方便、疼痛嚴(yán)重、保留時間短。Merocel高膨脹止血棉與艾氟隆(Ivalon)無痛止血海綿等均為高分子合成的高膨脹止血材料,質(zhì)地柔韌,高度親水性,吸收液體后迅速膨脹從而壓迫出血區(qū),可塑性強(qiáng),且可作為藥物載體,減輕炎癥反應(yīng)；但其產(chǎn)生的壓力強(qiáng)度有限,較劇烈的出血難以得到有效控制；同時因其吸收液體后產(chǎn)生的壓力無法調(diào)控，會引起明顯頭痛、頭脹[8]。Sorbalgon藻酸鈣敷料由柔軟的海藻與酸鈣纖維制成,具有良好的生物相容性、順應(yīng)性和很強(qiáng)的親水性,與血液和傷口分泌物中的鈉鹽接觸時,即轉(zhuǎn)化為凝膠狀物質(zhì),可起到較好的止血作用；但由于藻酸鈣敷料過于柔軟,遇水后液化迅速及缺乏韌性和彈性,因而壓迫力度不夠。明膠海綿的組織相容性好,并對人體無明顯毒副作用,抗原性小,不大會產(chǎn)生過敏反應(yīng),但也存在壓力不夠的缺陷。較傳統(tǒng)紗條而言，新型止血材料的壓迫力度均存在缺陷。 2010年，文景愛[9]對凡士林紗條、艾氟隆膨脹海綿、濕潤燒傷膏(MEBO)紗條填塞3種鼻腔填塞法用于控制急診的鼻出血進(jìn)行對比研究。濕潤燒傷膏紗條鼻腔填塞止血過程中，在緩解及減輕填塞期間和取出鼻腔填塞物產(chǎn)生的疼痛癥狀方面明顯優(yōu)于凡士林紗條、艾氟隆膨脹海綿。

2.2.1傳統(tǒng)紗條對于使用凡士林紗條填塞鼻腔的鼻出血患者,填塞時痛苦大,且抽紗條時疼痛明顯,有時可發(fā)生暈厥。有學(xué)者[10]通過對61例鼻出血的研究，得出采用避孕套內(nèi)凡士林紗條填塞法治療嚴(yán)重鼻出血療效好的結(jié)論，此法減少了患者填塞與抽取紗條時的痛苦。2013年，有學(xué)者[11]對采用自制藥物紗條與凡士林紗條行鼻腔填塞的136例患者臨床資料進(jìn)行研究，得出自制的藥物紗條填塞鼻腔具有壓迫止血和藥物止血的雙重作用,鼻黏膜反應(yīng)輕,出血少,可減少感染率,減輕患者頭痛等不良反應(yīng)。與此相似的云南白藥紗條、燒傷藥膏紗條、碘仿紗條填塞亦有應(yīng)用。另有納米銀紗條填塞[12]，具有強(qiáng)效的殺菌作用,延長紗條填塞時間、避免紗條填塞過久帶來的感染,同時減少因紗條抽取過早帶來的出血較多,是一種較理想的鼻腔填塞物。

2.2.2不可吸收材料在不可吸收舒適度佳的材料中，有單純止血材料及具氣囊2種。與第1類填塞材料相比，高分子止血棉與碘仿紗條填塞止血效果基本相同[13]；但填塞痛苦程度、填塞后鼻腔局部損傷及嗅覺減退等并發(fā)癥的發(fā)生,高分子止血棉均明顯低于碘仿紗條。氣囊填塞止血法止血的效果確切，創(chuàng)傷小，臨床操作簡單易行，適用于急診鼻出血的處理。此類填塞材料較傳統(tǒng)材料更為舒適，操作簡易。據(jù)2012年瑞納凝膠與膨脹海綿鼻腔填塞對比的Meta分析[14]顯示:瑞納凝膠在應(yīng)用時引起的疼痛感、脹痛感,填塞和移除時引起的出血均較膨脹海綿輕微。在鼻出血和鼻腔術(shù)后的應(yīng)用中可以減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān),在控制出血的有效率方面兩者差別不大。2014年，有學(xué)者[15]采用醫(yī)用膠皮手套包裹Merocel膨脹海綿，將此自制填塞物與Merocel膨脹海綿相比較，前者抽取較易且對鼻腔黏膜創(chuàng)傷小，可臨床推廣。

2.2.3可吸收止血材料可吸收止血材料應(yīng)用中納吸棉止血效果好,頭痛及鼻腔疼痛較輕；術(shù)后無需抽出,術(shù)后鼻腔黏膜反應(yīng)輕,不良反應(yīng)?。还始{吸綿在治療急診活動性鼻出血有操作簡便省時,對患者的痛苦創(chuàng)傷小,填塞后無需抽出,可視為急診治療鼻出血可靠有效方法之一。目前納吸棉單獨(dú)應(yīng)用較少，一般在鼻竇術(shù)后采用或與其他止血材料混合使用。2008年報道膠原蛋白海綿貼敷在治療兒童及青少年鼻出血有較好的療效[16]。2014年報道80例兒童鼻出血分組行可吸收止血膜、明膠海綿填塞后療效評價，可吸收止血膜填塞治療兒童鼻出血效果更佳[17]?？晌詹牧蠈τ诒乔惶钊幕颊叨裕粌H舒適度保障，患者頭痛、鼻塞、口干、流淚等癥狀較輕，而且其減低患者對于換藥的恐懼心理，有利病情恢復(fù)。但由于可吸收材料的可吸收性，其對出血部位的壓迫有限，有時不待壓迫止血有效，止血材料則已吸收，故可吸收材料與之前兩類材料相結(jié)合使用，互補(bǔ)其優(yōu)缺點(diǎn)，對于臨床鼻出血治療意義重大。

很多鼻出血原因在前鼻鏡下不能明確，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡不僅有助于出血部位的定位，更有利于鼻腔側(cè)壁及后部出血的治療[18]，其中包括內(nèi)鏡下鼻腔明膠海綿填塞、鼻烙止血術(shù)、鼻息肉及血管瘤切除等。鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔填塞可大大減少單純鼻腔填塞的盲目性，提高治療止血效果，尤其是鼻腔后端出血者[19]。鼻腔填塞或是鼻腔內(nèi)醫(yī)療器械操作會對鼻腔黏膜造成創(chuàng)傷，而鼻腔黏膜創(chuàng)傷是鼻腔粘連的根本原因。因此鼻出血填塞前后，應(yīng)積極保護(hù)鼻腔黏膜及消除黏膜水腫，必要時可予明膠海綿覆蓋黏膜創(chuàng)面。采用涂有紅霉素眼膏的明膠海綿可避免新鮮創(chuàng)面直接暴露，阻止細(xì)菌侵入，防止創(chuàng)面粘連，促進(jìn)鼻腔黏膜恢復(fù)[20]。

3結(jié)語

鼻腔填塞術(shù)經(jīng)多年的臨床應(yīng)用和研究，在處理急診鼻出血中仍為有效、安全的手段，尤其在出血量多、出血點(diǎn)不明確時。小兒鼻出血多采用可吸收止血材料。難治性鼻出血填塞材料盡可能對鼻腔黏膜創(chuàng)傷小，可聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下局部燒灼止血術(shù)。老年性鼻出血填塞物留置時間不宜過長。對于有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病者，可于填塞物中加抗菌消炎藥物以減少并發(fā)癥。凡士林紗條是鼻中隔矯正術(shù)后較佳的填塞材料；高分子止血材料適合未能確定出血部位的鼻腔后端及后鼻孔反復(fù)出血或急性中量鼻出血患者，藻酸鈣纖維適用于各類鼻腔滲血，但其填塞時間短，填塞時注意避免其落入后鼻孔，與止血膜及明膠海綿結(jié)合使用效果更佳[21]。

鼻腔填塞材料種類多，但優(yōu)缺點(diǎn)不一。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握其特點(diǎn)，針對不同病情靈活選擇各材料，必要時可聯(lián)合填塞。鼻腔填塞材料選擇有待改進(jìn)及規(guī)范，以更好地發(fā)揮鼻腔填塞的優(yōu)勢。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯楊美琴)

Nasalcavity packing in the treatment of epistaxis

ZHAOYuan,LINPeng＊.

TheFirstCenterClinicalCollegeofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

【Abstract】Epistaxis is one of the common acute symptoms in otolaryngology and effective nasal cavity packing is a simple and easy way to stop bleeding. With the development of biotechnology in recent years, there are many kinds of nasal cavity packing materials to be selected, but there is still no accepted standard about the most suitable material for nasal cavity packing and appropriate time of the material indwelling in the nasal cavity. The aim of this article is make a review on nasal cavity packing in treatment of epistaxis and packing materials, focused on the choice of nasal packing materials.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:138-140)

【Key words】Epistaxis；Treatment；Nasal cavity packing

(收稿日期2015-04-07)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.022

通訊作者：林鵬(Email： linpengf@sina.com)

Corresponding author：LIN Peng, Email: linpengf@sina.com

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院天津300070；＊天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 天津市耳鼻咽喉科研究所天津300192